老年稳定性冠心病病人住院时间延长预测模型的构建及验证

杨吉羚，唐 靓，邹圣强*，蔡 伟，茆 敏，苗振英

1.江苏大学附属镇江三院，江苏 212000；2.江苏大学附属医院；3.镇江市中西医结合医院

据报道，全球因冠心病死亡的人数占所有疾病死亡人数的14.2%，已成为常见的致死疾病之一[1]。冠心病也是中国老年人的主要死亡原因［2］，该病分为稳定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD）和急性冠脉综合征。SCAD 病人病死率及心脏不良事件发生率高[3]，持续增加的住院费用给国家及家庭经济带来巨大压力[4]。有研究显示，老年稳定性冠心病病人平均住院时间为10.97 d[5]。因此，强化疾病管理、控制住院时间是节省医疗资源及人力资源的有效方法。低危病人在不影响疾病预后的情况下缩短住院时间可节约医疗资源，减轻社会及家庭负担[6]。本研究通过分析老年稳定性冠心病病人的资料，构建老年稳定性冠心病病人住院时间延长预测模型，为有效缩短住院时间，预测及管理住院时间延长发生风险，进而为完善疾病护理、促进疾病康复、合理分配医疗资源提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽取2018 年1 月1 日—2020 年12 月31 日镇江市某三级甲等医院确诊为稳定性冠心病的老年病人作为研究对象。纳入标准：年龄≥60 岁且诊断为稳定性冠心病的病人；资料完整且存活出院。排除标准：需手术干预的急性冠脉综合征或严重心脏疾病；伴有恶性肿瘤及严重内分泌、免疫系统相关疾病、器官功能衰竭者；原有影响住院时间的严重基础疾病者；病情恶化并死亡者；资料不全者。根据文献回顾，本研究共纳入22 个危险因素，根据建模样本量计算公式要求，每个自变量需要冠心病病人5～10 例，前期小样本计算测得稳定性冠心病病人住院时间延长发生率为21.3%。因此，本研究所需样本量为10×22÷0.213=1 032 例。本研究共纳入1 551 例病人，其中男826 例，女725 例；年龄60～97(71.38±4.31)岁。将2018 年1 月1 日—2020 年6 月30 日收治的1 159 例病人资料用于模型构建，将2020年7月1日—2020年12月31 日392 例病人资料用于模型的外部验证。

1.2 分组方法 住院时间定义为入院后第1 天至出院当天，统计所有纳入病人的住院时间为7（4,10）d。参考其他同类文献研究，以3/4 分位为界的标准[7]，将病人分为住院时间延长组527 例（>7 d）及住院时间非延长组1 024 例(≤7 d)。

1.3 研究方法

1.3.1 评估工具

1.3.1.1 危险因素调查表 通过检索国内外文献、咨询相关专家，自制老年稳定性冠心病病人住院时间延长危险因素调查表，内容包括：①一般资料，如性别、年龄、血压、血糖、吸烟史、饮酒史、跌倒史、心功能分级、心律失常等；②影像学资料，如左心室射血分数等；③治疗情况，如经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗史等；④护理评分，如自理能力评分、抑郁量表评分等；⑤检验指标，如白细胞、血红蛋白、血小板、C 反应蛋白、血清总胆红素、清蛋白、肌酐、尿酸、三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、肌酸激酶、D⁃二聚体等。

1.3.1.2 自理能力评估量表（Barthel 指数，BI） 是目前国内外应用最广泛的基础性日常生活活动能力（ADL）评估工具，护理分级标准中推荐其作为评估病人生活自理能力的依据[8]。对进食、洗澡、如厕、移动等多项能力进行综合评价，满分100 分，最低0 分，分值越低，自理能力越差。

1.3.1.3 抑郁自评量表（Self⁃Rating Depression Scale，SDS） SDS 为美国教育卫生福利部推荐的用于精神药理学研究的量表之一[9]。该量表能够简便、直观地反映病人的抑郁感受，并广泛用于临床及科研中。量表由20 个条目组成，采用4 级评分法，各条目得分合计为总分。

1.3.2 资料收集与录入 本研究所使用的电子病历、护理文书、病案室档案等资料均由经过统一培训的管理员获取。危险因素调查表、各类量表均在病人出入院时根据实际情况填写，并统一判断标准。所得数据通过Excel 软件双人核对录入，由专人进行统计学分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0 软件进行统计学处理，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的定量资料采用非参数检验；定性资料以频数、构成比或百分比描述，进行χ²检验；多因素分析采用二元Logistic 回归分析，得出住院时间延长危险因素并构建预测模型；以灵敏度为纵坐标、1-特异度为横坐标绘制受试者工作特征（ROC）曲线并验证模型预测效果，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年稳定性冠心病病人住院时间延长单因素分析 将住院时间延长组与未延长组病人的资料进行分析。结果显示，两组病人心律失常、心功能分级、左心室射血分数、1 年内跌倒史、PCI 手术史、自理能力评分、SDS 评分、血红蛋白、C 反应蛋白、尿酸和D⁃二聚体比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 老年稳定性冠心病病人住院时间延长单因素分析结果

2.2 老年稳定性冠心病病人住院时间延长多因素分析 选择指南、专家共识中提出的危险因素及本研究中危险因素作为自变量，以病人是否发生住院时间延长作为因变量，赋值后采用二元Logistic 进行回归分析。老年稳定性冠心病病人住院时间延长各项危险因素赋值如下。住院日是否延长：否=0，是=1；性别：男=0，女=1；吸烟史：无=0，有=1；饮酒史：无=0，有=1；1 年内跌倒史：无=0，有=1；PCI手术史：无=0，有=1；心律失常：无=0，有=1；年龄、血压、体质指数、心功能分级、左心室射血分数、自理能力评分、SDS 评分、白细胞计数、血红蛋白、C 反应蛋白、清蛋白、血糖、尿酸、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、D⁃二聚体以原始数据输入。结果显示，自理能力评分（OR=1.015）、SDS 评分（OR=4.496）、血糖（OR=2.328）、C 反应蛋白（OR=1.239）、清蛋白（OR=0.875）是独立危险因素，根据预测模型公式：P=1/[1+exp（-Z）]，最终得到预测模型：Z=10.380-0.015×自理能力评分+1.403×SDS 评分+0.784×血糖+0.214×C 反应蛋白-0.133×清蛋白。见表2。

表2 老年稳定性冠心病病人住院时间延长多因素分析结果

2.3 风险预测模型的拟合优度及预测模型预测效果的分析 采用Hosmer⁃Lemeshow 检验和ROC 曲线下面积验证模型的拟合优度和区分度。其中Hosmer⁃Lemeshow 检验结果为P=0.114,提示模型能较好地拟合老年稳定性冠心病病人住院时间延长发生情况；根据预测模型公式，图1显示ROC 曲线下面积（AUC）=0.835，95%CI（0.781，0.889），P<0.001。以约登指数最大值为预测模型的最佳临界值，约登指数最大值为0.542，灵敏度为0.812，特异度为0.789。

图1 老年稳定性冠心病病人住院时间延长预测模型ROC 曲线

2.4 老年稳定性冠心病病人住院时间延长风险预测模型的验证 选取2020 年7 月1 日—12 月31 日某三级甲等医院392 例老年稳定性冠心病病人作为研究对象。其中，男208 例，女184 例；年龄60～96(72.31±4.77)岁。将数据纳入本研究得出的预测模型公式，当P≥1.142 时，病人可能发生住院时间延长。本预测模型预测78 例病人发生住院时间延长，314 例未发生；实际结果为69 例发生住院时间延长，323 例未发生。预测结果与实际结果相比，本预测模型ROC 曲线下面积为0.871，灵敏度为0.883，特异度为0.801，准确率为88.5%。

3 讨论

3.1 建立老年稳定性冠心病病人住院时间延长风险预测模型的意义 冠心病是影响我国高龄人群健康的主要原因之一，其患病率随着年龄增长而不断增加。随着人口老龄化发展，我国老年稳定性冠心病病人日益增多，导致心肌梗死病人逐年增加，老年稳定性冠心病防控工作日益严峻[10]。老年稳定性冠心病病人住院时间延长，不仅会导致医院感染、心理变化及自理能力减弱，还会增加社会及医疗资源的压力。王海英等[11⁃13]研究表明，实施优质护理服务、加强心理干预、优化护理流程等方法配合医疗手段能够有效缩短冠心病病人住院时间。既往关于降低冠心病病人住院时间的研究仅限于危险因素及临床干预，对于老年稳定性冠心病病人住院时间延长风险预测模型仍有较大空间。本研究构建风险预测模型，筛选影响住院时间的危险因素及高危病人，通过细化护理措施、改善心理状况、优化护理流程降低老年稳定性冠心病病人的住院时间，从而减轻家庭经济负担，提高病人生活质量。

3.2 老年稳定性冠心病病人住院时间延长危险因素

3.2.1 自理能力下降的老年稳定性冠心病病人更易发生住院时间延长 本研究显示，自理能力评分与老年稳定性冠心病病人住院时间延长关联明显，自理能力下降的病人住院时间延长是其他病人的1.015 倍（OR=1.015）。自理能力属于老年综合评估内容之一，自理能力下降不仅影响病人自我照护能力，更会加重老年病人衰弱的发生率。有研究表明，衰弱会导致老年稳定性冠心病死亡率增加3.56 倍[14]。积极提升病人自理能力，全面评估老年病人的功能状态能够有效降低不良事件发生、缩短住院时间及治疗时间。目前，临床护理人员通过改善护理模式[15]、实施延伸护理[16]等方式配合运动康复治疗，能够有效提高老年病人自理能力。临床护理人员可以通过运动、饮食、护理等干预，避免病人因自理能力下降、身体衰弱导致住院时间延长。

3.2.2 抑郁的老年稳定性冠心病病人更易发生住院时间延长 本研究显示，SDS 评分与老年稳定性冠心病病人住院时间延长关联明显，抑郁病人住院时间延长是其他病人的4.496 倍（OR=4.496）。临床研究显示，抑郁会导致机体自主神经功能、激素水平及免疫功能紊乱，交感神经兴奋不仅会引起血压、心率升高，还会加速体内炎症因子的产生[17⁃18]。已有研究显示，感觉统合训练、时机理论及思维场疗法等可有效改善病人抑郁状态[19⁃20]。临床护理人员要积极探寻病人抑郁诱因，从个体、家庭、社会等方面予以有效帮助。

3.2.3 血糖增高的老年稳定性冠心病病人更易发生住院时间延长 本研究显示，血糖与老年稳定性冠心病病人住院时间延长关联明显，血糖增高病人的住院时间延长是其他病人的2.328 倍（OR=2.328）。血糖增高作为众多疾病的危险因素，不仅加剧冠状动脉病变[21]，还会增加冠心病康复难度，延长救治时间，影响预后[22]。降糖药物是治疗糖尿病的有效手段，血糖的有效控制依赖于护理人员和病人对饮食、运动、生活习惯的综合管理。随着护理专科的不断发展，更为全面、科学、循证及普适化的血糖管理方案不断出现，能够有效降低血糖增高给病人带来的风险。

3.2.4 C 反应蛋白增高的老年稳定性冠心病病人更易发生住院时间延长 本研究显示，C 反应蛋白水平与老年稳定性冠心病病人住院时间延长关联明显，C 反应蛋白较高的病人住院时间延长是其他病人的1.239倍（OR=1.239）。近年来研究表明,C 反应蛋白水平与冠心病有一定的关系，其升高不仅提示体内发生炎症反应，还会结合脂蛋白，激活补体，产生动脉内膜反应[23]。该指标反映病人病情进展的同时还能监测住院期间是否存在感染，医院感染作为延长病人住院时间的重要原因之一，应引起护理人员的高度重视。除注意医院感染预防控制、避免交叉感染外，临床护理专家通过整体护理、早期综合护理、中医药等方式配合治疗，有效降低C 反应蛋白水平，减少因感染导致的住院时间延长。

3.2.5 清蛋白水平较低的老年稳定性冠心病病人更易发生住院时间延长 本研究显示，清蛋白水平与老年稳定性冠心病病人住院时间延长关联明显，清蛋白水平低的病人住院时间延长是其他病人的0.875 倍（OR=0.875）。清蛋白水平可反映病人的营养状况，冠心病病人因疾病、创伤应激、炎性反应等加剧机体分解代谢导致自身消耗增加[24]。研究显示，老年人的营养状态直接影响医疗、护理质量，营养支持能够明显改善病人的预后［25］。护理人员可通过营养风险筛查、营养量表评价等方法对病人进行准确评估，实施个性化护理，避免由于营养不良导致老年病人出现共病状态或加重病情，减少疾病迁延不愈等不良事件。

4 小结

本研究构建了老年稳定性冠心病病人住院时间延长风险预测模型，为病人健康宣教、个性指导、延续护理提供科学依据。本研究的局限性：①受客观条件所限，仅在某市采用便利抽样方法进行调查，未来需扩充样本量，研究不同地区、不同经济状况、不同医疗环境病人的情况；②本研究仅对老年稳定性冠心病病人短期住院时间延长进行分析，建议未来延长随访时限，进一步探讨老年稳定性冠心病病人的远期预后状况。