肝硬化融合状纤维化影像学表现及其病因初探

朱杏莉，范乃军，邢予，张伯英，程秋波

肝纤维化是指肝细胞发生坏死及炎症反应，肝内纤维结缔组织增生的病理过程，轻者称为肝纤维化，当有假小叶及结节形成时称为肝硬化，14%～15%的晚期肝硬化患者肝内可见融合性纤维化(confluent hepatic fibrosis,CHF)病灶[1-3]，即肝内较大范围内可见纤维化组织集中分布。通常认为CHF是中晚期肝硬化患者肝内病理改变的重要组成部分，大多数CHF呈肿块样改变，极易被误诊为肝脏肿瘤[1-7]，相关国内文献报道较少。本文搜集6例典型肝硬化伴融合状纤维化患者的临床、CT和MRI资料，并结合相关文献，总结CHF的发病特点及影像学特征，并初步分析其致病原因，旨在提高对本病的认识。

材料与方法

1.临床资料

回顾性分析2014年4月-2021年2月就诊于本院的6例CHF患者的临床和影像资料。其中4例随访2～6年，期间均行至少2次MRI检查，每次检查的时间间隔大于6个月。

6例患者均为女性，初诊年龄41～64岁，中位年龄为52岁。初诊主诉为纳差、腹胀、尿黄和乏力各2例，伴有口苦或低热各1例。5例CHF发生于肝硬化失代偿期，1例发生于肝硬化代偿期。本组患者多次检测血清肝炎病毒标志物均为阴性；血清甲胎蛋白(AFP)、糖类抗原199(CA199)、CA125和癌胚抗原(CEA)均为阴性，2例抗核抗体阳性。所有患者无吸毒、酗酒、输血史及遗传代谢性疾病史。

2.影像检查方法

6例均行MRI扫描。使用GE Signa HDx-t 3.0T磁共振扫描仪和体部相控阵线圈，扫描参数和参数如下。①呼吸触发脂肪抑制序列横轴面T2WI：TR 11250 ms，TE 90 ms，回波链长度16，层厚5.0 mm，层间距1.0 mm，视野40 mm×30 mm，激励次数2，矩阵320×224。②横轴面双回波屏气扰相梯度回波序列T1WI：TR 4.0 ms，TE 2.3和1.2 ms，回波链长度0.7，翻转角12°，层厚5.0 mm，层间距2.0 mm，视野38 mm×30 mm，激励次数1，矩阵256×192，带宽166 kHz。③DWI扫描：采用SE-EPI序列，TR 10000 ms，TE 65 ms，层厚5.0 mm，层间距1.0 mm，视野40 mm×30 mm，激励次数2，矩阵96×130，b值0、1000 s/mm2。④增强扫描采用屏气脂肪抑制肝脏快速三维容积采集序列，层厚5.0 mm，层间距0 mm，翻转角12°，视野38 mm×30 mm，矩阵256×170，带宽166 kHz；对比剂采用Gd-DTPA，剂量0.2 mL/kg，经高压注射器以2.0 mL/s的流率注射，注射对比剂后20～25 s、30～35 s和3～5 min分别启动动脉期、门静脉期和延迟期扫描。

3例行CT平扫。使用GE LightSpeed VCT机，扫描参数：120 kV， 250 mA，层厚5.0 mm，间距5.0 mm，螺距0.984，球管旋转时间一周时间0.6 s。

3.图像分析

由3位从事影像诊断工作的副主任医师共同分析每例患者的CT和/或MRI图像并达成一致意见，主要分析病变部位、大小、形态、信号/密度、边缘和增强扫描表现等影像学特征。病理结果由2位病理科的副主任医师共同分析并达成一致意见。

结 果

6例患者的随访情况、影像学表现及病理诊断结果详见表1，其中病例2和病例4为姐妹关系。

表1 6例CHF患者的临床资料及主要CT和MRI表现

4例初诊即表现为肝硬化并出现以肝门为中心的CHF，病灶分布包括肝脏右前叶、方叶及左外叶上段；2例初诊表现为自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)表现，1例于18个月后复查，进展为肝硬化并可见以肝门为中心累及左右叶的CHF病灶，继续随访2年半，肝硬化及CHF均逐渐加重，另外1例5年后复查，进展为肝硬化并在肝右后叶及左叶外侧段可见CHF病灶，继续随访1年，肝硬化及CHF均逐渐加重。

4例初诊即诊断为肝硬化，全部行MRI检查，主要MRI表现(图1a～d)：CHF病灶于T1WI上呈片状较低信号，T2WI上呈较高信号，信号较均匀；DWI上较周围肝实质信号稍高；动态增强扫描动脉期病灶无明显强化，门静脉期呈轻度强化，延迟期病灶进一步强化，延迟5 min后病灶呈中度均匀强化，信号高于周围肝实质，边缘呈分支状；病灶邻近的肝脏包膜呈不同程度局限性凹陷；下腔静脉及肝左、中、右静脉显示清晰，无狭窄或扩张，门静脉呈不同程度增宽；脾脏体积增大，信号未见明显异常；可见少量腹水。追踪观察发现随着肝硬化的进展，4例患者的CHF病灶均表现为以肝门为中心向心性收缩变小，邻近肝脏包膜局限性凹陷逐渐加重(图1e～g)。此4例中3例同期行CT平扫，显示CHF病灶呈大片状低密度(图1h)，边缘不整，边界欠清，病变位置、形态和动态增强表现与MRI表现相同。

图1 病例1，女，59岁，肝硬化合并CHF。a)T1WI 示肝脏右前叶及方叶内有大片状较低信号区(箭)；b)T2WI示病变区呈较高信号；c)DWI示病变呈不均匀等或稍高信号；d)动态增强扫描延迟期(5分钟)，病变呈均匀强化，边界清楚；e)6个月后复查MRI，T2WI示肝脏右前叶及方叶病变邻近的肝包膜皱缩加重(箭)；f)14个月后复查 MRI，T2WI示肝硬化加重，肝右前叶及方叶病变的体积进一步缩小，肝包被皱缩程度加重；g)4年后MRI复查，T2WI示肝脏右前叶及方叶病变处肝包膜凹陷进一步加深；h)CT平扫示肝脏右前叶及方叶内有大片状低密度区；i)镜下示大片肝纤维化，有大量纤维性结缔组织增生的间质中可见多量炎性细胞浸润和增生的小胆管，肝细胞增生呈结节状(×40，HE)。

2例初诊为AIH患者的主要MRI表现：肝脏体积增大，肝实质内多发片状异常信号，T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号，边缘模糊；1例于18个月后复查，表现为以肝门为中心累及左、右叶的大片状CHF病灶，另外1例于5年后复查，表现为肝右后叶及左叶外侧段分别可见一片状CHF病灶。

6例均行肝穿刺活检，病理表现符合肝硬化及CHF表现(图1i)，其中4例同时符合AIH表现(图2～3)。

图2 病例2，女，48岁，AIH。镜下示肝小叶内间肝细胞呈点状坏死(×400，HE)；b)镜下示界板性肝炎，汇管区及其周围肝细胞炎性细胞浸润(×100，HE)。 图3 病例3，女，50岁，AIH。镜下示肝小叶内再生肝细胞呈玫瑰花环样结构(×100，HE)。

讨 论

CHF大多数发生在肝硬化的中晚期，也有文献报道在病程早期发生者[3]，其中以酒精性肝硬化较多[5-6]。Brancatelli等[5]报道26例中有20例(77%)患者为酒精性肝硬化，Ohtomo等[6]也报道酒精性肝性硬化是发生CHF的主要病因，可能由于国内酒精性肝硬化相对少见，所以相关文献报道较少。本组5例(83%)患者发生于肝硬化中晚期，1例发生于早期，与文献报道基本一致。本组中6例均为中老年女性患者。国内对本病仅见两例个案报道[8-9]，患者分别为59和68岁女性。故国内CHF发病是否以中老年女性多见值得进一步总结。

CHF的发病原因尚未明确，Kelekis等[3]指出CHF主要发生于肝脏中毒性或炎性损伤的患者，而Ooi等[7]则报道两名孪生兄弟服用利福平及异烟肼4个月后同时出现黄疸，经活检证实肝左叶均存在CHF病灶，停药数月后，黄疸消失，故推断利福平及异烟肼对肝脏的毒性作用导致发生CHF，并提出各种慢性及亚急性肝脏损伤后都有可能发生CHF。Ohtomo等[10]曾报道1例AIH导致CHF。本组6例患者中4例确诊AIH，占67%，提示AIH可以导致CHF，并且在我国是否作为主要致病因素值得进一步研究，所以，当CT或MRI发现中老年女性患者表现CHF，并且病因不明确时，要考虑到自身免疫性肝炎的可能。另外2例中，1例患者有不明中药长期服用史，推测或许存在药物性损伤，1例患者致病原因不明。

CHF主要发生在肝脏Ⅳ、Ⅴ及Ⅷ段，即肝脏的方叶和右前叶[1,3-7,11]，可以单发，也可多发[5-6]。Ozaki等[12]分析35处病灶指出CHF大多数发生在肝中静脉回流区域，故推测CHF发生和分布与引流肝静脉密切相关。本组中4例为单发病灶，分布以典型发病部位为主；另外2例中1例位于肝脏右后叶及左叶外侧段的多发病灶，1例以肝门为中心累及肝左、右叶。

影像学在肝脏病变的诊断和鉴别诊断中具有重要作用，尤其是CT和MRI扫描，往往是首先提出诊断的检查手段。肝硬化中的纤维化改变在病理上的典型表现为以网格状环绕于肝硬化结节周围，在影像上表现为弥漫性肝实质和纤维化的混合密度和信号，往往接近等密度和等信号。CHF病理上实际为集中分布的单一纤维组织，故其在CT平扫上呈较低密度，在MRI平扫T1WI上呈较低信号，T2WI上呈较高信号，通常病灶信号较均匀，边界欠清晰。CHF的特征性形态为尖端指向肝门的楔形改变，也可表现为不延伸到肝门的外周条带状结构[3-7,11]。因为纤维化的收缩牵拉作用，CHF的另一个重要特征为相应部位肝脏包膜的皱缩[3-7,10]，这一点区别于原发性肝细胞肝癌的膨胀性占位效应。Brancatelli等[5]报道41处病灶，其中27处病灶显示明显包膜皱缩，14处包膜平坦，并且追踪观察1～5年后全部病灶邻近的肝脏包膜出现皱缩。本组6例均可见包膜皱缩征，并且随着肝硬化的进展而进一步加重。所以不同的包膜表现可能反映了纤维化的不同病程阶段，即随着病变的发展，被膜皱缩会进一步加重，CHF逐渐加重的副占位效应进一步鉴别肝脏肿瘤性病变。但是值得一提的是，伴随周围肝组织硬化程度的发展，肝脏逐步萎缩和CHF表现的包膜皱缩相对差异不一定增大，所以病灶表面较邻近肝实质凹陷的程度不一定越来越明显，当肝硬化萎缩程度重于CHF病灶时，甚至会出现凹陷减轻的现象，所以，一定要学会识别这种假象。

增强扫描动脉期CHF的表现多样，多数表现为无明显强化[1,3-6]，部分病灶在动脉期出现轻度强化，可能是由于纤维化过程中肝脏局部血流动力学发生变化，肝动脉代偿性血流增多所致[13]。在门静脉期及延迟期，由于对比剂在纤维基质内的延缓分布，病灶均表现为逐渐强化，信号/密度均匀，边界清楚[1,3-6]。DWI显示病灶的ADC值明显高于肝细胞肝癌[14]。本组患者的影像表现均较典型。所以CT及MRI检查对于发现和诊断CHF具有重要作用，尤其是动态增强扫描在病变的定性及鉴别诊断中必不可少。超声也能较清楚地显示CHF，但是定性诊断较困难，可作为初步筛查手段。

由于CHF的特征性表现为伴发肝脏包膜皱缩的局灶性病变或肿块样改变，动态增强扫描呈延迟强化，所以主要应与胆管细胞癌进行鉴别诊断。两者的鉴别诊断要点：首先，CHF大多数具有肝硬化背景，而后者多不伴有肝硬化；其次，CHF多位于肝门附近，但不伴有肝内胆管扩张，而后者靠近肝门时，肿瘤周围多可见扩张的胆管或肿瘤包埋胆管表现。另外需指出，经过介入治疗的肝细胞肝癌以及肝脏梗死也可能出现被膜皱缩的表现，一定要密切结合临床资料，前者有明确肿瘤治疗病史，而后者多发生在手术后或肝移植后以及血液病患者中，而且增强扫描后表现为轻度边缘强化。

总之，CHF在国内较少见，当CT或MRI检查显示肝脏右前叶及方叶内有楔形或条带状低密度/低信号病灶，伴有肝包膜皱缩表现，动态增强扫描呈延迟均匀强化，并且临床上具有肝硬化或肝脏损伤、中毒病史的患者，尤其是具有AIH病史的中老年女性，一定要考虑到发生CHF的可能。