不同剂量右美托咪定联合羟考酮对剖宫产术后镇痛效果及泌乳影响

王晓飞 王先锋 崔二涛

皖北煤电集团总医院(蚌埠医学院第三附属医院)(宿州，234000)

剖宫产切口疼痛与子宫收缩痛是产妇产后疼痛的主要来源，可影响产妇产后机体恢复、伤口愈合及泌乳[1]。有效实施剖宫产后镇痛镇静对术后不良影响尤为重要。右美托咪定广泛用于ICU呼吸机镇静及大型术后镇痛等[2]。近年右美托咪定逐渐用于剖宫产术后镇痛，但研究表明[3]，单一右美托咪定镇痛效果并不十分显著，临床常联合其他药物辅助镇痛。此外国内外学者报道不同剂量右美托咪定用于术后镇痛效果不一，对产妇产后泌乳的影响也存在差异[4]。因此不同剂量右美托咪定在剖宫产术后镇痛效果及泌乳影响不可忽视。鉴于此，本研究拟分析不同剂量右美托咪定联合羟考酮用于剖宫产术后镇痛效果及对泌乳的影响，为剖宫产术后镇痛方案选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经本院伦理委员会审核批准，选取2018年1月-2020年12月在本院行剖宫产术的产妇162例。纳入标准：①足月、单胎妊娠，自愿接受剖宫产手术；②美国麻醉医师协会(ASA)分级为I-II级；③能够耐受剖宫产手术及所用麻醉药物；④知情并自愿参与本研究。排除标准：①严重肝、肾、心、肺等重要脏器功能异常、恶性肿瘤、凝血功能障碍等疾病；②有剖宫产手术禁忌证、对所用药物过敏；③合并妊娠糖尿病、妊娠高血压、甲状腺疾病等妊娠合并症；④长期服用镇静催眠药物，近期服用影响产后泌乳药物；⑤既往胎盘异常史。随机数字表法分为3组各54例。本研究获院伦理委员会审批。

1.2 方法

3组剖宫产手术均采用腰椎联合硬膜外麻醉方案，术前常规禁食禁饮，入手术室后建立静脉通路，连接多功能监视仪密切监视产妇生命体征变化。产妇左侧卧位，选择L3-L4间隙为穿刺点，给予1.5%盐酸利多卡因(上海朝晖药业有限公司)穿刺点浸润麻醉。使用15G针依次刺破穿刺点皮肤与韧带后拔出，将穿刺针从针眼按正中矢状线穿刺，待穿刺针阻力感消失明显，回抽后无脑脊液渗出，注入生理盐水无阻力，则说明穿刺针已进入硬膜外间隙。改用25G穿刺针刺破硬脊膜和蛛网膜，可见脑脊液流出，给予0.5%盐酸左布比卡因注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司)7.5～10mg，产妇调整仰卧位，手术台左倾15度。待产妇感觉消失平面至L4-L6即可开始手术。胎儿娩出后，低剂量组、中剂量组、高剂量组分别给予0.3μg/kg/h、0.4μg/kg/h、0.5μg/kg/h剂量的盐酸右美托咪定注射液(湖南科伦制药有限公司)联合0.4mg/kg的盐酸羟考酮注射液[萌蒂(中国)制药有限公司]静脉镇痛泵滴注，连续镇痛48h。

1.3 观察指标

①术后镇静镇痛效果：观察患者术后30min(T0)、1h(T1)、2h(T2)、4h(T3)、8h(T4)、12h(T5)、24h(T6)、48h(T7)的Ramsay镇静评分和VAS疼痛评分，Ramsay镇静评分1～6分，分值越高镇静程度越深，VAS评分以0～10分表示，分值越高越疼痛。②术后泌乳情况：术前及术后24h、48h、72h分别采集产妇空腹静脉血，采用发光免疫分析法检测血清泌乳素(PRL)水平，试剂盒购自Beckman Coulter，Inc，所用全自动发光免疫分析仪为Beckman Coulter DXI800型。③不良反应情况：记录产妇术后镇痛期间发生恶心、呕吐、头晕、低血压等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

低剂量组年龄(28.0±3.1)岁(22～33岁)，分娩孕周(39.7±1.3)周(38～42周)，体质指数(BMI)(27.9±3.1)kg/m2(25.7～36.2kg/m2)； ASA I级25例，II级29例。中剂量组年龄(27.2±3.1)岁(22～32岁)，分娩孕周(39.6±1.2)周(38～42周)，BMI(28.0±3.1)kg/m2(25.9～36.4kg/m2)；ASA I级22例，II级32例。高剂量组年龄(28.6±3.1)岁(22～34岁)，分娩孕周(39.4±1.4)周(37～42周)，BMI(28.1±3.1)kg/m2(25.8～36.5kg/m2)；分级I级21例，II级33例。3组一般资料无差异(P>0.05)。

2.2 产后不同时间镇静镇痛效果

镇静效果，T0、T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7时刻Ramsay评分高剂量组最高、中剂量组次之、低剂量组最低(P<0.05)。镇痛效果，T0、T1、T2时刻VAS评分高剂量组与中剂量组均低于低剂量组(P<0.05)，其他时刻3组无差异(P>0.05)。见表1。

表1 各组产后不同时间镇静镇痛效果评分比较 (分，

2.3 分娩前后血清PRL水平及首次泌乳时间

3组术前血清PRL水平无差异(P>0.05)。术后24h、48h、72h高剂量组和中剂量组血清PRL水平无差异但均高于低剂量组(P<0.05)。首次泌乳时间高剂量组与中剂量组无差异但均低于低剂量组(P<0.05)。见表2。

表2 各组产妇分娩前后血清泌乳素水平及首次泌乳时间比较

2.4 镇痛期间产妇不良反应情况

镇痛期间，低剂量组恶心发生率高于另外两组，高剂量组低血压、心动过缓的发生率高于另外两组(均P<0.05)，呕吐、头晕、镇静过度发生率3组无差异(P>0.05)。见表3。

表3 各组产妇镇痛期间不良反应情况比较[例(%)]

3 讨论

剖宫产术后急性疼痛会给产妇造成焦虑、烦躁、不安等不良情绪，影响产后饮食、睡眠、休息，甚至还会造成消化系统应激反应，严重影响产妇及新生儿的身心健康[5]。对剖宫产产妇采取术后镇静镇痛十分必要。既往研究表明[6]，剖宫产术后疼痛峰值在术后12h内，在术后24h基本达到稳定，术后48h后疼痛感逐渐降低。由此可见，对剖宫产术后48h内采取镇静镇痛干预有助于缓解产妇术后疼痛所产生的不利影响。

以往临床常使用舒芬太尼、瑞芬太尼等用于术后镇痛，但不良反应较高[7]。右美托咪定是近年来广泛用于术后镇痛的麻醉药物，在与其他药物联合使用时具有较好麻醉效果。本研究探索了不同剂量右美托咪定联合羟考酮用于剖宫产术后镇痛效果，结果表明T0、T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7时刻Ramsay评分在高、中、低剂量组依次降低，VAS评分在T0、T1、T2时刻高剂量组和低剂量组均低于低剂量组，其余时刻3组未见差异。与文献[8-9]报道结果较一致。反映出0.4μg/kg/h、0.5μg/kg/h右美托咪定联合0.4mg/kg羟考酮用于剖宫产术后镇静效果更优，但0.5μg/kg/h右美托咪定镇静效果略为过度；术后镇痛效果也均更优，而0.4μg/kg/h与0.5μg/kg/h右美托咪定镇痛效果相当。分析认为羟考酮属半合成阿片受体激动剂[10]，通过刺激中枢神经系统阿片受体而达到镇痛效果。此外该药还具有抗焦虑、镇静之效，能显著缓解产妇术后疼痛、焦虑程度。右美托咪定属于高选择性α2受体激动剂，通过抑制去甲肾上腺素等物质分泌，延长阿片类镇痛药物作用时间，从而达到术后镇痛效果[10]。因此右美托咪定联合羟考酮能够有效缓解产妇剖宫产术后疼痛，达到良好镇静镇痛效果。本研究发现0.4μg/kg/h剂量右美托咪定联合羟考酮的镇静镇痛效果最佳。

相关研究表明[11]，妊娠3个月起孕妇机体内PRL将持续升高，并在哺乳期保持较高水平。而分娩时持续疼痛会影响PRL分泌，尤其是剖宫产术后较长时间的切口疼痛，将导致内源性儿茶酚胺不断升高，进而抑制PRL的分泌[12]。此外国内外学者报道产后焦虑、烦躁情绪也不利于PRL的分泌，进而影响产后泌乳时间延迟[13-14]。本研究分析了不同剂量右美托咪定联合羟考酮在剖宫产术后镇痛对泌乳的影响，结果表明高剂量与中剂量组术后24h、术后48h、72h时血清PRL水平未见差异但均高于低剂量组，提示两组所采用的术后镇痛镇静方案均能有助于提升产妇血清PRL水平，对PRL影响程度相当；首次泌乳时间无差异但均低于低剂量组，与李晶[15]等报道结果一致。提示采用0.4μg/kg/h或0.5μg/kg/h剂量右美托咪定联合术后镇痛更利于缩短产妇首次泌乳时间，对产妇PRL分泌影响更小。

既往研究表明[16]，大剂量使用右美托咪定将导致低血压、心动过缓等不良反应。剖宫产术中脏器牵拉、生理盐水冲洗、缩宫素及阿片类药物使用等易于导致术后恶心、呕吐等发生率，而术后镇痛不佳将加重产妇术后恶心、呕吐等反应[17]。本研究结果显示，镇痛期间低剂量组恶心发生率高于另外两组，高剂量组低血压、心动过缓的发生率均高于另外两组，有2例存在镇静过度表现，提示采用0.5μg/kg/h右美托咪定术后镇痛可能存在镇静过度风险；而低剂量组镇痛方案右美托咪定剂量略显不足，而高剂量组镇痛方案右美托咪定剂量略高。因此采用0.4μg/kg/h剂量右美托咪定联合羟考酮在镇痛期间不良反应率最低，临床应用安全性最高。

综上所述，0.4μg/kg/h右美托咪定联合0.4mg/kg羟考酮用于剖宫产术后镇痛镇静效果确切，有助于提升产妇产后血清PRL水平，缩短首次泌乳时间，不良反应发生率低，临床应用安全性高。