基于学习金字塔理论的TBL协作模式在ICU规范化培训护士教学查房中的应用效果

张 霞，潘世琴，马 琴，孙晓林，杜彩霞

青海省人民医院，青海 810007

规范化培训护士为院校毕业后新进入工作岗位的护士[1]。随着医疗、护理技术的飞速发展，我国注册护士数量大幅增长，2020 年较2015 年增加121 万人，大量新护士涌入临床，规范化培训护士问题在临床愈加凸显[2⁃4]。刘玮等[5⁃7]相关研究表明，规范化培训护士的临床实践能力欠佳、团队协作意识不强、专业发展方向不明确，将成为临床护理管理的安全隐患。新护士规范化培训的最终目的是帮助新护士尽快胜任临床工作，完成从护生到合格护士的过渡[8]。目前，我国对规范化培训护士的培训主要采用以案例导向的情景模拟教学或微课等形式的教学方式[9⁃12]，这些教学方式较传统的教学方式已经有了很大的革新，打破了以往单纯“老师讲、护生听”的被动接受模式，但还是不能更好地发挥规范化培训护士的主观能动性，如何快速提升重症监护室（ICU）快速提升规范化培训护士的岗位胜任力，国内外都进行了积极的探索[13⁃15]。“学习金字塔理论”由美国学者Edgar Dale 于1946 年提出，探讨了不同的学习方式对学习内容平均留存率的影响，最高效的学习方式为主动学习[16⁃18]，该理论国内研究主要见于大学高校的某些课程教学[19⁃20]。以团队为基础的教学法（TBL）由美国Michaelsen 等[21⁃22]提出，可以有效提高护生解决问题的能力[23⁃25]。结合“学习金字塔理论”和TBL 教学模式，能更好地锻炼ICU 规范化培训护士团队协作能力和评判性思维能力，掌握危重病人管理相关知识。我科将基于学习金字塔理论的TBL协作模式运用在规范化培训护士护理教学查房中，取得较好效果，现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019 年1 月—2020 年12 月在我院ICU 轮转的规范化培训护士作为研究对象，其中2019年1 月—2019 年12 月轮转的规范化培训护士31 人为对照组，2020 年1 月—2020 年12 月轮转的规范化培训护士31 人为观察组。对照组：年龄（25.07±1.01）岁；男3 人，女28 人；专科4 人，本科27 人。观察组：年龄（24.55±1.88）岁；男4人，女27人；专科4人，本科27人。两组护士性别、年龄、学历等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 教学查房方法

1.2.1 对照组教学查房 对照组采用传统护理教学查房方法，即授课老师收集病例信息、查阅文献，根据查房目的，准备查房PPT，组织查房，带教老师进行病例及相关知识点介绍，床旁示范查体。最后在会议室汇总护理诊断与护理措施，提问规范化培训护士此次查房的相关问题。查房后考核相关内容和收集反馈，进行护理教学质控，了解学习效果。

1.2.2 观察组教学查房 观察组采用基于学习金字塔理论的TBL 协作模式的护理教学查房。

1.2.2.1 阅读（病例选择） 带教老师提前10 d 左右选择病例，选好后通知规范化培训护士全员自觉查阅、熟悉病例资料，根据病人病情、疑难程度熟悉病例。注意要点：选择病例要与主管医生做好沟通，在规范化培训护士获取查房相关资料过程中给予最大帮助。

1.2.2.2 听讲（教学目标设定） 根据教学查房病例，设定本次教学查房目标，并告知全员，此步骤在规范化培训护士熟悉病例时由总带教同步完成。

1.2.2.3 构建小组 根据教学查房目标，结合规范化培训护士的个性、弱项和强项，以及通过床旁带教老师反馈、规范化培训护士个人意愿等综合考量，预判每名规范化培训护士对不同知识点的授课胜任力，对此次护理查房涉及的病例资料、知识点等相关内容进行分配，并发布要求和完成时间。其中任务分配角色设四大类，分别为模块责任人、模块辅助人、小组负责人、总负责人。除总负责人外，规范化培训护士一般每人担任2 个任务角色，任务内容相辅相成，对病例相关知识能全面涉及，也能体现学习重点。角色人数匹配与分工见表1。

表1 基于学习金字塔理论的TBL 协作模式教学查房角色匹配与分工情况

1.2.2.4 文献检索及示范演示 规范化培训护士收到任务分工后，在规定时间内借助书本、互联网进行自学领会，然后积极与该病例责任护士、主管医生、呼吸治疗师等沟通学习，主动将知识点进行内化吸收，制作PPT，书写学习笔记，并与教学查房总带教联系，向总带教进行一对一预讲，总带教根据规范化培训护士授课情况给予错误纠正、改善建议，保证教学查房实施时规范化培训护士授课内容正确，使其最终达成“授课者”角色，此步骤耗时6～8 d。

1.2.2.5 训练他人（组织查房） 查房前用线上答题的方式对规范化培训护士进行本次护理教学查房重点知识点综合情况的掌握评估，耗时5～10 min。答题后进行教学查房，总负责人为查房主持人，全程把控查房内容具体实施步骤和进度，模块责任人担任各自板块的主讲人，当其他规范化培训护士提出问题或主讲人表述欠缺时，模块辅助人及时补充。

1.2.2.6 实际演练（床旁护理查体） 教学查房环节中涉及护理查体时由病史汇报者进行查体，查体后集中讨论，提出护理诊断以及切实有效、符合病人实际情况的护理措施，并对重点护理措施给予演示，对于不正确和不全面的内容，模块辅助人及时纠正和补充，护理诊断与措施讨论环节视病人病情可在床旁或会议室进行。

1.2.2.7 小组讨论 总带教老师带领规范化培训护士进行知识点再回顾，对PPT 中的重点内容进行补充说明，并围绕病例提出1 个或2 个查房过程中未涉及的问题进行讨论，最后对每名规范化培训护士的表现给予评价，以肯定、鼓励、建议和期望为主，留下课后思考问题，以促进规范化培训护士对所学内容的掌握，此过程耗时2 h 左右。

1.3 观察指标

1.3.1 临床胜任综合能力 采用自行设计的规范化培训护士综合能力自评表对学习主动性、查房参与情况、查房相关知识掌握情况、评判性思维能力、实践能力提高情况等12 个方面进行评价，采用Likert 5 级评分，总分为12～60 分，得分越高说明ICU 规范化培训护士的临床胜任力综合水平越高。

1.3.2 考试成绩及满意度 对规范化培训护士入科时、查房后及出科时进行考试。满意度采用自行设计的护理教学满意度评价表对规范化培训护士、床旁带教老师、医生进行满意度调查。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0 软件进行统计学分析。定量资料以均数±标准差（±s）表示，进行t检验，定性资料以频数表示。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护士临床胜任综合能力得分比较（见表2）

表2 两组规范化培训护士临床胜任综合能力得分比较(±s)单位：分

表2 两组规范化培训护士临床胜任综合能力得分比较(±s)单位：分

项目学习主动性查房参与情况沟通能力表达能力组织协调能力评判性思维能力文献检索能力办公软件应用能力团队协作能力英文文献阅读能力查房相关专业知识掌握情况实践能力提高情况对照组（n=31）2.68±0.79 2.52±0.77 2.94±0.96 2.68±0.87 2.26±0.73 2.13±0.76 2.19±0.87 2.65±0.92 2.55±0.68 1.52±0.72 2.58±0.62 2.55±0.57观察组（n=31）3.65±0.84 3.90±0.70 3.10±0.87 3.23±0.92 2.87±0.85 3.00±0.86 2.77±0.81 3.35±0.84 3.68±0.91 1.94±0.81 3.74±0.78 3.52±0.85 t 值-4.674-7.426-0.692-2.409-3.056-4.227-2.724-3.184-5.553-2.143-6.522-5.265 P<0.001<0.001 0.492 0.019 0.003<0.001 0.008 0.002<0.001 0.036<0.001<0.001

2.2 两组护士考试成绩比较（见表3）

表3 两组护士入科、查房后及出科考试成绩比较(±s)单位：分

表3 两组护士入科、查房后及出科考试成绩比较(±s)单位：分

组别对照组观察组t 值P人数31 31入科成绩63.23±6.54 62.48±5.96 0.467 0.642查房后成绩69.71±5.82 79.61±6.85-6.134<0.001出科成绩76.65±5.79 81.13±4.94-3.279 0.002

2.3 规范化培训护士、医生、临床带教老师满意度比较 对照组护士规范化培训满意度得分为（91.29±7.07）分，带教老师满意度得分为（82.58±8.55）分，医生满意度得分为（81.50±6.69）分；试验组护士规范化培训满意度得分为（96.32±4.48）分，带教老师满意度得分为（91.06±5.24）分，医生满意度得分为（90.00±4.71）分。两组规范化培训护士、医生、临床带教老师满意度得分比较差异均有统计学意义（P<0.01）。

3 讨论

3.1 基于学习金字塔理论的TBL 协作模式教学查房可以提高ICU 规范化培训护士的临床胜任综合能力本研究结果显示，两组规范化培训护士除沟通能力外的临床胜任综合能力11 个方面得分比较差异均有统计学意义（P<0.05）。护理教学查房是以传授专科理论知识和技能、介绍护理实践经验为主要内容的一种护理查房形式[26]。临床常见的教学查房存在“以教师为中心”的现象[27⁃28]，或护生“在老师引导下”主动讨论学习的情况，这种教学查房模式护生大多处于被动接受知识的状态，学习主动性不强[28]，不能对所学知识进行积极内化。临床胜任综合能力考查的是护士落实临床护理工作，体现高质量护理的核心能力，仅依靠传统教学方式不能达到满意的教学效果。根据学习金字塔理论，规范化培训护士通过听讲获取知识，学习内容的平均留存率是5%，而通过小组讨论、实际演练、讲授方式学习内容的平均留存率分别为50%、75%、90%[29]。基于学习金字塔理论的TBL 协作护理查房模式是以学习金字塔理论中的主动学习模式为主线，以增强知识留存率为核心，根据每名规范化培训护士的基础、个性、临床导师反馈、本次学习内容以及规范化培训护士个人意见等综合考量后，给每名规范化培训护士授以教学查房相关内容某一板块的“讲授者”角色，并将全部内容交叉安排，规范化培训护士主动查阅资料、学习相关内容时不是单一知识点的学习，而是在综合学习基础上重点攻破任务知识点，多途径、多方法地积极接受知识的过程。通过TBL 协作分工，在规范化培训护士积极预学习基础上，与总带教进行所授内容的预沟通，保证基本知识点正确的情况下，以规范化培训护士中的总负责人为核心，有序组织所有规范化培训护士进行个人知识点讲授、规范化培训护士发问、规范化培训护士回答、重难点讨论、床旁护理评估实操等步骤，最大限度地激发了规范化培训护士的学习和讲授热情[30⁃31]。

3.2 基于学习金字塔理论的TBL 协作模式教学查房可以提高ICU 规范化培训护士临床评判性思维与综合满意度 本研究结果显示，两组护士查房后理论成绩和出科成绩比较差异均有统计学意义（P<0.01），且规范化培训护士、医生、临床带教老师满意度比较差异均有统计学意义（P<0.01）。融合学习金字塔理论的TBL 协作查房方式是以“规范化培训护士为主线，老师为副线”，非常考验规范化培训护士的独立思考能力以及对知识的理解、掌握、融会贯通的能力，通过讨论、思想碰撞后会有更多的理解和体会[32]，加之总带教在教学查房过程中进行适当的发问和引导，总结回顾环节对查房进行重点梳理和相关知识点的补充，及时为规范化培训护士解决讨论中存在的困惑和提出未关注的点[33]。此种教学查房方式护士的专科知识掌握更扎实，由于从最初授予规范化培训护士“讲授者”角色开始，就在督促规范化培训护士带着一系列的思考去达成任务[34]，全程让规范化培训护士打破惯性思维，保持评判性思考的方式。评判性思维是护理教育的核心内容之一，是评价护理课程有效性的标准[35]。通过团队的共同学习，工作氛围更加融洽，有利于增进规范化培训护士工作投入，更快胜任重症临床护理工作。

4 小结

基于学习金字塔理论的TBL 协作护理查房可以提高规范化培训护士学习的积极主动性，学习效果突出。但此种教学查房方式对带教老师专业能力、综合能力要求较高，同时带教老师还需要充足的时间聆听和指导规范化培训护士完成和胜任任务。综合来讲，这种查房模式有助于规范化培训护士养成主动、终身学习的习惯，通过授予规范化培训护士“讲授者”“查房主持人”“幻灯制作、美化负责人”等不同的角色，在达成角色时重视认知成熟度能力的培养，也注重培养规范化培训护士组织、文献查阅、办公软件应用等能力，同时历练了心理素质和专业素养。