剖宫产腰麻后低血压预防策略的研究进展

张雪苗，赵文琪，范修颖，岳圆圆，张月顺

(牡丹江医学院附属红旗医院麻醉科，黑龙江 牡丹江 157011)

孕晚期增大的子宫压迫下腔静脉、子宫本身需血量的增加及腰麻后外周血管扩张等多种因素导致产妇会在腰麻后发生低血压[1]。Langesaester等[2]人研究认为在腰麻后最早的15 min内产妇的心排量和每搏输出量增加，心率增快，而外周循环阻力显著降低，说明腰麻后小动脉扩张是导致SAIH的主要原因之一。另外，Bezold-Jarisch反射(BJ反射)也参与了SAIH的发生，即体位改变刺激了与迷走神经联系的心脏内感受器，诱发抑制性反射，导致心率减慢、血管阻力降低等，促使了SAIH的发生[3]。严重的、持续的低血压不仅会引起产妇恶心、呕吐、意识障碍、心血管衰竭等不良结局[4]，还会造成胎盘低灌注，引起胎儿缺血缺氧、酸中毒，甚至是脑神经损伤。因此，有效地预防SAIH的发生具有重要的临床意义。本文对预防SAIH的措施的研究进展作一综述，为临床预防腰麻下剖宫产产妇术中低血压的发生提供参考。

1 体位干预

临床上腰麻实施后麻醉医师常用楔形垫垫高产妇右侧髋部或将手术床左侧倾斜，目的是减轻孕晚期增大的子宫对下腔静脉的压迫。2018年防治剖宫产腰麻后低血压的专家共识中推荐左侧倾斜15°可以减少去氧肾上腺的用量，并且使产妇心输出量及收缩压升高[5]。然而，Higuchi等[6]采用磁共振成像技术研究左倾角度对妊娠及非妊娠妇女的下腔静脉的影响，与平卧位相比，产妇左倾30°、45°时下腔静脉容积增加，但左倾15°未见这样的效果。Nobuko F等[7]通过在身体两侧放置聚乙烯泡沫来维持产妇身体左倾15°或30°，测量L1～L2和L3～L4椎间盘水平之间的下腔静脉容积，与左倾15°相比，左侧倾斜30°时下腔静脉的容积显著增大，可以有效改善子宫对下腔静脉的压迫，降低了产妇SAIH的发生率。借助楔形体位垫使右髋部垫高致左倾位和手术床左倾位预防产妇SAIH的发生，哪种体位效果最佳，目前的研究得出的结论并不一致。白毅平等[8]认为右髋垫高4～5 cm及手术床左倾30°均能较好维持产妇血流动力学稳定，使产妇SAIH的发生率减少，且对新生儿无不利影响。然而，郭然[9]等人认为借助楔形体位垫使右髋部垫高致左倾位比手术床左倾位能更有效的降低剖宫产产妇腰麻后低血压的发生。目前，临床上通过体位干预并不能完全预防腰麻下剖宫产产妇术中低血压的发生，常常需要联合使用缩血管药物一起防治产妇SAIH的发生。

2 液体负荷

临床上麻醉医师常在腰麻前给予剖宫产产妇液体快速静脉输注以扩容，增加产妇的回心血量，以预防产妇SAIH的发生。目前的研究认为晶体液共负荷预防腰麻下剖宫产产妇术中低血压的疗效优于晶体液预负荷。Oh Ah-Young等[10]人比较了15 mL/kg晶体液共负荷与预负荷在预防腰麻下剖宫产产妇术中低血压的效果，与晶体液预负荷组相比，晶体液共负荷组低血压的发生率和严重程度降低，麻黄碱应用的剂量、产妇恶心、呕吐的发生率减少。同样，一项Meta分析[11]，比较了晶体预负荷和共负荷预防腰麻下剖宫产产妇术中低血压，其中分析了10项临床对照试验，共824例病例，与晶体液预负荷组相比，晶体液共负荷组低血压发生率显著降低了10%。Mehmet C等[12]人认为晶体液共负荷等体温(37 ℃)输注可以改善新生儿脐静脉血pH值和Apgar评分，但是与等室温晶体液共负荷输注相比，在改善腰麻后产妇发生低血压方面无明显提高。胶体预负荷和共负荷在预防腰麻下剖宫产产妇术中低血压的效果的研究结论不一致。Varshney 和 Jain[13]认为在低剂量脊髓麻醉下，胶体液预负荷比胶体液共负荷更有临床优势，而另一项随机试验认为胶体液预负荷与胶体液共负荷预防腰麻后低血压的效果相同[14]。但目前的研究更倾向于胶体扩容时机对预防腰麻后低血压的效果没有显著区别。那么，在临床上进行扩容时应选择晶体还是胶体？Bennasr等[15]认为胶体液共负荷在预防腰麻下剖宫产产妇术中低血压方面优于晶体液共负荷。Tawfik M M等[16]研究显示500 mL羟乙基淀粉预负荷与1000 mL醋酸林格液共负荷预防产妇术中低血压的效果无显著统计学差异。该研究中两组产妇输注液体种类和体积都不相同，可能导致研究结果无明显差异。近年来，一部分学者综合了晶体液和胶体液的双重特性，展开了联合应用晶体液和胶体液对预防腰麻下剖宫产产妇术中低血压的研究。Tawfik等[17]人研究显示，与1000 mL晶体液共负荷相比，500 mL胶体液预负荷联合500 mL晶体液共负荷在预防腰麻下剖宫产术产妇术中低血压方面无明显优势。Idehen HO等[18]研究了750 mL胶体液与250 mL晶体液混合共负荷与单纯500 mL胶体液共负荷预防产妇SAIH发生的差异，与单纯500 mL胶体液共负荷相比，胶体-晶体液共负荷在最初的10 min内显示出更好的效果，而在接下来的30 min内两组之间的血流动力学参数无显著差异。上述研究显示晶体液与胶体液混合在改善预防腰麻下剖宫产产妇术中低血压方面并无显著优势。与前两项研究结论不同，Mercier F J 等[19]人认为预负荷联合输注500 mL羟乙基淀粉溶液和500 mL乳酸林格氏液扩容较单纯预负荷输注1000 mL乳酸林格氏液扩容更能有效降低低血压的发生率，因此，该研究推荐产妇腰麻前同时输注胶体液和晶体液来维持血流动力学的稳定。然而，单纯液体扩容预防腰麻下剖宫产产妇术中低血压的效果还是有限的，联合血管收缩剂才能获得更好的效果。Buthelezi等[20]研究发现相较于单纯晶体共负荷输注，去氧肾上腺素500 μg加入到等量晶体中共负荷输注的产妇SAIH的发生率更低。

3 血管收缩剂的应用

产妇术中低血压发生时，临床上常用的血管收缩剂包括：麻黄碱、去氧肾上腺素、间羟胺、多巴胺、去甲肾上腺素、甲氧明等。目前大量的研究主要集中在麻黄碱、去氧肾上腺素和去甲肾上腺素这三种血管收缩剂。麻黄碱是拟交感神经药物，直接作用于β1受体使心输出量及心率增高，间接作用为收缩血管，致使交感神经末梢释放去甲肾上腺素递质，因为子宫胎盘缺乏交感神经支配，所以子宫的血供得到改善，曾是产科麻醉升高血压的一线药物。麻黄碱可透过胎盘，激动胎儿体内β1受体，增加胎儿新陈代谢，导致胎儿PH值降低，对胎儿酸碱状态影响不利。目前，推荐去氧肾上腺素为产科麻醉一线的升压药。LIU H等[21]通过连续评估法确定防治剖宫产产妇SAIH去氧肾上腺素的ED90(90% Effective Dose)是100 μg。Mon W等[22]人比较了产妇在腰麻下行择期剖宫产术时，给予产妇静脉输注去氧肾上腺素100 μg/min或麻黄碱5 mg/min预防产妇术中低血压，两组在维持产妇血流动力学稳定的效果相同，但麻黄碱组明显与更多的胎儿酸中毒相关。因此，去氧肾上素对新生儿更有利，支持ASAⅠ～Ⅱ级的产妇应用去氧肾上腺素防治剖宫产产妇SAIH。然而，在急诊剖宫产手术中，去氧肾上腺素相较于麻黄碱，没有发现这样的优势。Kajal J等[23]人的研究中，在胎儿存在急性损害时，腰麻下行急诊剖宫产产妇预防性输注去氧肾上腺素 30 μg/min或麻黄碱2.5 mg/min，观察到两种升压药对新生儿酸中毒发生率相当。众所周知，分娩前给予的升压药的剂量是影响脐带血气和胎儿酸中毒的重要因素。Rolbin S H等[24]人研究认为腰麻前预防性肌肉注射(im)麻黄碱45 mg对胎儿的PH值和APgar评分无显著影响，而当麻黄碱肌肉注射(im)增至50 mg时可出现胎儿酸中毒。可见，麻黄碱影响胎儿脐带血PH值与其使用剂量和胎盘转移率相关。

去氧肾上腺素是纯α受体激动剂，直接收缩血管，升高血压。研究报道去氧肾上腺素用于防治产妇术中低血压时，反射性地降低产妇的心率，导致产妇发生窦性心动过缓，不适合应用于心动过缓或者腰麻后发生心动过缓的产妇。相较于去氧肾上腺素，去甲肾上腺素因具有β和α肾上腺素能活性，可使心动过缓发生减少、心脏输出量增加。一项研究发现[25]，在腰麻下行剖宫产手术时，腰麻即刻使用电脑闭环控制系统给予产妇输注去甲肾上腺素或去氧肾上腺素预防低血压，两种药物效果相同，但是去甲肾上腺素组产妇心输出量增加，心动过缓发生率减少。然而，Vallejo等[26]通过比较腰麻即刻给予产妇去甲肾上腺素与去氧肾上腺素持续静脉输注预防腰麻下剖宫产产妇术中低血压的疗效发现，两组低血压的发生率无显著统计学差异，两组产妇在心率、心脏输出量、心脏指数等方面也无显著统计学差异。由此可见，去甲肾上腺素是否可认为去氧肾上腺素的替代品，还需进一步试验研究验证。Onwochei DN等[27]通过序列分配剂量评估升压效果发现，去甲肾上腺素单次静脉推注给药的ED90是6 μg。Ngankee WD等[28]进行了去甲肾上腺素和去氧肾上腺素效价的剂量-反应分析发现100 μg去氧肾上腺素效价相当于8 μg去甲肾上腺素(95%可信区间)。分娩前给予升压药可以有效预防腰麻下产妇术中低血压的发生，但预防性应用升压药带来的问题是产妇可能发生反应性高血压，导致产妇出现头晕、恶心等不适，因此，个体化使用升压药预防腰麻下产妇术中低血压非常重要，根据体重选择升压药剂量可使产妇尽量达到个体化。在Ngankee W D等人研究中表明腰麻完成即刻[28]，去甲肾上腺素5～10 μg/(kg·h)持续泵注可使术中产妇血压维持更加平稳，SAIH的发生率明显降低，而去甲肾上腺素15 μg/(kg·h)持续泵注，反应性高血压的发生率较高，不宜用于产妇SAIH的预防。与Ngankee WD等人研究的结论相似，Feng F等[29]认为去甲肾上腺素以0.08 μg/(kg·min)的速度静脉泵注可以有效预防90%的产妇避免低血压发生。但是，Kuhn等[30]人的研究发现预防性静脉推注去氧肾上腺素0.25 μg/kg，之后以0.25 μg/(kg·min)的速度泵注直到腰麻完成后13 min，可以有效降低产妇SAIH的发生率。目前，临床上未广泛应用静脉泵注去甲肾上腺素预防剖宫产产妇SAIH，去甲肾上腺素持续泵注的剂量还有待进一步的研究。

4 其他治疗方案

4.1 5-羟色胺受体阻断剂目前，关于5-TH3受体阻断剂用于改善剖宫产产妇SAIH的研究较少。5-羟色胺(5-TH3)受体阻断剂是常用的止吐药物，这类药物通过抑制5-TH3的释放和阻断呕吐中枢的传入冲动而发挥作用。Heesen M等[31]通过Mata分析发现：5-TH3受体阻断剂可降低腰麻下剖宫产产妇术中低血压的发生率，减少心动过缓的发生。与上述观点不一致，一项双盲随机对照实验[32]表明：在腰麻开始前5 min，静脉给予8 mg 5-TH3受体阻断剂昂丹司琼，与空白对照组相比，试验组产妇SAIH的发生率未得到显著改善。Ranjbar等[33]人比较了腰麻前25 min肌肉注射25 mg麻黄碱、腰麻前20 min静脉输注500 mL乳酸林格液和腰麻前5 min静脉注射昂丹司琼4 mg预防剖宫产产妇术中低血压的效果，结果显示，腰麻前5 min静脉注射昂丹司琼4 mg不能显著降低剖宫产产妇SAIH的发生率。5-TH3阻断剂常用于治疗化疗引起的恶心、呕吐，而且其在治疗产妇术中和术后恶心、呕吐的效果也是肯定的，但是其预防腰麻下剖宫产产妇术中低血压效果并不确切。

4.2 经皮穴位电刺激产妇妊娠期间自主神经平衡会发生改变，交感神经活性相较于迷走神经明显增强，腰麻后交感神经被阻滞，迷走神经张力明显增高，导致外周血管阻力降低，体循环血管扩张，易引起产妇出现低血压。针灸对自主神经的调节作用是近年来的研究热点，但是针灸是有创操作，临床上常采用经皮穴位电刺激进行研究。研究[34]发现采用高频疏密波电刺激内关穴及足三里穴或单纯刺激内关穴均可有效降低剖宫产SAIH的发生率，维持产妇术中血压稳定，其机制可能是经皮穴位电刺激引起交感神经兴奋，神经末梢释放去甲肾上腺素增多，去甲肾上腺素水平增高而导致血管收缩，血压升高。邹鲁等[35]认为内关穴经皮穴位电刺激可明显改善自主神经系统的良性调节，提高腰麻下剖宫产产妇心率变异性,从而降低血压和不良反应的的发生率。

5 SAIH的预测

大量的研究已经证实体位干预、液体扩容及血管收缩剂的应用等预防措施可以降低产妇SAIH发生率，但这些措施在一定程度上可能导致不易发生SAIH的产妇处于容量超负荷、凝血功能障碍及反应性高血压等风险当中。如果能在实施腰麻前预测出产妇易发生SAIH，实施个体化预防策略，则既可有效预防产妇SIAH的发生又可避免预防产妇SAIH带来的副作用，从而实现腰麻下剖宫产产妇术中低血压的精准化预防。近年来，国内外报道的SAIH的预测方法很多，这些方法是根据SAIH发生机制进行预测的，大致可分为三大类，分别为自主神经相关预测方法、外周血管扩张相关预测方法及容量相关性预测方法。这些预测方法通过对不同的指标进行评估来预测剖宫产产妇SAIH发生的风险。自主神经相关预测方法指标包括：心率变异性(Heart rate variability,HRV)、低频/高频比值(low frequency/high frequency,LF/HF)、脉率变异性(Pulse rate variability,PRV)和脉搏传导时间(Pulse transit time,PTT)等；外周血管扩张相关预测方法指标包括：灌注指数(Perfusion index,PI)和足趾灌注指数等；容量相关性预测方法：脉搏灌注指数变异(Pleth variability index,PVI)等[36]。这些预测方法纳入参数的不同以及评估其预测效果的方法不同，使它们对SAIH发生率预测的特异度和灵敏度相异，因此它们在产科麻醉临床应用中的价值和前景也不相同，然而哪种方法的临床价值最高，目前的研究还较少涉及这些预测方法的纵向对比。

6 小结与展望

目前，临床研究中预防剖宫产产妇SAIH常用的疗法有体位干预、液体负荷及缩血管药物的应用等。但不同疗法预防剖宫产产妇SAIH效果存在差异，体位干预等物理疗法、液体负荷疗法改善产妇SAIH的效果低于血管收缩剂，而应用(5-TH)3受体阻断剂、穴位电刺激治疗方法预防产妇SAIH的有效性需要进一步研究。同种疗法的研究得出的结论并不一致，这可能与实验设计、操作者、统计方法及产妇状态等影响因素有关。在精准化医疗的背景下，那些不易发生腰麻后低血压的产妇也应被考虑到，故能够准确预测到产妇SAIH的发生也非常重要。目前已有研究报道的预测方法不少，但仍没有纵向对比研究表明何种预测方法的临床价值更高。因此，如何选择一种有效且易行的SAIH预测方法亟待明确。随着精准化医疗时代的到来，只有考虑到个体化差异的存在，并对这种差异进行科学评估，制定出个体化方案才能实现剖宫产产妇SAIH精准化的预防。