双侧腰椎峡部裂钉-钩-棒固定联合植骨术△

蔡芝军，何晓清，浦路桥，沈俊宏，施荣茂，卜鹏飞，何鹏举，崔 轶

（中国人民解放军联勤保障部队第920医院骨科，昆明 650032）

腰椎峡部裂是引起年轻患者下腰痛比较常见的原因之一[1]。腰椎峡部裂外科治疗的目的是解决腰背部疼痛，恢复既往的运动水平以及更短的恢复时间[2]。近年来，多种治疗方法已用于治疗腰椎峡部裂，主要采取腰椎融合固定术和峡部裂修复术[3]。1987年，Scott钢丝缠扎固定术，80%的病例中显示了良好的主观结果，但该技术需要更多的手术暴露，广泛剥离肌肉以完全暴露横突[4]。Buck[5～7]首次报道峡部螺钉技术，该技术存在较多的手术并发症，如伤口感染、假关节行成、神经根症状、螺钉断裂等。从生物力学的角度，螺钉不能抵抗旋转，而且置钉困难，术中需要反复透视。1999年由Gil⁃let首先介绍V形棒技术，使用椎弓根螺钉及穿过棘突下方的V形棒修复峡部裂，目前在临床上已取得较好的疗效[8]。椎弓根钉钩棒系统固定方法操作简便、安全性高、不破坏棘间韧带、融合率高以及生物力学更稳定[9]。虽然，应用该方法进行峡部裂修补已有相关研究报道，但针对该技术进行长时间随访研究的报道却很少。对于双侧腰椎峡部裂的青年患者，脊柱外科医生始终在探索一种比较好的手术方式。2014年3月—2018年10月，作者应用腰后路钉-钩-棒固定术、峡部新鲜化、自体髂骨植骨术治疗20例该类患者，现将手术技术与初步治疗效果报告如下：

1 手术技术

1.1 术前准备

完善术前相关检查，明确诊断，排除手术禁忌症。制定手术方案，向患者及家属详述手术风险及相关并发症，告知术后可能并发症及应对措施，术后个人生活注意事项，术前健康宣教，充分做好术前准备。

1.2 麻醉和体位

全身麻醉，术中密切监测生命体征变化。患者常规取俯卧位，并置软垫于胸部、髋部及膝部保护。C形臂X线机透视定位并标记。

1.3 手术操作

常规消毒铺巾，C形臂X线机精准定位，以减少术口长度。精准定位后标记切口范围，沿棘突表面标记线行腰后部正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜，并沿骨膜下剥离多裂肌和最长肌，沿棘突显露峡部裂椎体峡部、下椎板、上关节突关节，在显露过程中注意保护该关节突关节囊，以减少腰椎退变风险，彻底止血，单齿拉钩牵拉肌肉组织并显露术区（图1c）。为明确峡部裂位置，可通过提拉棘突来确定，在提拉棘突过程中，除关节突关节活动外，出现异常活动部位既是峡部断裂部位。用髓核钳清理峡部表面附着的软组织及峡部裂间隙的纤维组织，清理完纤维组织后可见峡部断裂间隙，峡部断端骨质苍白硬化。通过磨钻磨去峡部裂表面硬化骨，直至峡部断端骨面渗血（图1d）。清理好峡部后，于峡部裂椎体椎弓根进钉点处，根据术前测量的峡部裂椎体的头倾角和内倾角的角度，使用科惠TSP长尾多轴椎弓根钉（型号：J2X07）、科惠TSP骨钩（型号：J2X07）及科惠内固定器（连接棒）（型号:J2X04）。按一定方向依次开口、开路及放入定位针，正侧位透视见定位针位置满意，于椎体两侧分别拧入1枚螺钉。然后用神经剥离子分离椎板间韧带，游离下椎板间隙，于下椎板间隙处各放入1枚椎板钩，模棒测量椎弓根螺钉至椎板钩的长度，截取相应长度的固定棒并折弯，放置固定棒连接固定椎弓根螺钉和椎板钩，放置螺帽。锁紧椎板钩螺帽，kocher钳上提棘突，加压钳加压螺钉和椎板钩，随后拧紧椎弓根螺钉螺帽（图1e）。可见峡部裂处两断端完全接触，无缝隙存在，内固定牢固可靠，冲洗并纱布填塞伤口止血。然后于髂后上棘后2 cm，沿髂嵴表面做一长约4 cm的弧形切口，逐层切开皮肤及皮下组织，显露髂嵴，骨膜下剥离显露髂嵴内外板，骨刀凿取长约4 cm、宽约3 cm的髂嵴外板并用刮勺掏取大量松质骨。将取下来的骨质咬成碎骨粒后植入峡部裂处及其周围椎板表面，压实骨粒（图1f）。再次透视见螺钉及椎板钩位置可靠，峡部裂断端裂缝明显缩小或消失。留置引流管，逐层缝合手术切口，敷料包扎。

图1 患者，男，22岁，腰疼7个月入院，L5椎体双侧峡部裂 1a:术前侧位X线片示L5椎体双侧峡部断裂 1b:术前CT矢状位L5椎体峡部骨质不连续，断端分离，可见明显缝隙，神经未受压 1c:术中显露，已清除峡部处纤维组织，可见峡部裂间隙 1d:术中磨钻处理硬化骨质，新鲜化骨面，直至骨面渗血 1e:固定棒连接固定椎弓根螺钉和椎板钩 1f:将取下来的骨质咬成碎骨粒后植入峡部裂处及其周围椎板表面 1g:术后1个月腰椎X线片示L5椎体内固定术后，内置物良好1h:末次随访腰椎矢状位CT示峡部裂处植入骨质与断端上下骨质完全融合，且无明显峡部裂裂缝存在，内固定牢固

1.4 术后处理

术后给予抗生素预防感染，术后密切观察引流量、引流液颜色及双下肢的感觉和运动变化。鼓励患者翻身排痰，常规雾化吸入，加强双下肢功能锻炼预防深静脉血栓。术后引流量＜50 ml/24 h时予以拔管。术后卧床2 d，可佩戴支具下床活动，支具保护3个月，按医嘱定期复查。所有患者术后均及时填写VAS评分、腰椎JOA评分及功能障碍指数ODI评分。

2 临床资料

2.1 一般资料

本组20例患者中，15例为L5峡部裂，5例为L4峡部裂。20例患者均有明显腰痛，腰痛VAS评分＞7分，无下肢麻木及感觉减退症状，直腿抬高试验及加强试验阴性。术前X线片、CT或MRI检查明确诊断为腰椎双侧峡部裂；腰痛为主，VAS评分≥7分，椎间盘无明显退变，无下肢麻木及感觉减退症状，所有患者均经保守治疗3个月以上，治疗效果不佳。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

2.2 初步结果

所有患者均顺利完成手术，术中无神经、血管损伤等严重并发症。随访18～24个月，平均（22.20±3.43）个月。20例患者术后腰痛明显缓解，生活质量大幅度提高，均无复发。随访资料见表1。随术后时间推移，VAS评分、ODI功能障碍指数评分较术前显著减少，而JOA评分较术前显著增加，不同时间点差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 20例患者随访资料（±s）与比较

表1 20例患者随访资料（±s）与比较

images/BZ_81_204_2228_401_2296.png指标V A S（分）images/BZ_81_401_2228_612_2296.png术前7.3 5±0.5 9images/BZ_81_612_2228_830_2296.png术后1个月2.7 0±0.4 7images/BZ_81_830_2228_1044_2296.png术后2年1.2 5±0.4 4 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1 O D I（%）3 9.7 5±4.0 1 1 8.9 0±2.6 7 3.9 5±0.9 9＜0.0 0 1

影像检查显示，至末次随访时，20例患者中，19例均达到双侧峡部骨性愈合，愈合率为95.00%。 典型病例影像见图1。

3 讨论

腰椎峡部裂常见于参与体育运动的青少年，由于负荷长期集中于椎弓峡部或急性负荷损伤，从而引起峡部裂的发生[10]。峡部裂的特点：难自愈，腰痛为主，无下肢麻木、无力等神经症状。腰椎峡部裂外科治疗目的是解决腰背部疼痛，恢复既往的运动水平以及更短的恢复时间[2]。Linhares 等[11]通过V-rod技术治疗22例腰椎峡部裂患者，75%的患者对手术满意或非常满意，3例患者因持续性疼痛需要进行翻修融合手术。Chung等[12]报道使用椎弓根螺钉、椎板钩和固定棒治疗10例多节段腰椎峡部裂患者，失访4例，X线骨融合率为87%，CT检查骨融合率为75%，采用改良Macnab标准临床疗效4例为优，2例良。Ishida等[13]将共17例腰椎峡部裂患者分成两组，5例行椎弓根钉板钩固定，12例行弓根螺钉爪钩固定。12个月随访时板钩组骨融合率40%，爪钩组骨融合率71%。缺点是爪钩与椎弓根螺钉的连接困难，此外，该系统体积太大，不能用于连续峡部裂的治疗。Karatas等[14]采用椎板加压螺钉或椎弓根螺钉、棒、椎板钩结构治疗峡部裂患者，研究比较临床和影像学结果。通过X线片和CT扫描评估骨融合，所有患者均骨性愈合。然而，椎板加压螺钉结构中，存在通道操作困难的问题，特别是对于椎板较薄的患者。本研究通过钉-钩-棒技术修复峡部裂患者取得了较好的临床疗效，峡部裂融合率达95%。1例植骨未完全融合，可能与患者的年龄较大有关。Kakiuchi[15]曾报道过使用钉钩棒技术治疗腰椎峡部裂术后，出现类似的情况。

本技术的优点：（1）手术操作简单，精准定位，保留关节突关节囊，同时不破坏棘突，棘上韧带和棘间韧带，最大限度保留后柱稳定性，减少邻近节段退变；（2）固定节段少，不影响上下运动单元的活动度，保留更多腰椎活动度；（3）操作不需要进椎管，减少神经损失风险；（4）不需要行椎间融合，不破坏椎间盘组织。技术的局限性：（1）手术适应证有限，对于腰椎滑脱I度及以上，或腰椎间盘退变Pfir⁃rmann MRI分级（T2WI）≥3级的患者疗效欠佳；（2）腰椎侧凸、后凸畸形，先天性椎板发育不良，不利于放置椎板钩；（3） 患者年龄＞35岁，骨融合率较低；（4）手术创伤大，需剥离多裂肌最长肌间隙，破坏局部血供，导致不必要的组织损伤。

综上所述，作者利用椎弓根螺钉-钩-棒技术，通过将活动的峡部及椎体固定在一起，使椎体应力分布可以恢复自然状态，减轻关节突关节以及椎间盘的应力刺激，逐步改善患者腰部疼痛症状。同时通过清除峡部裂处的纤维组织，咬除硬化骨，取髂骨松质骨植入峡部裂缺损处，可促进峡部裂处愈合，修复峡部裂，远期可预防峡部裂滑脱的发生，延缓脊柱退变速度。此外，该研究还需更大样本的病例及更长久的随访研究，更远期疗效尚需进一步观察。