肾细胞癌常规超声及超声造影特征

高 琼，何蒙娜，蒋天安,2*

(1.浙江大学医学院附属第一医院超声医学科，浙江 杭州 310003；2.浙江省脉冲电场技术医学转化重点实验室，浙江 杭州 310003)

肾细胞癌(renal cell carcinoma， RCC)占成人恶性肾脏肿瘤的80%～90%[1-2]，发病率及死亡率均逐年增长[3]；肾透明细胞癌(clear cell renal cell carcinoma， ccRCC)、肾乳头状细胞癌(papillary renal cell carcinoma， pRCC)及肾嫌色细胞癌(chromophobe renal cell carcinoma， cRCC)是其最常见亚型，预后有所不同[4]，故早期准确诊断RCC并判断亚型具有重要意义。常规超声是诊断肾脏占位性病变的首选影像学方法之一[1]。超声造影(contrast-enhanced ultrasonography， CEUS)能实时显示病灶微血管灌注情况，且造影剂无肾毒性，有助于明确诊断[5]。本研究观察RCC及其常见亚型的常规超声及CEUS特征。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2019年11月—2021年6月128例于浙江大学医学院附属第一医院接受术前常规超声及CEUS检查且经手术病理证实的肾脏病变患者。其中RCC(恶性组)94例，男68例，女26例，年龄23～83岁，平均(56.1±11.0)岁，包括74例ccRCC、10例pRCC、6例cRCC、2例嗜酸性囊性实性RCC、1例黏液样小管状和梭形RCC及1例XP11.2易位/TFE3基因融合相关性RCC(RCC associated with Xpll.2 translocation/transcription factor E3 gene fusions， TRCC Xpll.2)，分为ccRCC亚组[男50例、女24例，年龄24～83岁，平均(56.1±10.7)岁]和pRCC+cRCC亚组[男14例、女2例，年龄44～75岁，平均(58.9±8.5)岁]；肾脏良性病变(良性组)34例，男10例、女24例，年龄20～79岁，平均(46.5±15.0)岁，包括21例血管平滑肌脂肪瘤、4例肾囊肿、3例肉芽肿性炎、2例混合性上皮间质肿瘤和血管瘤、脉管瘤、乳头状腺瘤及IgG4相关硬化性疾病各1例。排除超声资料不完整者及单纯囊性病灶。检查前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Esaote MyLab Twice超声诊断仪，CA541探头，频率1～8 MHz，或Philips EPIQ 7超声诊断仪，C5-1探头，频率1～5 MHz。嘱患者平卧或侧卧，由分别具有3年及5年工作经验的超声医师各1名首先常规扫查肾脏，记录病灶最大径、侧别(左肾/右肾)、位置(上极/中极/下极)、成分(实性，囊实性)和实性部分回声(高回声/等回声/低回声)、形态(规则/不规则)、边界(清晰/模糊)以及钙化(有/无)；再以CDFI观察病灶血流信号：0级，未见血流，Ⅰ级，仅见周边血流，Ⅱ级，可见周边血流及≤2条内部血流，Ⅲ级，可见周边血流及3～5条内部血流。Ⅳ级，可见周边血流及>5条内部血流[6]。之后选取常规超声显示病灶最大切面，启动CEUS模式，经肘正中静脉弹丸式注射2.4 ml造影剂[5.0 ml生理盐水与59 mg声诺维(Bracco)微泡混悬液]，快速跟注5.0 ml生理盐水，存储CEUS动态图像，观察时间为4～6 min。记录病灶实性部分CEUS特征，包括增强方式(微泡进入病灶早于周围肾皮质为“快进”，同步为“等进”，晚于为“慢进”)、廓清方式(病灶内廓清早于周围肾皮质为“快退”，同步为“等退”，晚于为“慢退”)、增强强度(增强峰值强度高于周围肾皮质为“高增强”，反之为“低增强”)、增强均匀性(微泡分布均匀为“均匀”，反之为“不均匀”)及有无周边环状增强[7]。意见不一致经讨论确定。

1.3 统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件。以±s表示计量资料，采用独立样本t检验比较组间及亚组间患者年龄及病灶最大径；以频数表示计量资料，采用χ2检验或Fisher精确概率法比较组间及亚组间性别、常规超声及CEUS特征。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

恶性组男性占比(χ2=19.331，P<0.001)及年龄(t=-3.425，P=0.001)均显著性高于良性组；其2亚组间性别(P=0.137)及年龄(t=0.290，P=0.773)差异均无统计学意义。

2.1 常规超声 恶性组多表现为低回声(63/94，67.02%)，良性组多为高回声(20/34，58.82%)；组间灶实性部分回声差异具有统计学意义(P<0.05)，其余常规超声参数差异均无统计学意义(P均>0.05)。良性组4例病灶可见钙化，恶性组未见钙化。恶性组2亚组间常规超声参数差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 128例肾脏病灶常规超声表现(例)

2.2 CEUS 恶性组病灶主要表现为快进(84/94，89.36%)、快退(58/94，61.70%)及高增强(68/94，72.34%)(图1)；良性组病灶主要表现为快进(22/34，64.71%)、慢退(16/34，47.06%)及高增强(15/34，44.12%)(图2)，其CEUS等进(29.41% vs 9.57%)、低增强(29.41% vs 18.09%)及等增强(26.47% vs 9.57%)占比均高于恶性组。组间病灶增强方式、消退方式及增强强度差异均有统计学意义(P均<0.05)；增强均匀性及周边是否有环状增强差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。恶性组内ccRCC主要表现为高增强(61/74，82.43%)，cRCC及pRCC主要表现为低增强(10/16，62.50%)，2亚组间病灶增强程度差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 128例肾脏病灶常CEUS表现(例)

图1 患者男，63岁，ccRCC A.灰阶超声声像图示左肾中下极2.1 cm×2.1 cm×2.0 cm高回声实性团块； B.CDFI于病灶周边及内部均显示血流信号(0级)； C～F.CEUS图像，11 s时微泡进入病灶早于周边肾实质(C)，21 s时病灶呈明显高增强(D)，51 s时病灶局部微泡开始退出，早于周边实质(E)，3 min 21 s时微泡明显退出(F)

图2 患者女，49岁，血管平滑肌脂肪瘤 A.灰阶超声声像图示左肾下极1.6 cm×1.1 cm×1.0 cm高回声实性团块； B.CDFI于病灶周边及内部均未显示血流信号(0级)； C～F.CEUS图像，18 s时微泡进入病灶早于周边肾实质(C)，1 min 7 s时病灶呈高增强(D)，2 min 26 s时病灶呈稍高增强(E)，3 min 48 s时病灶内仍可见造影剂填充(F)

3 讨论

肾癌是常见恶性肿瘤，在成年男性和女性恶性肿瘤中分别占5%和3%[8]。年龄及性别是RCC的危险因素[9]，随年龄增长，RCC发病率增高，男女比例约1.5∶1，且男性在所有年龄组中发病率均明显高于女性。本研究恶性组男性占比及平均年龄均显著高于良性组。

常规超声对肾脏病灶的检出率较高，但判断性质存在一定困难。CEUS可显示病灶微血流灌注，诊断RCC的敏感度达89%，特异度达92%[10]。本组RCC以低回声多见，CEUS主要表现为快进、快退、高增强，与既往研究[11]相符。ccRCC富于血供，以透明肿瘤细胞及间质薄壁丰富毛细血管网为特点[12]，内部血管密度高，多呈树枝状排列，管径较宽，且存在动静脉瘘，淋巴网丰富，因此CEUS模式多表现为快进、快退及高增强[13]。本组39.19%(29/74)ccRCC表现为慢退，可能与病灶内血管走行纡曲、扩张、血管密度低及缺乏淋巴网有关[13]。pRCC以纤维血管为轴心，肿瘤细胞呈乳头状或小管乳头状排列；cRCC肿瘤细胞大多数呈片状分布，间质有厚壁血管纤维分隔；二者均为乏血供肿瘤，故多表现为低增强[7，12]。但目前对于pRCC及cRCC是否可在CEUS中呈快进模式仍然存在争议。文成勇等[14]报道45.5%的pRCC及85.7%的cRCC增强模式均为快进，本研究结果与之相符；而李春香等[11]发现pRCC及cRCC的增强模式主要为慢进；田树元等[7]观察11例pRCC，发现9例CEUS表现为全程低增强。刘龙等[15-16]提出周围环状增强是RCC的特异性CEUS表现，诊断特异度可达100%，与RCC存在假包膜有关。本组31.91%(30/94)RCC可见周边环状增强，与良性组(20.59%，7/34)差异无统计学意义，可能与本研究纳入ccRCC病例较多有关：ccRCC多数为高增强，周边环状增强不易显示。

本研究中纳入了部分少见RCC亚型。TRCC Xpll.2于1991年被首次报道[17]，多见于儿童和青少年，侵袭性强，进展快，易出现淋巴及远处转移，预后差[18]；其超声表现与ccRCC相似，较难区分。刘阳等[19]报道3例TRCC Xpll.2，常规超声表现为高回声、边界清、回声欠均匀、内见点状强回声、无明显血流信号，CEUS为快进、快退，分别呈高、等及低增强；其中2例见环状高增强，2例存在明显无增强区域。本研究中1例TRCC Xpll.2患者为35岁男性，超声见高回声实性病灶，边界清晰，无钙化，无明显血流信号，CEUS呈快进、快退、不均匀低增强，周边可见环状增强。嗜酸性实性囊性RCC是生长缓慢的低度恶性肿瘤，预后良好[20]，暂未被列入2016年WHO肾肿瘤分类[21]，且未见相关CEUS报道。本研究中2例嗜酸性实性囊性RCC常规超声表现低回声囊实性或囊性团块，无钙化，CEUS表现为快进、慢退或快退、不均匀高增强。

综上所述，RCC、尤其ccRCC超声多表现为低回声、快进、快退及高增强，常规超声及CEUS对术前诊断RCC有一定价值。本研究的主要局限性：为回顾性单中心研究，存在一定选择偏倚；良性病变患者多未接受手术治疗，导致纳入的经病理证实的良性组样本有限。