双侧髂内动脉置管联合剖宫产治疗凶险性前置胎盘伴胎盘植入的临床观察

吴俊鸽，李晓朋

巩义市人民医院妇产科，河南郑州 451200

凶险性前置胎盘（Dangerous Placenta Previa，DPP）是指产妇既往有剖宫产史，而当前妊娠胎盘附着在原先子宫切口上，多伴有胎盘植入（Placenta Accrete，PA），可导致严重产科出血，对产妇及胎儿产生不利影响［1］。剖宫产术为目前DPP伴PA终止妊娠的主要方式，虽可改善母婴结局，但由于病情发展难以预测，术中使用常规止血措施仍难以控制大出血风险［2］。髂内动脉（Internal Iliac Artery，IIA）是位于髂内长约5 cm的动脉血管，双侧IIA置管是一种通过在剖宫产术前使用介入手段，预先在产妇双侧IIA放置球囊导管，以达到术中暂时阻断IIA血流、减少子宫血供目的的治疗手段，利于减少术中出血量，降低产后大出血风险［3-4］。鉴于此，研究探讨双侧IIA置管联合剖宫产治疗DPP伴PA的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院医学伦理委员会批准，选择2018年4月—2020年8月间巩义市人民医院收治的92例DPP伴PA的产妇，根据治疗方法不同分成对照组（46例）和观察组（46例）。观察组年龄25～38岁，平均年龄（31.52±1.03）岁，孕周37～41周，平均孕周（39.05±0.26）周，体重63～77 kg，平均体重（69.32±1.24）kg。对照组年龄24～39岁，平均年龄（31.49±1.01）岁，孕周37～41周，平均孕周（39.11±0.28）周，体重62～78 kg，平均体重（69.35±1.27）kg。两组一般资料具有可比性。纳入标准：符合DPP诊断标准［5］，且经阴道超声检查提示合并PA，有剖宫产手术史，精神状态正常，可配合临床检查工作开展，均为单胎妊娠，无胎盘早剥。排除标准：合并恶性肿瘤疾病，如子宫颈癌等，胎儿相对或绝对头盆不对称，合并血液系统疾病，合并妊娠期糖尿病等疾病，因妊娠晚期并发症导致胎儿宫内窘迫。所有产妇及其家属均已签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用常规止血措施+剖宫产治疗，对产妇实施剖宫产手术，术中根据产妇出血和PA等情况实施宫腔填塞及局部缝合等措施进行止血，必要时进行血管结扎、切除子宫。

1.2.2 观察组采用双侧IIA置管+剖宫产治疗，在行剖宫产术前，借助数字减影血管造影系统显像，采用经皮穿刺技术在产妇双侧股动脉入路，置入5F动脉鞘，使用导管交换技术将导丝锚定，并将5F球囊导管分别插入到双侧IIA以确认球囊封堵位置，然后经右侧导管鞘将5F导管送进患者右侧IIA近心端，然后使用稀释好的对比剂充盈导管，实施造影，撤出导丝后固定体外段球囊导管，进行1～2 min封堵操作，用导管手推对比剂，确认球囊封堵效果后排空导管，然后使用同样方法在左侧IIA置管，完成后进行剖宫产手术。胎儿取出后，用生理盐水充盈双侧球囊导管，进一步确认PA面积及深浅等，并决定是否需要切除子宫。术后在24 h内取出患者球囊导管。

1.3 评价指标

（1）比较两组产妇手术时间、术中出血量、术中输血量及住院时间。（2）统计并比较两组产妇子宫切除情况及产后发热、切口感染和产后出血等术后并发症发生情况。（3）记录并比较两组新生儿出生体质量和出生1 min Apgar评分［6］（包含反射、呼吸等5项内容，满分10分，8～10分代表无窒息，4～7分代表轻度窒息，0～3分代表重度窒息）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇围术期指标比较

观察组手术时间及住院时间［（115.61±13.17）min、（6.14±0.37）d］短于对照组［（134.92±15.68）min、（7.22±0.59）d］，术中出血量及术中输血量［（2 230.64±26.89）ml、（2 008.35±22.34）ml］少于对照组［（2 469.73±35.67）ml、（2 113.56±27.45）ml］，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组产妇围术期指标比较（±s）

表1 两组产妇围术期指标比较（±s）

组别观察组(n=46)对照组(n=46)tP手术时间（min）115.61±13.17 134.92±15.68 6.396 0.000术中出血量（ml）2 230.64±26.89 2 469.73±35.67 36.301 0.000术中输血量（ml）2 008.35±22.34 2 113.56±27.45 20.162 0.000住院时间（d）6.14±0.37 7.22±0.59 10.518 0.000

2.2 两组产妇子宫切除情况及术后并发症比较

观察组子宫切除率及术后并发症发生率分别为6.52%、2.17%，低于对照组的23.91%、17.39%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组产妇子宫切除情况及术后并发症比较例（%）

2.3 两组新生儿出生指标比较

两组新生儿出生体质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组新生儿Apgar评分为（8.68±0.12）分，高于对照组的（8.25±0.15）分，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组新生儿出生指标比较（±s）

表3 两组新生儿出生指标比较（±s）

组别观察组（n=46）对照组（n=46）tP出生体质量（kg）2.26±0.14 2.31±0.15 1.653 0.102 Apgar评分（分）8.68±0.12 8.25±0.15 15.182 0.000

3 讨论

DPP伴PA为妊娠期严重并发症，患病产妇由于胎盘植入子宫肌层，往往存在子宫肌纤维受损明显、平滑肌收缩欠佳等现象，且因合并PA的DPP产妇子宫和胎盘血供丰富，胎盘剥离过程中可出现部分血管断裂，大大增加产妇大出血概率，若未能采取及时有效止血措施，可导致产妇死亡。

研究结果显示，DPP伴PA应用双侧IIA置管联合剖宫产治疗可有效减少产妇术中出血量及术中输血量，缩短手术时间及住院时间，可有效降低产妇子宫切除率及术后并发症发生率。此外，研究结果还提示，应用双侧IIA置管联合剖宫产治疗DPP伴PA利于降低胎儿窒息风险，对新生儿健康无不良影响。分析原因在于，子宫血供大部分来源于IIA前支，通过实施双侧IIA置管，能够阻断IIA血流，从而降低产妇动脉压力，既利于创面凝血，也为剖宫产手术提供了有效的治疗时间，显著降低产妇产后出血发生率。同时，双侧IIA置管在数字减影血管造影系统下进行操作，利于提供清晰的手术视野，暂时阻断IIA血流量具有止血速度快的优势，可对母胎起到较好的保护效果，最大程度降低胎儿失血及窒息风险。若产妇术中未出现大出血症状，只需拔除IIA导管并实施双下肢包扎即可，操作简单快捷，利于在临床中广泛应用。

综上所述，双侧IIA置管联合剖宫产治疗DPP伴PA可有效减少产妇术中出血量及术中输血量，缩短手术时间及住院时间，降低产妇子宫切除率及术后并发症发生率，且对新生儿健康无不良影响。