我国医疗保障数字化改革的形势、内涵与思考

沈家文

党的十九届五中全会指出，“加快数字化发展。加强数字社会、数字政府建设，提升公共服务、社会治理等数字化智能化水平。”新冠肺炎疫情凸显了数字化的优势，“互联网+”为疫情期间的医疗保障发挥了重要作用，推动了医疗保障数字化进程。我国已开启全面建设社会主义现代化国家新征程，推进医疗保障制度数字化改革，对于构建现代医疗保障制度具有重大意义。

一、国内外医保数字化发展的新形势

（一）数字化医疗大量临床应用

新冠肺炎疫情加速了全球医疗领域数字化进程，物联网、大數据、人工智能等数字技术加速融入医疗保障全过程。2017年美国食品药品监督管理局首次批准数字疗法以来，全球已经有几十款数字疗法产品获批。美国数字医疗产业全球领先，形成了独具特色的HMO保险医疗模式，将商业保险融入医疗体系之中，在为病人保障医疗救治服务的同时提供了包括远程诊断、个性化救治方案及其它医疗金融服务方案;以及VistA数据服务模式，电子可视化数据健康系统实现医疗机构数据实时共享，建立动态追踪市场变化的医疗供需系统。新冠疫情加速了美国远程医疗的应用推广，麦肯锡的数据显示，2019年美国有11%的消费者使用远程医疗服务，而2020年4月上升至46%，预计2020年美国有2500亿美元的门诊和就诊费用从个人护理转向远程虚拟护理。2020年11月，中国审批通过了首款数字疗法，正式开启了数字疗法在中国的应用发展。新冠疫情前中国仅有70余家公立医院建立了互联网医疗平台，而2020年底超过了1000家，公立医院数字化进程加快。2020年底中国互联网医疗用户量增长至6.2亿。

（二）数字化医保政策逐渐推广

世界先进国家医疗保障体系正进入数字化时代。2018年5月，世界卫生大会通过了关于数字卫生的WHA71.7决议，要求“与会员国密切协商，并在利益相关者的投入下，制定一项数字卫生全球战略，确定优先领域，包括世界卫生组织应重点关注的领域。”2020年4月，美国发布进一步放宽针对数字医疗的医保支付政策指南。发达国家陆续推出数字化医保政策，数字化诊断和治疗技术在先进国家医疗保障政策支持下应用推广。德国新数字医保法规定参保人均有权要求医疗保险对某些数字健康应用程序提供补偿，德国医保基金解除了通过视频咨询提供服务的病例数限制;法国将符合规定的数字医疗器械列入医疗保险的报销范围。中国近年来出台了多项支持互联网医疗发展的医保政策，2020年3月将线上购药纳入医保报销范畴，线上复诊支出纳入医保支付、线上诊疗按线下普通门诊收费报销等。

（三）全球互联网医疗保险业快速发展

新冠疫情加速推进全球医疗保险行业数字化转型，医疗数据的开放，互联网医疗的涌现，数字科技与医疗保险深入融合，推动着全球互联网医疗保险业长期向好的发展趋势。根据Research and Markets市场调研数据，2019年全球互联网保险市场收入为54.8亿美元，预计2025年将达到101.4亿美元，2019—2025年期间的复合年增长率将为10.80%，保险数字化转型成为金融科技之后全球医疗保险业的新机遇。“十三五”期间，我国健康保险新增保单件数超过了16亿张，保额近300万亿元，健康保险赔付量达到2.5亿人次，呈现持续稳定增长的发展态势。

二、我国医疗保障制度数字化改革的内涵与意义

（一）医疗保障数字化改革的内涵

医疗保障数字化是一个新概念，目前没有相关的权威定义。国内外近几年有一些关于数字医疗、数字医保、互联网医保的学术研究，以及一些关于互联网医疗、互联网保险的政策文件，但关于医疗保障数字化的专业文献尚未检索出来。综合看，医疗保障数字化以数字技术为核心，现代信息网络为重要载体，运用数字化技术将医疗服务的供给方、需求方、医保机构、保险公司等进行实时联结、动态监测，线上与线下深度融合，促进医疗保障数字化、智能化、网络化发展，提高医疗保障的质量和效率。数字化不仅是技术概念，更代表了先进的发展理念。数字化改革是数字化技术与现代治理理论的融合创新，数字化技术为医保治理提供技术基础和智能化、高质量的公共服务，让民众更加便捷有效互动参与医保治理。数字化提高医保服务供给和民众医疗需求之间的匹配度，降低政府和社会民众之间的信息不对称，促进政府资源更高效地发挥作用，提升医保服务效率和精准度。医疗保障数字化内含的创新、协调、绿色、开放、共享的新发展理念尤其突出，将引领现代医疗保障制度建设，促进医保新技术新业态发展。医疗保障数字化改革是系统性创新工程，主要包含数字化医疗服务、数字化公共卫生、数字化医药流通、数字化医疗健康保险、数字化医疗保障治理等方面。

（二）推进我国医疗保障数字化改革的重要意义

习近平总书记2020年6月30日主持召开中央全面深化改革委员会第十四次会议强调，“要高度重视新一代信息技术在医药卫生领域的应用，重塑医药卫生管理和服务模式，优化资源配置、提升服务效率。”新发展阶段，我国医疗保障制度全面贯彻新发展理念，加快提升医疗保障体系数字化发展水平。

第一，数字化改革是新时代构建现代医疗保障制度的重大举措。国家“十四五”规划纲要提出，“加快建设数字经济、数字社会、数字政府，以数字化转型整体驱动生产方式、生活方式和治理方式变革。”随着云计算、物联网、区块链、人工智能等快速迭代升级，社会普遍拥抱数字化思维方式，传统产业数字化转型加快。近年来地方政府相继成立大数据管理局，提升数字政务服务水平，促进数据资源开发利用，给数字医保高质量发展创造良好的技术支撑;2018年5月国家医疗保障局挂牌成立，为医疗保障体系数字化改革奠定了组织保障。医疗保障与大数据管理联合创新，推进医保数字化改革，促进“三医数字化联动”，加快构建医疗保障数字化治理体系。

第二，加快构建我国医疗保障制度数字化发展新格局。习近平总书记2021年8月17日主持召开中央财经委员会第十次会议强调，“要促进基本公共服务均等化，加大普惠性人力资本投入，完善养老和医疗保障体系、兜底救助体系、住房供应和保障体系。”数字技术与实体经济加速融合，2020年我国数字经济规模达39.2万亿元，总量位居全球第二，占GDP比重为38.6%，为医疗、医药、医保数字化发展提供了广阔空间。2019年中央政府工作报告首次提出发展“互联网+医疗健康”，加快建立远程医疗服务体系;2020年中央政府工作报告提出发展“互联网+医疗健康”;2021年中央政府工作报告提出规范发展互联网医疗健康。我国互联网医疗健康业开始进入合规、可持续、健康发展的新阶段。我国拥有全球最大的数字健康应用场景，数字健康拥有万亿级市场空间的发展机遇，数字政务高阶智慧化成为必然趋势，亟待推进医疗保障制度数字化改革，构建数字化发展新格局。

第三，医疗保障数字化将大幅提高我国医保服务效率和资源配置效率。2020年6月30日，中央全面深化改革委员会第十四次会议指出，“要加快推进健全分级诊疗制度、完善医防协同机制、深化公立医院改革、深化医保支付方式改革、加强医保基金监管、加强基层医疗卫生机构能力建设、完善药品供应保障体系等重点任务，完善相关配套支撑政策，打好改革组合拳。”数字化改革可以提高医保监管智能化精细化水平，数据互通共享，减少人力物力和劳动强度，降低管理成本，提高医保管理的质量与效率。电子社保卡、金保工程、智能監控、大数据分析、医保移动支付等现代化手段在医保管理中推广应用，依托电子社保卡推进医保移动支付，实现线上参保登记、医疗行为实时监管。医疗共享平台促进便捷与效率，医疗机构处方与药品零售数据共享，推行医保智能审核和云结算，强化医疗质量监管和医疗数据安全防护;人工智能系统根据医生病程数据和随访数据给出必要的鉴别诊断提醒，对过度医疗、医保违规欺诈等行为进行有效、合规、合理管控，有效杜绝医保违规行为;实现疾病诊治同质化、合规性、合理化。医疗保障数字化提高医疗效率、降低信息不对称，促进医疗、医药的供给与消费高效对接，人工智能使医保经费支出更加科学合理，优化医保资源配置效率，大幅提高医保体系运行效率。

三、新发展阶段推进医疗保障数字化改革的创新思考

“互联网+”在一定程度上解决了医疗保障的信息互联互通、优化服务流程、提高管理效率、优化资源配置等现实问题。新发展阶段，医疗保障的线上线下融合、医疗数据孤岛问题、医保数字鸿沟问题、医保数字化治理问题、医保医疗医药资源配置数字化协同问题、医保智能化升级等深层次长远问题，亟待数字化改革攻坚克难。

（一）加强医保数字化改革的顶层设计，促进医保各主体治理行为数字化协同

第一，深化医疗体制数字化改革。应用数字化新思维，构建新型医保体系中的医院、患者、医药、医保、健康险多方协同、相互制约的结构关系模型。医院、医保通过各自的服务、筹资功能，共同保障参保患者的就医需求。商业健康保险作为医院、患者之间的第三方，充分发挥保险在医患矛盾、过度医疗、医疗不足等问题的协调功能。促进部分预防、保健、康复、体检项目等纳入医保目录。完善数字化诊疗定价细则，探索合理的分配机制，让医生、患者、医院、企业等各方受益。提高数字化医保覆盖率，打通电子处方流转、药品配送等堵点，提高医生在线诊断积极性，打通线上与线下数据链。

第二，推进医保支付方式数字化创新。促进线下服务向线下、线上共同提供服务，从诊疗细节监管到整体监管，从后付制转为预付制，将监管从事后转向事前。通过医保结余资金再分配以及人群健康管理，实现患者健康与保险费支出的全面协调可持续，促进基本医疗服务均等化。

第三，建立医疗、医药、医保、卫健等部门数字化协同机制。建立医保数字化改革的部际协调机制，加强多层次医保制度改革的部门协作和协调，发挥社会、企业、市场、个人的作用，建立多元结构的医疗保障制度。建立跨部门跨地区的数据融合机制，包含医保与卫生健康、药品监管、银保监、医疗医药医保行业协会的横向联动，以及各级医保局贯彻落实医保改革顶层设计的纵向协同。

第四，建设资源有效配置的医疗保障数字化协同监管体系。促进参保人、医疗、医保、互联网医院等主体整合协调，加大优质医疗资源主体数字化改革的积极性。商业保险与医疗机构建立更深的数字化融合，形成第三方运营的独特优势，协同数字化管理、指导临床路径和医疗效果量化评估，合作解决“过度医疗”“医疗不足”等难题，提升医疗保障服务质量与效率。

（二）建立健全医保数字化创新发展战略，加快解决医疗保障领域的数字鸿沟和信息孤岛问题

第一，加快解决信息孤岛问题。统筹规划医疗、医药、医保各部门的信息化建设，建设联合大数据中心，打破数据资源在某些系统或平台内标准统一的局限，医疗、医药、医保结算、商业医疗保险等各部门数据进行标准化归集管理，构建可视化数据交换平台。

第二，加快解决数字鸿沟问题。精准加强数字医保针对不同群体的需求，降低医保数字化门槛。增加医保数字化服务的适老化和简明化考量，降低医保移动支付流程复杂程度，简化手机绑定社保卡、实名认证、预约挂号取号、问诊、在线缴费、打印账单、医保电子凭证和指纹识别等繁琐步骤，加强数字化医保的普及教育。

第三，加强医保信息化建设的数据融合。健全医保新型基础设施项目的整体规划，促进数据孤岛互联互通，统一数据信息标准和管理方式。医保数字化总揽全局，云监控系统和实名制监管系统提升监管效能、大数据分析预警、精准化管理。

（三）完善“双有理论”体系建设，夯实协同推进医保数字化发展的理论基础

第一，有为政府和有效市场互为补充互为协同。政府和市场协同推进基本医保服务和非基本医保服务协调发展。政府主导基本医疗保障，发挥政府在制度设计、资源布局、产业政策、行业监管等方面的引导作用。市场在资源配置方面具有决定性作用，商业健康保险、医药产业发展、非必需医疗服务等方面充分发挥市场机制的优势。

第二，充分调动社会资源参与医保数字化的积极性。医疗保障数字化是倡导创新、协调、开放、共享的新领域，提供更全面完善的数字化服务，提升医疗保障质效，让民众分享数字化改革红利。老龄化带来的医保支付压力需要商业保险的支撑，医疗保险体制改革是个中长期方向。探索新路径新方法，尽快建成多层次医保制度体系，推动医疗保障的线上线下深度融合，大力发挥社会、企业、市场、个人的作用，既减轻国家财政负担，又满足社会不同层次的社会需求，带动整个医疗保障制度体系的数字化变革。

第三，明晰政府与市场在医保数字化发展中的功能与分工，有为政府和有效市场更好结合。医疗保障数字化市场竞争激烈，在调动社会资源积极性的同时，引导市场有序竞争，减少市场逐利性的负面因素。政府提供保障信息安全和基金安全的管理规则，维护市场有序运行，让医疗保障数字化改革成果惠及全民。医疗保障制度数字化改革带动医疗卫生体制改革的整体推进，深化公立医院改革，处理好公益性与效益性的关系，强化医疗服务市场竞争机制的同时，更好地发挥政府作用。

（四）制定医保物联网发展规划，推进医疗保障体系智能化升级

第一，尽快出台医疗保障物联网发展规划。从网络覆盖、移动终端、信息内容、电商平台、公共服务、培训体验等方面系统部署，加快医疗保障基础设施数字化发展，推进城乡基本医疗服务均等化，提升医保智能化水平。

第二，采取措施促进医保大数据融合创新。制定数据收集、管理、开放、应用的标准、规范，建立数据要素资源管理体制机制。构建医保数据资源目录体系，加快建设资源共享、政企互联、安全可信的大数据体系。健全医保大数据辅助决策和治理機制，探索实用性数据分析模型，推进政府管理、社会治理、公共服务模式创新。

第三，统筹智慧医保系统架构。加强平台系统的整合联动，以政务服务网为依托，整合各类平台，通过政府、企业、社会数据的全面融合及计算处理，提供基于数据的精准决策和预判。推进各平台系统互联互通，形成安全可控、开放共享、实时全域联动的医保生态系统。

第四，大力发展医保区块链，促进医疗保障监管体系智能化升级。应用人工智能构建医保知识图谱，优化监管规则，提升监管系统的智能化水平。应用生物特征识别等物联网技术，实时远程查房、住院监控、病人治疗进程监控，强化医保监管介入力度，构建过程可记录、数据可采集、结果可追溯的医保监控体系。全面利用区块链技术打造通用信息的存证服务、业务凭证数字化特性服务、“区块链+药品码”的药品流通管理服务，提升医保药品流通智能化监管水平。运用区块链去中心化存储技术和智能合约，推动医保健康管理的革命性创新。

第五，推动数字化前沿技术在医疗保障领域的应用。医疗保障数字化改革的根本问题是解决信任难题，传统路径依赖和传统利益格局将使改革面临重重阻碍。随着AR、VR、5G、云计算等数字技术成熟度提升，一些新兴前沿技术逐渐从概念走向现实。元宇宙是在扩展现实、区块链、云计算、数字孪生等新技术下的概念具化，在传统互联网基础上，沉浸感、参与度、永续性等多方面有更高技术层级。元宇宙是深层次解决医疗信任问题的一个切入点，通过构建患者为中心的数据生态，构建和现实映射的医疗元宇宙生态，反向重构医患关系。积极推动前沿技术在医疗保障数字化领域的应用，探索虚拟医疗、远程护理、数据驱动医疗等新业态，催生医疗保障领域的新技术革命。

（作者为中国国际经济交流中心研究员）