低钙透析液对尿毒症维持性血液透析患者钙磷代谢及心功能的影响

李妙华，朱旗欢，连芬

维持性血液透析是目前终末期肾脏疾病最为成熟的替代疗法。尿毒症患者血清电解质浓度，包括钠、钾、钙、镁等，须稳定在一个相对狭窄的范围才可维持其正常的生理功能。透析过程中，若透析液钙离子浓度高于血液，钙离子会进入血液导致血钙浓度升高；反之，若血液钙离子进入到透析液，则可导致血钙浓度下降。因此，钙离子浓度变化会对患者机体钙平衡和后续效应产生影响[1]。2017 年KDIGO 指南推荐应用1.25～1.5 mmol/L 钙离子浓度的透析液[2]。本研究通过与常规钙浓度透析液的比较，探讨低钙透析液对尿毒症维持性血液透析患者的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取浙江省丽水市人民医院2019 年1 月至2020 年4 月收治的非低钙血症尿毒症行维持性血液透析患者202 例，通过随机数字表法分为观察组与对照组，各101 例。观察组男55 例，女46 例；年龄37～79 岁，平均（64.9±7.2）岁；透析龄14～115 个月，平均（65.02±10.18）个月；原发疾病：糖尿病肾脏疾病34 例，慢性肾小球肾炎40 例，高血压肾病18 例，慢性肾盂肾炎9 例。对照组男54 例，女47 例；年龄35～78 岁，平均（64.1±7.0）岁；透析龄14～113 个月，平均（66.21±11.57）个月；原发疾病：糖尿病肾脏疾病31 例，慢性肾小球肾炎44 例，高血压肾病17 例，慢性肾盂肾炎9 例。两组上述资料差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）确诊为尿毒症，于本院行维持性血液透析，透析时间≥3 个月，4 h/次，3 次/周，尿素清除指数（KT/V）≥1.3；（2）年龄≥18 周岁；（3）无明显的酸碱平衡紊乱和营养不良；（4）无甲状旁腺及肾上腺手术史；（5）患者及家属知情同意。排除标准：（1）合并恶性肿瘤或自身免疫性疾病；（2）合并严重感染；（3）合并严重心脑血管疾病；（4）甲状旁腺切除术后或原发性甲状旁腺功能亢进；（5）合并重症肝病、活动性溃疡等；（6）难治性低血压患者。本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.3 方法 所有患者均采用费森公司生产的血液透析仪进行透析治疗，低分子肝素钠抗凝，4 h/次，每周3 次，超滤量1500～4800ml，血流量200～250ml/min。透析液使用标准碳酸盐，透析液钙浓度：观察组1.25 mmol/L，对照组1.5 mmol/L，两组均持续治疗12 个月。

1.4 观察指标

1.4.1 血液指标 于治疗前，治疗后3、6、12 个月透析前空腹采血，3000 r/min离心15 min，取血清，－80 ℃储存待检。（1）钙磷代谢及甲状旁腺激素（iPTH）水平：采用离子选择电极法检测血钙，矫正钙浓度为标准，矫正钙=（40－ 血白蛋白）×0.02+血清总钙；采用离子选择电极法检测血磷；通过化学发光法检测血iPTH。（2）心肌损伤指标：通过酶联免疫吸附法检测血清B 型脑钠肽（BNP）、心肌肌钙蛋白T（cTnT）及同型半胱氨酸（Hcy）水平，荧光层析法检测肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平。

1.4.2 心脏结构及功能指标 由同一名经验丰富的心脏超声医师采用彩色多普勒超声仪行超声心动图检查，探头频率1～5 MHz，测定左室舒张末期内径（LVEDD）、左心室收缩末期内径（LVESD）、左室间隔厚度（IVST）、左心室射血分数（LVEF）、左心室短轴收缩率（LVFS）、舒张早期和舒张晚期最大血流速度比（E/Amax）。

1.5 统计方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，多个时间点比较采用重复测量方差分析，两组较采用t 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组钙磷代谢及iPTH 水平比较两组治疗前钙磷代谢及iPTH 水平差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。观察组治疗后3、6、12 个月血钙、血磷、钙磷乘积、iPTH 水平均低于对照组。见表1。

表1 两组钙磷代谢及iPTH 水平比较

2.2 两组心肌损伤指标比较 两组治疗前心肌损伤指标水平差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。观察组治疗后3、6、12 个月血清cTnT、CK-MB 水平低于对照组（均P ＜0.05）。见表2。

表2 两组心肌损伤指标比较

2.3 两组心脏结构及功能指标比较两组治疗前后LAESD、LVEDD、IVST、LVEF、LVFS 水平差异均无统计学意义（均P ＞0.05）；两组治疗后12 个月E/Amax 水平均较治疗前降低，观察组高于对照组（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组心脏结构及功能指标比较

2.4 两组不良反应发生情况比较 观察组出现透析后心律失常2 例，肌肉痉挛1 例，透析中低血压2 例，透析中高血压1 例，在提高透析液钠浓度及调整降压药物后症状缓解；对照组出现透析后心律失常2 例，肌肉痉挛2 例，透析中低血压3 例，经停止超滤及补液后症状缓解。两组不良反应发生率差异无统计学意义（P ＞0.05）。

3 讨论

使用1.25 mmol/L 钙离子浓度的透析液行血液透析患者，血清钙、磷达标率相较于1.5 mmol/L 钙离子浓度的透析液患者更高[3]。林甜等[4]报道，维持性血液透析中，低钙透析能够降低肾衰竭患者血钙浓度，减轻钙负荷。本研究两组患者治疗后血钙、血磷、钙磷乘积、iPTH 均较治疗前降低，且以治疗后3 个月下降趋势更为明显，治疗6、12 个月后较3 个月时出现轻微升高，但仍低于治疗前。这可能是由于血液透析时，透析液中钙水平低于尿毒症患者血清离子钙水平，透析后血钙水平降低，钙负荷减轻，趋向于钙平衡状态；随着后续血清钙浓度降低，透析液血钙清除能力下降，钙从骨骼中释放入血增加，血钙水平出现轻微升高，但仍显著低于透析前。与此同时，血钙水平降低，刺激人体iPTH 的分泌，也导致后续血液透析过程中iPTH 的轻微升高。人体存在于细胞外的磷明显低于细胞内，透析开始阶段清除磷的效果较佳，血磷水平下降明显，后续透析过程中，磷从细胞内流出至血液较慢，制约磷清除。观察组患者透析治疗后血钙、血磷、钙磷乘积、iPTH 水平均低于对照组，这说明低钙透析液更有利于血钙血磷的控制，改善被过度抑制的甲状旁腺功能。

心力衰竭是尿毒症患者严重并发症和主要死亡原因之一，尿毒症患者心脏主要变化为左心室肥厚、冠状血管硬化、心肌功能紊乱、心脏体积增大等。血清BNP、cTnT、CK-MB 是常用心肌损伤标志物，可反映是否发生心肌损伤以及心肌损伤的程度。高Hcy 也是维持性血液透析患者发生心血管疾病独立危险因素。朱雪丽等[5]研究表明钙离子在心肌细胞收缩与舒张功能中的重要作用，高钙血症可能对心肌功能产生负性影响，造成左心室舒张功能障碍，高钙透析液会损伤血液透析患者心肌细胞。本研究发现，两组透析后血清BNP、cTnT、CKMB、Hcy 水平均较透析前降低，观察组cTnT、CK-MB 水平低于对照组，说明低钙透析液对心肌细胞造成的损伤较小。目前，钙离子损伤心肌多认为是通过甲状旁腺素实现的，约80%的患者iPTH分泌亢进，和对应受体结合后，降低细胞中钙离子浓度，从而刺激蛋白激酶C，引起心肌细胞增生与肥大[6]。为明确不同钙浓度透析液对心脏结构和功能的影响，本研究显示观察组治疗后12 个月患者E/Amax水平高于对照组，提示低钙透析液相较于常规1.5mmol/L 的透析液可改善患者左室舒张功能。李芸等[7]对维持性腹膜透析的患者给予低钙透析液，同样发现低钙透析液可改善患者的左室舒张功能。并认为可能与纠正钙磷代谢紊乱有关。此外本研究中未发现治疗后两组患者LAESD、LVEDD、IVST、LVEF、LVFS等值差异，提示低钙透析液对于患者心脏结构与左室收缩功能等可能未产生影响。

综上所述，维持性血液透析过程中采用低钙透析液可有效改善尿毒症患者的高钙血症、高钙磷乘积，降低iPTH 水平，同时可减轻患者微炎症状态，保护心肌细胞，改善患者的左室舒张功能，不影响患者心脏结构。