人工全膝关节置换术中髌下脂肪垫保留与否对患者术后的功能及伤口愈合影响

余江 冉学军 胡兆洋 覃勇志

四川大学华西广安医院（广安市人民医院）骨科（四川广安 638000）

髌下脂肪垫（infrapatellar fat pad，IPFP）为髌骨下缘与胫骨结节连接的髌腱后方的滑膜脂垫，在膝关节运动时，关节腔形状、容积压力改变，髌下脂肪垫可起调节填充作用，减少髌腱与骨之间的摩擦，同时有利于滑液的分泌和吸收［1］。全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）中，为充分显露胫骨平台、精确截骨及安放胫骨假体，术中常常需要将其切除或部分切除。但有文献研究表明，全膝关节置换术中保留髌下脂肪垫可减轻术后髌前疼痛，有利于术后快速康复［2］。目前关于全膝关节置换术中是否需切除或保留髌下脂肪垫未见指南明确规定，切除与保留髌下脂肪垫对术后膝关节功能及并发症是否产生影响，文献报道少见。本文就人工全膝关节置换术中髌下脂肪垫保留与否对患者术后功能及并发症影响进行初步研究。可明确全膝关节置换手术中切除与保留髌下脂肪垫与术后功能及并发症关系，为关节外科医师手术实践提供重要参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料四川大学华西广安医院因膝关节重度关节炎行手术治疗患者150 例，其中男45 例，女105例，年龄60～79岁。纳入标准：（1）年龄≥60岁，且≤70 岁；（2）膝关节骨关节炎（K-L Ⅲ级以上）；（3）膝关节中度及以上疼痛（NRS数字分级法4级及以上），正规保守治疗＞3 个月症状无明显缓解者。排除标准：（1）严重心脑血管疾病不能耐受手术者；（2）非膝关节骨关节炎；（3）膝关节骨关节炎合并局部或全身感染；（4）膝关节骨关节炎严重屈曲挛缩伴严重内外翻畸形，普通PS 假体无法维持关节稳定患者。采用随机数字表分组方法，将患者随机分为两组，髌下脂肪垫保留组75例和髌下脂肪垫切除组75 例。两组患者在性别、年龄、术前膝关节屈曲度、KSS评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 分组及组内一般情况Tab.1 Grouping and general situation within the group

表1 分组及组内一般情况Tab.1 Grouping and general situation within the group

1.2 方法

1.2.1 手术方法由同一关节外科医师团队手术。采用椎管内麻醉。患者采取仰卧位，全程使用止血带。采用膝正中皮肤纵切口，皮下采用髌旁内侧入路，暴露膝关节，切除前后交叉韧带和骨赘（图1）。依照分组，B 组完全切除髌下脂肪垫（图1A2），以获得胫骨平台良好暴露。A组术中尽量保留髌下脂肪垫（图1B2），少数病例切除阻挡胫骨平台暴露的小部分脂肪垫。采用测量截骨法截骨，结合间隙平衡法调试松紧度。股骨侧采用髓内定位，依照术前双下肢全长片，测量股骨外翻角度，依照截骨模板依次行股骨截骨，选用合适型号假体。胫骨截骨采用髓外定位，依照截骨模板依次截骨，选用合适型号胫骨平台假体。测量截骨屈伸间隙及调试平衡松紧度，决定垫片厚度。安装试模，测试膝关节稳定性及活动度，做好软组织平衡后，髌骨关节面采用摆锯行成形术，再次测试膝关节稳定性及活动度，满意后冲洗创面，股骨及胫骨截骨面涂抹骨水泥，安放假体。假体采用PS 假体（北京爱康公司A3 假体）。切口局麻药物封闭，髌下脂肪垫保留组予原位缝合，留置切口引流管1根，依次分层缝合伤口。缝合完毕后消毒切口，无菌包扎。

图1 膝关节置换术中切除或保留IPFP 术前X 片、术中图片、术后X 片Fig.1 Pre-and post-operative X-rays and intraoperative pictures of the removal and preservation of the IPFP during TKA

1.2.2 术后处理术后予抬高患肢，24 h 内伤口间断冰敷，应用一代头孢类抗生素预防感染24 h，药物预防深静脉血栓14 d，术后持续负压引流，引流量少于50 mL/24 h 时拔出引流管。拔出引流管后行膝关节CPM 功能锻炼，术后第3 天开始下床行功能锻炼。术后7 d 出院，嘱其出院后加强功能锻炼。出院后术后1、2、3、6、12 个月及以后每年门诊随访。

1.2.3 观察指标分别统计两组患者术前关节活动度、术前膝前疼痛、KSS 评分、手术时间、术后拔出引流管时间、术后伤口引流量，伤口渗液、渗血情况、术后早期切口感染、术后假体周围感染。随访记录膝前疼痛、KSS 评分、术后假体周围感染、假体松动情况。

1.3 统计学方法采用SPSS 17.0软件进行统计分析，两组患者年龄、膝关节活动度、KSS 评分、手术时间、拔出引流管时间、伤口引流量，比较采用t检验；术后膝前疼痛发生率、术后切口并发症率组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 IPFP 保留组与IPFP 切除组术前情况两组患者年龄、术前关节活动度、术前KSS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 IPFP 保留组与IPFP 切除组手术情况两组患者在手术时间、术后引流量、术后拔出引流管时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 术中情况及术后情况Tab.2 Operation and postoperative conditions

表2 术中情况及术后情况Tab.2 Operation and postoperative conditions

2.3 IPFP 保留组与IPFP 切除组术后情况术后出现伤口下段渗血15 例，其中IPFP 保留组5 例（6%），IPFP 切除组15 例（13%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。通过加强局部换药，伤口均愈合，术后7～10 d 根据患者伤口愈合及功能锻炼情况出院。两组患者住院期间均未出现伤口感染、假体周围感染等并发症。

2.4 IPFP 保留组与IPFP 切除组随访情况出院嘱患者后1、2、3、6、12 个月门诊复查随访，患者均获得随访。两组患者均未出现假体松动及假体周围感染并发症。术后1、2、3 个月两组髌前疼痛比较，IPFP 保留组好于IPFP 切除组，差异有统计学意义（P＜0.05），术后6、12 个月两组差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。两组术后随访中KSS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）见表4。

表3 术前及术后髌前疼痛分布Tab.3 Distribution of preoperative and postoperative prepatellar pain例（%）

表4 术前及术后HSS 评分Tab.4 Preoperative and postoperative HSS score

表4 术前及术后HSS 评分Tab.4 Preoperative and postoperative HSS score

3 讨论

全膝关节置换是膝关节骨关节炎终末期的最佳治疗手段，15 年以上的生存率达到92%～98%［3-4］，其疗效获得众多关节外科医师和患者的一致肯定，被誉为是21 世纪最为成功的手术之一。其目的在于缓解膝关节痛、矫正膝关节畸形、改善活动功能，以提高患者的生存质量［5-6］。

3.1 膝关节置换手术中是否需切除髌下脂肪垫存在争议在进行膝关节置换手术过程中，是否保留或部分保留髌下脂肪垫（IPFP）临床存在争议［7］，也尚未达成共识。IPFP 是位于髌肌下方脂肪组织，行TKA 手术中，IPFP 容易妨碍胫骨截骨视野、胫骨平台假体与骨水泥安放、干扰胫骨假体旋转位置。手术区域暴露困难，将可能导致假体位置不良、TKA 术后早期失败发生率的增加。大多数术者会将髌下脂肪垫大部分甚至全部切除，以取得良好的手术视野。MENEGHINI 等［8］研究表明，切除IPFP 对膝关节骨性关节炎行TKA 术后膝前疼痛、关节活动度无影响。GANDHI 等［9］认为，TKA 术中切除IPFP 后不影响膝关节术后屈曲度、KSS 评分，不会导致膝关节术后僵硬。但GALLAGHER 等［10］报道，IPFP 是一种内分泌器官，包含神经细胞和免疫细胞（如巨噬细胞），能够产生炎症介质和生长因子。IPFP 可能在疼痛感觉中发挥重要作用［11-12］。LEHNER 等［13］描述了在接受TKA 治疗的患者中，与自主神经相比，感觉神经纤维的增加，可能导致TKA 术后疼痛感增加，主张应尽量保留髌下脂肪垫。

3.2 膝关节置换手术中切除髌下脂肪垫对手术时间及术后引流量影响膝关节置换术中，为了取得良好的暴露及软组织平衡，需切除部分软组织及多大量的软组织松解，术中软组织干扰越大，会增加术后切口引流量，延长引流管拔出时间。王俊等［14］研究表明，膝关节置换术中，保留髌下脂肪垫对于减少手术出血及防止术后并发症有重要临床意义。保留脂肪垫，可以减少软组织干扰，在膝关节置换中要求尽量减少软组织切除，软组织干扰越少，有利于减少术后疼痛及快速康复。

通过本研究可见，TKA 术后不管是否切除髌下脂肪垫，并不影响TKA 手术时间、术后引流量及拔出引流管时间。同时切除脂肪垫与保留脂肪垫在膝关节术后KSS 评分比较也无明显差异，这与文献报道一致［9］。

3.3 膝关节置换手术中切除IPFP 对膝前疼痛影响膝前疼痛是膝关节置换术后常见并发症，BEECK 等［15］研究表明，在短期随访中，IPFP 切除可能对疼痛、功能和髌腱长度产生有害影响。保留髌下脂肪垫可以为髌骨提供丰富血供，减少髌骨与股骨关节的摩擦，降低全膝关节置换术后低位髌骨、膝前痛发生率［14］。PINSORNSAK 等［16］通过随机对照研究发现，切除IPFP 可导致全膝关节置换术后患者膝前疼痛，可能是缺少脂肪垫，髌腱与胫骨平台前方摩擦导致。

通过随访可见，TKA 术后1、2、3 个月IPFP 切除组较保留组有较高的膝前疼痛发生率。但随着时间推移，两组差距逐渐缩小。考虑为TKA 术中，切除IPFP 导致早期软组织干扰大，术后早期髌前疼痛不适，这与文献报道一致［13-16］。在研究中发现，TKA 术后，膝关节KSS 评分有较大提高，可见TKA 手术能有效改善膝关节骨关节炎症状。KSS评分随着时间推移，KSS 评分逐渐增高，随访到12月时，KSS评分达到最高。由此可知，膝关节外科的治疗目标Forgotten Knee，亦最佳功能状态及满意度，大约在术后1 年后。这与CALLIESS 等［17］及HOWELL 等［18］报道一致。

3.4 膝关节置换手术中切除IPFP 对术后伤口愈合影响TKA 术后伤口下端渗血为常见术后并发症，由于手术过程中胫骨结节内侧剥离后，局部软组织薄弱，加之伤口下端处于伤口低垂部位，术后容易出现下端伤口渗血、渗液，影响伤口愈合，若处理不当，容易导致逆行性感染，导致灾难性假体周围感染［19］。MBCHB 等［20］认为膝关节前方一定厚度皮肤及皮下组织可有效预防TKA 术后感染。在本研究中可见，保留脂肪垫可以明显减少伤口下端伤口渗血、渗液发生率，考虑为保留髌下脂肪垫，起到了局部填充作用，可有效减少积血进入胫骨结节软组织薄弱处，减少伤口下端伤口渗血、渗液发生。

本研究数据来源于单中心，病例数据量偏少，未将IPFP 切除对髌骨血供影响及髌腱长度影响、膝关节早期关节屈曲度等纳入研究。纳入研究患者为膝关节骨性关节炎患者，未将膝关节类风湿关节炎患者纳入研究对比，有一定局限性。但PINSORNSAK 等［16］研究中表明，TKA 中切除IPFP 不会影响髌骨血供及导致髌腱短缩，不会导致髌骨坏死或骨折。并且本研究中，髌骨采用成形术，均未行置换术，对髌骨干扰小。故未将髌骨血供影响及髌腱长度影响纳入研究。下一步研究将扩大病例量，联合多中心进行研究。

综上所述，尽管切除IPFP 对膝关节骨性关节炎患者行TKA 手术时间、术后引流量、KSS 评分无影响，但保留IPFP 可减少TKA 术后早期髌前疼痛，减少术后早期伤口渗血、渗液。随着TKA 手术技术及器械成熟，目前术中保留脂肪垫，亦可以获得良好手术暴露，不影响假体放置，因此推荐TKA术中髌下脂肪垫尽量予以保留。