Rh阴性孕妇产前免疫血液学检查及抗D免疫球蛋白应用对母婴结局影响

江 梅 谢晓绘 张晓菊 周 丹

四川省内江市第一人民医院(641000)

Rh血型是目前临床上最复杂的一个血型系统，当Rh阴性血型孕妇妊娠胎儿为Rh阳性时，会因红细胞进入母体产生免疫性抗体，引发新生儿溶血病(HDN)[1]。具有病程急、症状重等特点，若处理不当，可随着病情进一步发展，引发胆红素脑病。基于其带来的不良影响，有学者建议接种抗-D免疫球蛋白以改善母婴结局[2-3]。但在接种前应行产前免疫血液学检查，筛查Rh阴性血型孕妇，做好预防工作及避免HDN发生。本次选取98例Rh阴性孕妇的临床资料进行回顾性分析，探讨Rh阴性孕妇产前免疫血液学检查结果及应用抗-D免疫球蛋白对母婴结局的影响，为临床预防提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性收集2016年5月-2020年6月本院诊治的98例Rh阴性孕妇临床资料。纳入标准：①年龄为18～38岁；②免疫血液学检测结果等资料完整；③经免疫血液学检查确定Rh阴性。排除标准：①伴有艾滋病或梅毒；②患有严重恶性肿瘤等疾病。根据有无应用抗-D免疫球蛋白分为应用组(n=52)与未应用组(n=46)。本研究经本院伦理委员会审批，孕妇均签署知情同意书。

1.2 实验室检测

免疫血液学检查：取孕妇晨空腹静脉血离心取上层血浆和下层压积红细胞，配置2%～3%红细胞悬液。采用传统试管法行抗人球蛋白试验，确定RhD血型，法国DIAGAST公司提供RhD抗血清试剂盒；采用戴安娜间接抗人球凝胶检测卡行抗-D抗体检测。血型检测结果判定：以受检管红细胞凝集为阳性，不凝集为阴性。抗-D抗体检测结果判定：以红细胞完全沉降至微柱凝胶试剂卡底部，且形成红细胞扣，为抗-D抗体阴性；以红细胞凝集块位于凝胶表面或凝胶中，为抗-D抗体阳性。

1.3 Rh阴性孕妇监测

早期抗体筛查阴性者在孕28周行第2次检测，并考虑注射RhIg。其中，确定为RhD阴性者，效价<1:32，每4周行1次检测，孕晚期则2周检测1次；效价>1:32，则2周检测1次，密切观察胎儿宫内发育及溶血情况，必要时终止妊娠。

1.4 抗-D免疫球蛋白注射

孕妇于孕28周检测抗-D抗体，两次筛查结果显示为阴性于孕28周内肌内注射RhoGAM 300μg，注射后1周内检测抗-D抗体，若为弱阳性则预防注射成功。

1.5 观察指标

分析98例Rh阴性孕妇的免疫血液学结果。评估产后出血量、新生儿Apgar评分。评估妊娠结局，包括新生儿感染、新生儿贫血、新生儿高胆红素血症、早产、死胎、新生儿RhD阴性血型等。评估HDN发生率。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

两组一般资料比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 免疫血液学检查

98例Rh阴性孕妇中检出D阴性93例(94.9%)、变异性D阴性5例(5.1%)。D阴性中为ccee表现型50例(53.8%)、Ccee表现型33例(35.5%)、CCee表现型6例(6.5%)、ccEe表现型3例(3.2%)、CcEe表现型1例(1.1%)，未检测出CCEe、CcEE、ccEE表现型。

2.3 抗-D抗体检测

93例Rh阴性孕妇中检出抗-D抗体阳性18例(19.4%)，检出率应用组(2例，3.9%)低于未应用组(16例，34.8%)(χ2=15.580，P<0.05)。

2.4 分娩及新生儿结局

应用组产后出血量 (302.5±45.7 ml)小于未应用组(326.8±52.5 ml)(t=2.446，P=0.016)，新生儿Apgar评分(9.9±0.3)高于未应用组(7.2±0.5)(t=32.704，P<0.001)；新生儿贫血、新生儿高胆红素血症及早产发生率低于未应用组(P<0.05)，新生儿感染、死胎及新生儿RhD阴性血型发生率两组无差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组新生儿结局比较[例(%)]

2.5 新生儿HDN发生率

应用组新生儿HDN总发生率低于未应用组(P<0.05)。见表3。

表3 两组新生儿HDN发生率比较[例(%)]

3 讨论

Rh血型系统是目前临床上最为复杂的血型系统。有数据[4-5]显示，我国Rh阴性率仅为0.3%～0.4%，远低于白种人和黑种人。Rh阴性血极易引起HDN，与一般血型系统(A、B、O)所引发的HDN相比更为严重，如胎死宫内、胆红素脑病等[6]。有研究[7]指出，Rh阴性血型孕妇引发的HDN通常发生在再次妊娠胎儿中，随胎儿发生溶血几率妊娠次数增加而上升。也有研究[8]表示，当父亲予以胎儿血型抗原正是母体缺乏的抗原时，胎儿会与母体抗原发生特异性反应，如刺激母体产生相应抗体，进入胎儿体内，发生抗原-抗体结合反应，引发新生儿溶血症。流行病学调查[9]发现，妊娠早期孕妇外周循环中胎儿红细胞出现率为6.0%～7.0%，而在妊娠晚期出现率达30.0%。基于此，产前做好筛查工作对降低HDN发生率具有重要意义。

本研究发现，98例Rh阴性孕妇中检出D阴性94.9%；其中抗原以ccee表现型最为多见，其次为Ccee表现型。可能是因抗原表面型与同种免疫具有密切关系，故ccee抗原表现型所引发的HDN概率更高，同时也会受妊娠次数、输血等因素影响[10]。有调查[11]发现，HDN的发生与以下几点密不可分：①孕妇为Rh阴性血型，胎儿Rh阳性血型；②母体免疫系统功能完整，能产生抗原-抗体免疫结合反应及对抗胎儿Rh阳性抗原的抗体；③母体具备ABO血型的相容性。张京等[12]指出，产前为Rh阴性血型孕妇注射抗-D免疫球蛋白有利于改善母婴结局。本研究结果显示，应用组治疗后抗-D抗体阳性率低于未应用组。与谢晓绘等[13]研究结论基本一致，提示接种抗-D免疫球蛋白是预防RhD同种免疫的必要手段。进一步分析发现，应用组即便注射抗-D免疫球蛋白仍有2例孕妇产生抗-D抗体，可能是检测时间接近抗-D免疫球蛋白注射时间，也可能是注射后产生的免疫应答反应或注射免疫球蛋白时间太晚或剂量不足[14-16]。有学者[17]提出疑问，抗-D免疫球蛋白是否会影响新生儿RhD阴性血型产生的几率。有研究[18-20]认为Rh血型是由8种Rh基因复合体构成，当父母一方是Rh阴性，另一方为Rh阳性时，新生儿为Rh阴性的几率仅为3.5%；当父母一方为Rh阴性时，另一方不知道Rh血型时，新生儿为Rh阴性的几率为6.0%，因此新生儿Rh阴性血型的概率与抗-D免疫球蛋白接种无关，而与父母的基因有关。本研究两组新生儿RhD阴性血型比较未见差异。

注射抗-D免疫球蛋白是临床避免同种免疫产生抗-D抗体的重要手段[21]。英国血液学标准委员会建议Rh(D)阴性孕妇注射抗-D免疫球蛋白，以预防HDN的发生。本研究结果显示，应用组新生儿HDN总发生率低于未应用组，说明抗-D免疫球蛋白有利于降低HDN发生率，但应用组仍有1例新生儿出现HDN，可能与孕期胎-母出血所引发的免疫反应有关[22]。有研究[23]指出，流产、异位妊娠、产前出血等过程均会导致孕妇接触胎儿红细胞，从而引发D抗原同种免疫。另外，Rh阴性血型孕妇因血源较为宝贵，在分娩时应积极处理第三产程，尽可能减少产后出血发生，在产前备好库存血，当产后出血发生能及时输血治疗，以保证产妇安全[24-25]。

综上所述，Rh(D)阴性血型孕妇极易出现HDN，且症状重、病程急，可通过接种抗-D免疫球蛋白预防Rh同种免疫。