基于医学叙事理念的外科护理学德育线上教学在本科护理教学中的应用

2021-12-25单亚维吴凯琳孙雅妮岳慧玲陆海英

护理研究 2021年23期

单亚维，吴凯琳，孙雅妮，岳慧玲，陆海英*

1.上海中医药大学，上海 201203；2.上海中医药大学附属普陀医院；3.上海市第六人民医院

《外科护理学》是护理专业的核心课程，兼具外科学的自然科学属性与护理学的人文关怀内涵。因此，外科护理教育的任务不仅是讲授外科护理的理论知识与操作技能，促进护生评判性思维的发展，还要通过德育融合，培养护生的职业精神与人文关怀能力。由于护理教育的短学制以及非综合性院校人文学科的薄弱，促进护生知识、技能、情感的养成是护理教育的一大挑战[1]。就学时限制而言，在信息技术日益发展的背景下，聚焦数字教学资源建设、科学工具和平台应用、基于线上线下学习的教学是整合优质临床与教学资源，解决学时限制的重要途径。因此，护理教育承载着储备知识、健全人格等人才培养的任务，也肩负科学研究、社会服务的使命，做好德育教学是助力民族复兴的重要举措[2]。医学叙事能力以共情和反思为核心，通过聆听、阅读疾病叙事，欣赏其折射的文化意蕴和审美指向，能帮助医学生理解疾病、生命和病人[3]，进而促进医患关系和谐。为满足社会需求与课程要求，本研究构建《外科护理学》在线课程，基于医学叙事理念开展德育教学，并验证教学效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择上海中医药大学2017 级本科护理专业三年级护生157 人开展教学研究，均为全国高考统招生，学制为四年制。此阶段护生已完成通识课程、医学基础课程、护理学基础及部分护理学专业课程。

1.2 方法

1.2.1 研究设计采用自身前后对照试验，课程学习时间为2019 年12 月25 日—2020 年4 月10 日。

1.2.2 课程概况与设计《外科护理学》分为总论与各论部分，在线德育课程试点教学为外科护理各论部分。总计56 学时，包括理论44 学时，实践12 学时。基于疫情期间无法进行模拟医院操作与临床实践教学，选择操作视频观摩及临床案例讨论作为替代。教学安排见表1。

表1 《外科护理学》线上教学安排表

1.2.2.1 平台建设，线上教学在线课程平台为上海中医药大学网络教学中心（study.shutcm.edu.cn），课程栏目包括：课程导学、讲义文库与资料下载、课程章节与知识点、作业任务、课程通知、教师答疑、学习讨论与在线考试等。线上课程教学内容通过小组会议法进行理论、知识与技能教学规划，以培养护生科学知识与思维；在医学叙事理论指导下，甄选典型外科医学叙事题材，融入教学过程中。医学叙事主题包括职业精神渗透、传统文化陶冶、价值信仰引导、科学精神养成。线上教学视频共计53 个，合计611.62 min。主讲老师均为硕士研究生及以上学历，中级及以上职称，具有丰富的外科护理教学、科研与临床实践经验。

1.2.2.2 学习推进，主题答疑通过网络平台与微信群开展教学主题答疑。答疑内容包括外科护理理论、知识与技能巩固，并设置限时测试与试题分析，以及外科护理案例在线讨论。通过课程中心“教师答疑”“学习讨论”栏目进行问题或案例分析与共享。与此同时，为促进护生对课程网站使用的熟悉度与良好体验，通过微信群进行24 h 答疑。

1.2.2.3 反思写作，品性塑造基于线上医学叙事题材的讲述范例，围绕外科护理学领域相关社会真实热点事件，开展医学叙事反思性写作，通过情感的反思内化,塑造良好品性。案例包括粉红丝带关爱日、急性尿潴留飞机上导尿、成功抢救大面积烧伤病人邱财康、传统中医药如针灸麻醉的临床应用、于井子事迹、感动中国医学人物事件、医患冲突事件等。护生通过案例的反思性写作，针对事件中所折射的科学献身精神、职业精神、同理心、责任心、仁爱之心、文化传承等内涵进行分析，反思要素包括人物、背景、情节、冲突、时间线索，以及自身情感体验，反思报告经教师阅读后反馈评语并给予指导。

1.2.2.4 成绩构成成绩构成包括形成性评价与总结性评价两部分综合而成，在线学习与讨论占30%，在线作业（共7 次）占15%，医学叙事反思性写作占10%，课程反思占5%，期末考试占40%。

1.2.3 教学评价教学评价包括质性评价与量性评价。质性评价内容为半结构化课程反思报告，要求在课程结束后提交，撰写提纲：①请在课程知识、技能、情感要求上，谈谈自己的学习感受；②对课程有哪些建设性意见。量性评价于课程前后进行护生评判性思维能力与同理能力测评。①评判性思维能力量表（Chinese version of Critical Thinking Disposition Inventory,CTDI⁃CV）：采用彭美慈等[4]翻译、修订的中文版评判性思维能力量表，包括寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、自信心、求知欲和认知成熟度7 个维度，共70个条目。采用Linkert 6级评分，总分为70～420分，≥350 分为强评判性思维表现，211～279 为矛盾性评判性思维。Cronbach's α 系数为0.900。②杰弗逊医务人员同理心测量量表（Jefferson Scales of Empathy,JSE）：由美国杰弗逊大学医学教育和健康护理中心Hojat 等[5]研制，用于测评医学生与医学相关人员同理心水平。包括观点采择、情感关怀、换位思考3 个维度，共20 个条目。采用Linkert 7 级评分，1 分代表非常不同意，7 分代表非常同意。安秀琴等[6]对该量表进行跨文化翻译并在护士中应用，进行信度及效度验证，Cronbach's α 系数为0.750。

1.2.4 统计学分析采用Microsoft Excel 进行数据录入与管理，采用SPSS 21.0 进行统计学分析。正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）描述，进行配对样本t检验，非正态分布采用配对样本非参数检验。定性资料采用人数、百分比（%）描述，P<0.05 为差异有统计学意义。质性评价采用Colaizzi 内容分析法对课程反思文本进行编码与类属分析。

2 结果

2.1 课程参与情况共157 名护生参与课程学习，网站总访问量为98 541 次，100%完成课程视频学习，100%参与主题答疑。开展网上主题讨论与答疑主题数36 个，课程考核合格率为99.4%。

2.2 教学效果

2.2.1 量性分析结果本研究完成前测人数为135 人，完成后测人数为136 人，最终纳入分析的配对样本为119 人，其中男5 人，女114 人；年龄18～22（20.78±0.78）岁。具体结果见表2。

表2 《外科护理学》混合式教学前后CTDI⁃CV 及JSE 测评结果比较（n=119）单位：分

2.2.2 质性分析结果 157 名护生均提交了课程反思报告。根据护生的总成绩（≥90分48人，80～89分80人，70～79 分26 人，<70 分3 人），按比例分层随机抽样分析并结合文本分析类属的饱和情况，最终抽样分别为6 份、10 份、3 份、1 份，共计6 万余字。通过内容分析，形成学习效能、教学设计、能力提升3 个类属。学习效能类属涵盖学习自律和学习适应2 个概念；教学设计类属包括课程导学、授课形式、平台体验、考核形式和教学辅助5 个影响学习体验的概念；能力提升类属包括思维能力与同理能力2 个概念。结果见表3。

表3 在线课程教学效果质性分析结果

3 讨论

3.1 混合性课程的构建疫情背景下，学校响应“停课不停学”的要求，课程团队在重新评估课程与护生能力的基础上，充分审视传统课堂教学安排的不足，开展线上课程设计：梳理教学大纲、创建在线平台、撰写视频脚本、录制教学视频、确定课程导学、设计互动环节与考核形式，进而开展线上教学，以期通过最短的课程筹备获得最好的学习体验与学习效果。质性分析结果也提示，为提高护生学习效能，应考虑护生的学习自律能力和学习适应能力，通过全面的教学设计，促进护生能力的提高。教学过程中，促进护生主动、积极学习是课程成功的关键与难点[7]。研究表明，促进积极学习的技术包括使用真实或模拟环境下的学习材料、团队或项目作业、以案例或问题为导向的学习[8]。故本课程融入真实案例与临床视频，培养护生评判性思维，通过案例讨论促进护生团队协作。以往研究认为，护生对网络课程学习的信心、动机与满意度与其课程的熟悉度与互动度密切相关[9]。故课程设计中，注重导学与答疑，实时解决护生网站使用与知识困惑，提高学习体验。

3.2 医学叙事的融入医学叙事能力以共情和反思为核心，包括对病人故事和困境的倾听接受、消化吸收、分析解读并给予回应，有助于医疗活动中的共情、职业精神巩固和自我行为反思[10]。在德育课程的筹备阶段，课程团队广泛收集医学叙事题材，以医护人员或病人创作的真实疾病叙事为主题，通过故事的精简与重构，将其与理论教学相融合。如在充分审视医德医风及医患关系的社会热点背景下，选择医患关系叙事题材，旨在培育护生积极、健康的心态与同理关怀的职业道德。在德育内化巩固方面研究表明，反思性写作是促进共情与行为内化的重要途径[11]。课程以叙事医学案例反思性写作作为德育促进与课程考核的手段，在写作大纲的指引下，布置案例反思作业，从而内化于护生品德与行为中。

3.3 德育效果的验证基于对护生课前与课后的同理心与评判性思维水平的测评结果发现，护生前测、后测均有较高的评判性思维能力[4]及同理心水平[12]。基于医学叙事理念的在线德育教学，同理心与评判性思维总分与各维度评分均明显提高。在评判性思维指标中，护生在寻找真相、求知欲与认知成熟度维度提高较为明显，这不仅仅因为叙事医学要求在求知欲的驱动下，进行真相的探索，提高自身的认知成熟度；在线教学过程中，要求护生快速熟悉新型的教学手段、排查并解决因信息技术等因素导致的学习问题。本研究质性分析的结果也验证了量性测评结果提高的原因，如为促进护生学习效能，教学设计考虑了护生的学习自律和学习适应能力，通过全面的教学设计，尤其是强化课程导学与丰富教学形式，促进护生整体能力的提高。该研究结果与国外远程教育研究结果[13]相符。在同理心指标中，观点采择评分提高最为明显，充分说明在叙事医学题材讲述与反思后，护生能批判性看待问题，主动分析、理解或接纳他人的观点，这与质性体验中护生思维能力与同理能力的报告相符合。因此，在线学习与品德培养起到了同向同行、全面育人的协同作用。

3.4 教学设计改进基于疫情下短期筹建课程的时间限制，该课程体系尚待进一步改进。后期教学设计的改进，可将德育目标明确地写入教学大纲，并在大纲指引下精准施教。由于疫情期间无法开展临床实践教学，在后续的课程实施中，应全面恢复临床实践，实施更为有效的见习模式，增进护生对临床病例的理解。基于线上线下的混合式教学模式已充分证明了其教学优势[14]，后续课程可融入线下翻转课堂[15]，融合临床典型案例，翻转模式可涵盖理论翻转、实践操作翻转和见习翻转，促进护生态度、知识与技能的巩固。就此次在线课程而言，主要的视频制作方式为课件录播，而精品化的教学视频能促进护生的学习体验，故后续课程将聘请专业人员协助制作教学视频，优化教学平台，设计更为完善和人性化的课程导学，提高用户体验。在教学评价方面，充分利用形成性评价对课程学习的督导作用，促进学习环节的有效落实。