以体系和管理创新实现社区卫生服务高质量发展

文/韩静 周小涛

宝安区的社区卫生服务质控中心将在构建全国领先的现代化社区卫生服务体系建设中发挥基础性和引领性的作用。

随着医药卫生体制改革的深入推进，卫生健康行政部门的任务已不仅是增大规模建设、增加设备投入等完善硬件工作，更需要转向如何夯实内涵质量上来。作为国家卫生健康服务体系的基层网底，社区卫生服务中心在深圳被称为社区健康服务中心（以下简称“社康中心”）一直定位为居民健康服务大平台和公共卫生服务应急堡垒。内涵质量是衡量其服务水平的重要指标和为居民健康服务的重要保障，也是各社康中心举办医院不断提高患者满意度、提升核心竞争力的有效举措。

当前，持续推进的医改政策越来越考验基层卫生健康行政部门的业务能力和行政能力，对质量粗放化的监管行为不利于内涵提升和安全保障。完善监管体系是卫生健康行政部门提高社区卫生服务质量的基础和保证，质量控制也是卫生健康行政部门监管的重要手段。

我国医疗服务质控中心的建设现状

医疗质量控制中心是由卫生健康行政部门指定对医疗机构相关专业的医疗质量进行管理与控制的机构。1985年上海市率先启动了医疗质量控制中心的建设，成立了临床检验质控中心。2009年原卫生部颁布了医疗质控中心管理办法，对国家级、省级医疗质量控制中心建设从规划、设置、考核、管理等方面进行相应规范。此后，各地陆续建立起本区域的医疗质量控制中心，并在规范医疗行为、提高诊疗水平、保障质量安全等方面发挥了积极作用。

国家设置医疗质量控制中心的目的，就是要对各医疗机构的医疗服务质量进行控制，通过采用各种质量控制的作业技术和活动，监视整个医疗服务质量的形成过程，消除质量环节上所有引起不合格或不满意效果的因素，以达到最终的医疗质量与医疗安全要求。多年来，各级医疗质控中心通过开展本专业医疗质控工作，规范了医疗服务行为，提高了各级医疗机构的服务质量，推动了各专业科室标准化、规范化建设。

较之医疗质量控制工作，社区卫生服务的质量管理相关工作在全国均起步较晚，目前也没有相对成熟的质控体系，其原因主要在于社区卫生服务事业在我国只有20～30年的发展时间，尤其是建设初期，更多是在规模布局、建设标准、运行模式、管理机制上进行研究。即使从国家到省、市、区已针对基本公共卫生服务开展了多年的绩效考核，2017年发布了《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，但尚无专门质控机构对融合了基本医疗和基本公共卫生两方面要素的社区居民健康服务全流程制定科学标准，也缺乏对健康管理服务质量进行连续性的业务指导和科学性评估。

质量控制中心不断通过交流与学习，研究制定出既具有全国领先性，又符合实际的社区卫生服务相关专业质控标准和技术操作规范。

建设现代社康中心管理制度的必由之路

2021年6月国务院办公厅发布了《关于推动公立医院高质量发展的意见》（以下简称《意见》），提出以建立健全现代医院管理制度为目标，强化体系创新、技术创新、模式创新和管理创新，加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局，力争通过5年努力，使公立医院发展方式实现“三个转变”：从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素，为更好提供优质高效医疗卫生服务、防范化解重大疫情和突发公共卫生风险、建设健康中国提供有力支撑。说明当前我国已转向高质量发展阶段，推动以治病为中心转向以健康为中心，只有高质量发展体系，才能满足人民群众多层次多样化医疗健康服务需求。

目前社区卫生管理架构尚不完善，内涵质量控制组织基本属于盲区，无论是卫生健康行政部门在从事精细化管理工作的时候，还是社康机构为居民提供高标准健康管理服务的时候，都会显得力不从心。

《意见》中“三个转变”指出了公立医疗机构转型升级的路径选择，社康中心未来必须把发展的着力点放在提升质量和效率上，建立高质量发展的文化，更注重内涵技术发展、能力水平发展和服务质量发展，以群众需求为导向，进一步提升居民健康管理的规范化、个性化、信息化水平。

因此，社区居民健康管理不仅要考虑服务结果，还要涉及较长的服务链条，这是流程管理的难点与关键点。社区健康服务质控中心的设立，就是要修订和完善质控标准，提高和改进评估方法，采用各种技术标准和活动，对全区所有社康机构的服务质量进行同质化控制，监视整个社区健康服务过程，消除流程环节上可能存在的危险因素，最终达到安全的目的。

宝安区社区卫生服务质控中心设立初衷

1996年宝安区作为国家和省的试点区，率先开展了社区健康服务工作，在当时的西乡镇劳动村成立了广东省第一家社区健康服务中心。25年来宝安区一直坚持改革创新，不断夯实居民健康服务网底，构建了较为完善的社区健康服务体系，有力地促进基本医疗和基本公共卫生服务均等化，大幅缓解了辖区群众“看病难、看病贵”问题，被原卫生部授予了“全国社区卫生服务示范区”称号。

宝安区现有社康中心162家，其中社区医院4家，提供慢病、康复床位400张，规模位居深圳市第一。有4家国家级、8家省级示范社康中心。2021年1—8月，宝安区社康全科诊疗服务458.5万人次，占全市25.07%；在管居民的健康档案462.37万份，占全市的26.6%；为52875名65岁以上老年人提供免费体检服务，占全市21.7%，老年人健康管理率达89.1%；在管高血压患者158856人，占全市26.8%，规范管理率为83.5%；在管糖尿病患者57493人，占全市25.1%，规范管理率为69.2%。

根据2020年深圳市社区健康服务绩效考核结果显示，宝安区基本公共卫生服务整体在全市排名第7名，基本医疗服务整体在全市排名第8名，其中重点公共卫生项目“高血压患者健康管理”的任务完成率得分率为97.33%，但规范管理率得分仅83.33%；“老年人和0～3岁儿童中医药健康管理”得分率仅为60.00%和68.67%；“家庭病床服务”得分率仅为30%；“双向转诊”得分率仅为37.38%，短板项目较为突出。

与此同时，2020年度宝安区内开展了社区健康服务年度绩效考核，包括7家公立社康举办医院和4家社会办社康。结果显示基本医疗服务评估第1名521.01分，得分率92.21%，第11名295.32分，得分率55.20%，两者差距225.69分；基本公共卫生项目实施第1名960.69分，得分率91.49%，第11名660.14分，得分率67.78%，两者差距300.55分。说明虽然宝安区整体社区卫生服务规模体量在全市10个区中占据了1/4左右，但各社康机构提供的社区卫生服务质量水平差距较大，为各街道居民提供的健康服务不均衡、不同质，整体在规范性、严谨性和标准化方面还有很大提升空间。

宝安区社区卫生服务质控中心的创新探索

2021年9月宝安区成立了社区医防融合和社区中医药两个质量控制中心，分别挂靠在宝安区中心医院和宝安区中医院。两个质控中心成立后迅速发挥出本专业的优势，定期组织全体成员学习、研究、掌握国家、省、市与社区健康服务相关的法律法规、部门规章和行业技术规范、专业指南等，尤其是在2021年度区内社区健康服务绩效考核的时候，结合宝安实际情况，深入调研分析，为卫生行政部门在制定指标、拟定细则、考核组织等方面发挥出了“智库”的作用，为政策规范的颁布提供专业意见。质控中心本身也不断通过对外交流与学习，研究制定出既具有全国领先性，又符合宝安实际的社区卫生服务相关专业质控标准和技术操作规范，报送卫生行政部门决策使用。

质控中心质量监管的基础是制定行业的质量规范和操作规程。2021年10月10日国务院发布了《国家标准化发展纲要》，提出“标准是经济活动和社会发展的技术支撑，是国家基础性制度的重要方面”。宝安区社区卫生服务质控中心的工作内容主要着力点也在推进社区卫生服务流程清单化、标准化上，要在构建全国领先的现代化社区卫生服务体系建设中发挥着基础性和引领性的作用。具体通过制定相关专业质控中长期规划、年度工作计划，细化实施措施、培训计划和督导方案，以辖区居民最为迫切的健康需求如慢病管理、中医药服务等为重点突破口，以点带面，切实提升宝安区整体社区卫生服务质量。

质量标准制定后，社区卫生服务质控中心要配合卫生健康行政部门开展质量评价工作和建立相关专业信息资料数据库。通过质量大数据分析，掌握全区社区卫生服务质量控制情况，定期发布本专业质控报告。同时受卫生健康行政部门的委托指派开展相关专题调研和论证宝安区相关专业的设置规划、布局、相关技术和设备的引进等，梳理薄弱环节与制约发展的关键点，为卫生健康行政部门提供决策依据。

此外，社区卫生服务质控中心的成立和居民健康管理质控标准的确定，从专业上对内涵质量建立了标准，同时质量监管的行为与卫生监督的行政执法功能在一定程度上有共性之处，还需要卫生健康行政部门协调适当赋予卫生监督行政的色彩，以卫生健康行政管理部门和执法机构的行政权威来督促相关质控工作，同时又以质控中心专业知识为行政执法提供支撑，相互促进的话能更有效地发挥出社区卫生服务质控中心的作用。