经尿道前列腺等离子电切术后出血的防治

郝天春

（山东省新泰市人民医院泌尿外科 山东新泰 271200）

随着我国人口寿命延长，前列腺增生越来越多成为困扰老年男性的常见病，发病风险与患者年龄成正比[1]。一直认为经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）是治疗前列腺增生的金标准，目前经尿道双极等离子电切术（bipolar plasma kinetic resection of prostate，PKRP）已代替TURP成为治疗前列腺增生的金标准[2]。但术后出血仍是PKRP最常见并发症。因此研究PKRP术后出血原因及防治对泌尿外科医师非常重要。随机选取我科2008年8月～2019年9月行PKRP术后发生出血的51例患者。经过保守治疗或电切镜止血，均成功有效止血。现报告如下。

一、资料及方法

（一）一般资料

本组选取51例前列腺等离子电切术后出血患者经医院医学伦理会同意，经患者或者患者家属知情同意。年龄55岁～85岁，平均73.6岁，病程3个月～20年余，平均5.4年，其中发生急性尿潴留患者15例，合并膀胱结石5例，肾功能不全者3例，合并高血压、冠心病者35例，合并糖尿病者12例，慢性阻塞性肺病者5例，脑血管后遗症者8例。国际前列腺症状评分（IPSS）19.8。患者合并内科病者术前均充分评估，必要时请相关科室会诊治疗，排除手术禁忌。所有患者术前直肠指诊、PSA或者前列腺磁共振怀疑前列腺癌者均行前列腺穿刺排除。

（二）手术方式

腰硬联合麻醉，取截石位，F26 OLYMPUS前列腺电切镜，灌洗液用0.9%生理盐水，电切功率160W，电凝功率80W，进境观察膀胱、双侧输尿管口位置，退镜观察前列腺及精阜。了解精阜至膀胱颈口距离，以精阜为标志，先切除5～7点前列腺组织，再切除2侧叶，最后切除精阜周围组织，边切除边止血，深度尽可能切除达外科包膜。最后地毯式止血，留置F20三腔硅胶尿管，气囊注水50ml，牵引尿管3小时解除。术后7天拔除尿管。

二、结果

51例出血患者经及时治疗均痊愈。45例患者经膀胱冲洗、牵拉尿管压迫，尿囊压迫止血，并给予止血、解痉、止痛药物对症处理均有效控制出血。其中6例患者保守治疗无效，给予电切镜下止血均痊愈。

三、讨论

经尿道前列腺双极等离子电切术较TURP已明显减少电切综合征发生，但术后出血相当。前列腺增生大多为老年男性，许多合并基础疾病，增加了术后出血风险。通过回顾性分析出血原因可从围手术期处理、术中处理及术后处理三个关键环节分析。

（一）围手术期出血原因及处理

老年前列腺增生患者常伴有许多内科疾病，如糖尿病、冠心病、高血压、脑梗死等。一些病人长期口服抗凝药物，病史需详细询问，对口服阿司匹林、波立维等抗性药物需及时停用，可用低分子肝素替代，术前24小时停用。术前高血压、冠心病者术前需控制血压，血压需在一个稳定的水平，避免大幅度波动，围手术期间控制血压能明显减少术后出血。术前评估心功能，必要时需心内科协助治疗。对于前列腺体积较大的患者，由于术中时间长，出血风险增大，有学者研究术前口服非那雄胺2月再行手术，可有效减少术中出血量、出血指数及出血强度[3]。故我们常规让患者口服非那雄胺2月再来住院手术。

（二）术中出血的原因及处理

术中大出血主要与术者的经验及技术水平有关，尤其初学者经验不足，手术时间延长，则手术风险越高，出血越多[4]，切割方法不恰当，挖坑式切割导致创面凸凹不平，血管断端不易发现，电凝不可靠，术后压力减低后易再出血。切除前列腺组织需用Ellik彻底冲出，避免组织块堵塞尿管，膀胱内压力增大，致术后出血。术中切割过深穿透外科包膜或损伤前列腺周围静脉丛，也可以导致术后出血。切除前列腺我们认为首先观察双侧输尿管开口，膀胱颈及精阜等标志，术中切割组织先切除5～7点，切割过程发现动脉及较大静脉出血，及时止血后再继续切割，切割过程尽量平整，避免刨坑式切割。对较大前列腺，需分段切割，先从膀胱颈切割，最后切割精阜部位，每个分段尽可能切割至外科包膜，且需充分止血后再切割其他部位。切除前列腺组织需全部冲出，避免术后堵塞尿管致冲洗不通畅。冲洗完碎组织后需再次地毯式止血，尤其注意前列腺窝及膀胱颈口部位。术后留置F20三腔尿管，牵引尿管，持续膀胱冲洗，观察冲洗液颜色，如冲洗液仍较深，或者间歇出现出血，考虑有活动性出血，需及时电切镜再次止血。

（三）术后出血的原因及处理

术后出血分早期出血和迟发性出血。术后早期出血常发生在术后24 h～72 h内，尤其术后24 h发生率较高，主要与术者术中操作不熟练，膀胱颈创缘止血不彻底，球囊破裂或者球囊滑入前列腺窝等有关[5]。术后出血可先保守治疗，及时牵引尿管于大腿内侧，持续膀胱冲洗，保持冲洗通畅，并及时给予止血药物。球囊破裂者，需及时更换三腔尿管，考虑球囊滑入前列腺窝者，需完全抽去球囊水，消毒尿管后再次留置膀胱内，球囊注水60 ml。术前尿流动力学检查有不稳定膀胱者，或者膀胱容量小者，易出现膀胱痉挛，术后反复膀胱痉挛可引起出血。患者出现膀胱痉挛时给予托特罗定抑制膀胱痉挛，也可以给予止痛、镇静药物，减少患者的恐慌心理。有研究证明，术后常规应用镇痛泵持续止痛，减少膀胱痉挛，可明显减少术后出血风险[6]。解丹等[7]认为使用接近人体温度的加温盐水膀胱冲洗，可有效减少术后出血、膀胱痉挛发生。经上述积极保守治疗大多都能有效控制出血。如仍出现活动性出血，需及时再次电切镜止血。术后迟发性出血发生在术后1周～3月内，常见原因腺窝感染、创面焦痂脱落、饮酒、便秘等。腺窝感染是再出血的主要原因。前列腺增生的患者长期排尿困难，残余尿较多，甚至出现尿潴留，有些患者曾经反复留置尿管，这些因素都增加尿路感染机会。如术前感染控制不彻底，术后影响前列腺窝创面愈合致出血风险。因此术前较好控制感染，术后也积极应用抗生素是减少术后出血的有效预防措施。术后告知患者多食粗纤维食物，必要时口服缓泻剂，避免便秘，避免久坐、骑车等摩擦会阴部动作。一旦出现迟发性出血，需及时来院，再次给予留置尿管持续膀胱冲洗，牵引尿管、抗感染、止血药物应用大多能控制。如反复出血，需行前列腺镜止血。

综上所述，控制好术前、术中及术后3个关键环节可有效减少PKRP术后出血。