家庭系统理论视角下乳腺癌病人家庭调适现状与研究进展

汤瑞金，张 瑶，张 莉，韩 静

徐州医科大学，江苏 221004

乳腺癌发病率居女性恶性肿瘤之首[1]。据报道，2020年中国女性乳腺癌发病率为59.0/10万[2]。2021年，美国癌症协会报道，乳腺癌占女性新发癌症的30%[1]。乳腺癌不仅会给病人带来身体上的痛苦，也会影响病人的心理健康。Lengacher 等[3]研究指出，乳腺癌病人在疾病诊断、治疗和康复过程中面临着较多的心理问题（焦虑、抑郁、感知压力等）和认知功能障碍。多项研究表明，乳腺癌会影响病人整个家庭的调适[4⁃6]。家庭调适是指当乳腺癌病人的家庭面临危机时，家庭成员通过重新界定家庭的意义，评估家庭的需求，利用家庭资源，应对压力，进行调节和适应的综合结果，家庭调适的最终目的是使家庭重新调整到新的平衡，恢复其家庭功能[7]。现从家庭系统理论视角探讨乳腺癌事件对家庭成员的影响、总结乳腺癌病人与家庭成员关系的测量工具、家庭系统理论视角下乳腺癌病人家庭调适现状，旨在充分了解家庭成员间的相互作用，为制订有针对性的家庭干预措施提供参考依据，进而提高乳腺癌病人家庭调适水平，促进整个家庭功能的康复。

1 家庭系统理论及主要概念

1.1 家庭系统理论[8]由美国著名心理治疗专家Murray 教授于1963 年首次提出，该理论将家庭看成一个系统，家庭成员是系统的组成部分。每个成员之间都有交互作用，如果脱离了家庭中的其他成员，就不可能对某个单独成员进行充分的了解。同时，家庭也是1 个情绪单元，1 个连锁的关系网络，某个家庭成员的情绪障碍会影响其关系系统，影响其家庭系统的稳定[9]。医护人员要想帮助病人的家庭成员解决问题，需要评估、分析整个家庭系统，特别是对家庭调适过程的整体把握。

1.2 家庭系统理论的主要概念 家庭系统理论包括2 个变量和1 个核心概念。①慢性焦虑：指个体对想象中的威胁的一种反应。②分化：指个体成为一个能独立思考、感觉和行动的人，分化值高的人能够理智地对待自己和他人的行为，很少受外界的影响。③三角关系：是描述家庭中3 人关系系统的动力模式，在这种模式下个体的自我分化水平通过慢性焦虑影响其交往模式[8]。

2 家庭系统理论视角下乳腺癌事件对家庭成员的影响

在家庭系统中，当没有外来压力时，夫妻间关系较稳定，常常非常平静、舒服，但当妻子患乳腺癌时，夫妻试图平衡自我分化和建立一个支持的情感关系。当他们把第三者拉进来时，夫妻就能正常地交流，从而把焦虑转移到第三者身上[8]。在中国社会背景下，第三者多为父母或子女（如图1）。乳腺癌事件对家庭成员心理状态造成影响，家庭成员的心理状态也影响着三角关系。

图1 病人、配偶、父母/子女三角关系示意图

2.1 病人配偶的心理状态及其对三角关系的影响研究表明，乳腺癌病人的配偶需要处理病人治疗后护理、提供情感支持、因医疗费用增加而产生的经济压力等多种家庭需求[10]。与其他家庭照顾者相比，病人配偶由于在婚姻关系中的承诺和义务，还面临着独特的挑战[4]，如性适应、家务管理、子女照顾等。张丹妮等[11]对乳腺癌病人配偶照顾体验的质性研究进行Meta 整合，结果表明，长期照顾状态对配偶的身心健康、生活方式以及社交造成诸多不便，常有焦虑和无助感。况敬英等[12]对110 名乳腺癌病人配偶进行问卷调查结果显示，乳腺癌病人配偶焦虑、抑郁的发生率分别为43.36%和40.91%。病人配偶存在的负性情绪暗示其较低的自我分化水平，家庭系统中的慢性焦虑增加，这时夫妻把第三者拉进来，从而把焦虑转移到其他家庭成员（父母/子女）身上，其他家庭成员若应对不良，则会影响家庭系统的稳定，给家庭调适带来阻力。

2.2 双方父母的心理状态及对三角关系的影响 乳腺癌不仅是病人、配偶面临的巨大挑战，还给整个家庭带来沉重的打击[13]。当夫妻双方应对不良，双方父母往往会充当第三者角色。父母几乎把全部的精力与希望都寄托于子女身上，如果子女发生意外或重大疾病时，父母的身心健康会受到很大影响[14]。Banienė 等[15]采用事件影响量表评估195 名照顾恶性肿瘤子女父母的创伤后应激症状，结果显示，75.4%的父母有明显的创伤后应激障碍症状。国内学者也发现，乳腺癌病人父母的自我分化水平普遍较低，焦虑水平普遍较高[14]。此时，病人、配偶、父母的三角关系虽减少了病人夫妻之间的焦虑，但3 个相互作用的关系比3 个独立的关系包含了更多的焦虑[8]。如果父母适应不良，会导致夫妻间的紧张关系无法解决，三角关系容易出现问题。

2.3 病人子女的心理状态及其对三角关系的影响研究发现，我国成年子女更愿意在乳腺癌母亲的诊疗过程中承担主要照顾责任[16]。与母亲没有乳腺癌病史的女儿相比，乳腺癌病人的子女表现出更高水平和更多的情绪困扰，如焦虑、抑郁、躯体化和感知到的压力水平[17]。胡杰等[16]研究发现，乳腺癌病人子女在照顾病人过程中经历失落、失望及孤独，并长时间影响其精神、感情、社会及经济方面。子女的负性情绪，往往使病人感到内疚[17]。同时，受中国传统文化影响，父亲较少与子女沟通[18]，女性乳腺癌病人配偶的焦虑无法得到有效的排解。在病人、配偶、子女的三角关系中，子女的不良心态或消极行为会导致病人担忧和配偶慢性焦虑积聚，三角关系容易出现问题。

3 评估乳腺癌病人与家庭成员关系的测量工具

3.1 4 项夫妻满意度指数量表（The 4⁃item Couple Satisfaction Index，CSI⁃4） Deng 等[19]研究指出，夫妻中任何一方的应对策略都会影响双方的心理健康水平以及生活质量等。当夫妻面临乳腺癌这一严重应激时，主要通过夫妻间内在凝聚力共同应对疾病[20]。夫妻间的内在凝聚力促使夫妻将乳腺癌视为“我们的疾病”，参与到彼此的经历中，积极沟通癌症相关问题，进而以协调一致的方式和态度应对癌症，有助于提升婚姻质量[21]。罗璐等[22]研究指出，婚姻满意度越高，夫妻间的二元应对水平越高。Funk 等[23]2007 年采用8 种有效的关系满意度自我报告对5 315 名处于恋爱或婚姻关系中的18 岁以上的参与者就行了测评，运用主成分分析和项目反应理论，编制了CSI⁃4，要求参与者说明他们与伴侣在一起时感到快乐、满足、奖励和舒适的程度。快乐维度采用0～6 分计分，0 分表示“非常不快乐”，6 分表示“完美”；其他维度采用0～5 分计分，0 分表示“完全没有”，5 分表示“完全有”。总分为0～21 分，分数越高，关系满意度越高。该量表在Yeung 等[4]的研究中得到验证，信度较好，Cronbach's α 系数为0.88。该研究结果显示，更高水平的婚姻满意度，如亲密和相互依赖带来的舒适感，可以让乳腺癌病人配偶更用心地回应病人的需求，更积极地看待照顾任务[24]。国内王少杰[25]对CSI⁃4 进行了修订与跨文化调适，中文版CSI⁃4 包含4 个题项：①我对我的恋爱关系感到快乐的程度；②我在恋爱关系中感到温暖和舒适；③我认为我为恋爱关系的付出是值得的；④总体来讲我对我的恋爱关系感到满意。计分方法同CSI⁃4，Cronbach's α 系数为0.94。

3.2修正后家庭沟通量表（Reversed Family Communication Pattern，RFCP） 有研究指出，在癌症病人中，家庭沟通是处理家庭紧张关系、调适应对机制的一个重要组成部分[26]。在家庭沟通中，女性承担了大部分工作，母亲是家庭沟通和家庭关系的主要管理者[27]。清晰、开放的情感表达沟通方式可以提高乳腺癌生存者的健康相关的生活质量[28]。Mcleod 等[29]于1972 年提出家庭沟通模式（family communication pattern，FCP）概念，以探索家庭沟通环境如何影响现实认知。Ritchie 等[30]于1990 年制定了RFCP，该量表为自我报告量表，包括对话取向和从众取向2 个维度，共26 个条目。采用1～5 分计分，1 分表示“非常不同意”，5 分表示“非常同意”。总分为26～130 分，分数越高，表示家庭沟通模式越好、开放度越高，Cronbach's α系数为0.84～0.92[31]。吴献[32]参考RFCP 编制了大学生与父母家庭沟通模式量表，该量表包括对话性和服从性2 个维度，共14 个条目。采用1～5 分计分，1 分表示“非常不同意”，5 分表示“非常同意”，对话性维度、服从性维度的Cronbach's α 系数分别为0.88，0.89。

3.3 事件影响量表（The Impact of Event Scale，IES） 当母亲诊断患有癌症时，可能导致子女心理发展问题，如焦虑、困惑、悲伤、愤怒、对疾病结果的不确定感等[33]。IES 主要用于测量人们受到创伤性事件后的心理应激反应情况，包含闯入性体验、回避性、高警觉3 个维度，共22 个条目，采用0～4 分计分，0 分表示“一点也没有”，4 分表示“总是出现”，总分为0～88 分，得分越高，心理应激不良症状越严重[34⁃35]。Fisher 等[27]应用该量表对乳腺癌病人的子女在病人患病期间的回避应对评估结果显示，得分越高，子女的回避性越强，身体健康状况也越差。该量表的Cronbach's α 系数为0.73。Kasting 等[36]使用IES 评估乳腺癌家族史对女性的影响，研究发现，有乳腺癌家族史的女性侵入性思想、回避、痛苦的水平高。郭素然等[37]对IES 进行了跨文化调适，中文版IES 维度、条目数、计分方法与原量表一致，3 个维度的Cronbach's α 系数分别为0.89，0.77，0.83。

4 乳腺癌病人家庭成员调适对家庭调适的意义

4.1 乳腺癌病人配偶的积极调适是家庭系统稳定的基础 配偶提供的支持是影响病人个体心理健康的重要因素[38]，并促进个体产生积极的变化[39]。研究发现，亲密伴侣的支持能够有效提高女性处理问题的能力[40]。Ahmad 等[41]研究结果显示，夫妻认同感越强，应对癌症的自我效能感越强，家庭系统越稳定。乳腺癌病人配偶的调适有利于夫妻关系的平衡。评估乳腺癌病人配偶的心理状态，为其提供针对性的心理护理，提高病人配偶的自我分化水平，可以减少慢性焦虑的产生，从而增加家庭系统的稳定性，促进家庭调适。

4.2 乳腺癌病人父母的有效应对是稳定三角关系的保障 病人父母，尤其是母亲是乳腺癌病人社会支持的重要来源。受中国传统文化的影响，女性是料理家庭日常生活、照顾子女的主力。当乳腺癌病人不能完成其家庭角色功能时，其他女性家庭成员会帮助其承担部分家庭责任[13]。在乳腺癌病人治疗和康复期间，病人的母亲给予病人及其家庭较大的照顾，病人父母的适应，尤其是母亲的适应，可以帮助病人减轻负担，有效减少病人的慢性焦虑。同时，病人父母的适应可以解决夫妻间的紧张情绪，形成一个稳定的三角关系。因此，及时识别病人父母的不良情绪和不良应对，提供有效的支持以提高父母的自我调适能力，能够帮助病人及其配偶缓解焦虑，提高三角关系的稳定性，对家庭调适有重要意义。

4.3 乳腺癌病人子女的良好适应是稳定三角关系的促进因素 黄晓燕等[42]采用现象学研究方法对16 名抚养未成年子女的乳腺癌病人进行半结构式访谈，结果提炼出4 个主题：担忧子女、沟通难题、保护子女、来自子女的力量。接受治疗和康复使病人在家庭中难以扮演好母亲的角色，病人因此感到内疚，担心死亡对子女的影响、担忧子女的生活照料等。子女的不良适应影响病人自身的身心健康[17]，进而增加家庭系统中的焦虑。乳腺癌病人患病后常担心自己的孩子，子女的良好适应可以减少病人的身心负担[11]，母子之间的良好沟通有助于提高整个家庭的生活质量[17]，许多病人表示子女是心灵安慰的源泉，患病后子女的良好适应给予病人言语、行动和心灵上的慰藉，让其感到欣慰和放心[42]。因此，子女的良好适应能够给病人提供支持，进而缓解夫妻间的焦虑，帮助家庭形成稳定的三角关系，有利于家庭调适的顺利进行。

5 小结

本研究从家庭系统理论视角综述了乳腺癌事件影响家庭成员心理调适的研究现状及意义。乳腺癌病人的配偶、父母、子女存在焦虑、抑郁、恐惧等心理困扰，如何促进家庭调适使整个家庭系统恢复稳定，相关研究较少。未来研究应立足于整个家庭探讨乳腺癌家庭调适的过程，开发适合我国乳腺癌病人家庭调适的测量工具，构建以家庭功能为焦点的干预方案，探索有效的家庭外支持资源，促进乳腺癌病人及其家庭功能的康复。