分级护理在脑卒中后吞咽困难中的应用价值

王月珍，吴莉，郭贻梵

(广东医科大学附属第二医院康复医学科，广东 湛江 524000)

脑卒中是由于颅内动脉狭窄、闭塞或破裂引起脑持续性缺血缺氧，进而出现一过性或永久性脑功能障碍的急性脑血管疾病，吞咽功能障碍是脑卒中患者常见的并发症，其发病率约占脑卒中患者的57%～73%[1]。吞咽功能障碍患者极易发生食物误吸，吸入性肺炎等并发症的发生，严重者可导致窒息进而危及生命，因此，对于该类患者预后及后期的康复护理至关重要，分级护理管理是对于可能存在吞咽障碍风险的患者进行早期评估，判断其严重程度，并针对不同程度患者制定一系列的针对性护理措施进行分级管理的一种护理模式[2,3]。为此，本研究将探讨分级护理模式在脑卒中后吞咽功能障碍患者中的应用价值，为日后进一步完善卒中后吞咽障碍患者护理方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月至2020年3月我院康复科收治脑卒中后吞咽功能障碍患者作为研究对象。纳入标准：①符合脑卒中诊断标准[4]，且经头颅CT或MRI证实；②符合吞咽功能障碍诊断标准[5]；③知情且同意参与本次研究。排除标准：①非脑卒中导致的吞咽困难；②神志不清，语言及运动功能障碍，精神疾病史者；③恶性肿瘤，阿尔茨海默病；④心、肝、肾等全身重要器官功能不全。符合以上标准者共纳入60例，按随机法分为常规组和干预组，各组30例。

常规组男性17例，女性13例；年龄35～82岁，平均(42.45±11.77)岁；身体质量指数(BMI)15.26～24.11 kg/m2，平均(17.15±3.74)kg/m2；病程5～23 d，平均(15.85±3.14)d；出血性脑卒中19例，缺血性脑卒中11例；吞咽功能轻度20例，中度8例，重度2例。干预组男性19例，女性11例；年龄41～79岁，平均(44.05±12.01)岁；BMI16.03～24.24 kg/m2，平均(18.02±3.81)kg/m2；病程7～31 d，平均(16.74±3.24)d；出血性脑卒中16例，缺血性脑卒中14例；吞咽功能轻度23例，中度6例，重度1例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 护理方法

常规组患者治疗期间行常规护理和治疗，如干净棉枝刺激吞咽反射功能，吞咽肌刺激治疗等：期间监测生命体征；保持呼吸道通畅；维持重要关节正常活动范围；合理的饮食指导；于患者及家属讲解疾病病因、机制、治疗及并发症等；合理的心理指导及健康宣教。

干预组患者在常规护理的基础上实施分级护理管理：(1)采用洼田饮水试验，结合才藤氏吞咽障碍7级评价法[6]对所有患者进行吞咽障碍程度分级,其中7级为正常，4～6级为轻中度，1～3级为重度。(2)成立护理小组为不同等级患者制定针对性的护理方案，具体护理措施：①正常吞咽障碍患者：进食时取坐立位，躯体向健侧前倾30°角，指导食物以流质为主，吞咽功能尚可者可逐渐过渡至普食，将食具尽量靠近舌根处，以利于吞咽，饮水时尽可能不使用吸管；②轻中度吞咽障碍患者：抬高床头>30°角，食物以糊状为主，适量小口慢咽，饮水可加入芝麻粉及藕粉融化入食，水果榨成果汁与果渣同饮，餐后及时漱口；以上措施仍未改变患者当前症状甚至加重时，需通过建立静脉通路为其输注营养物质。③重度吞咽障碍患者：实施鼻饲喂养，进食前，抬高床头 30°～40°角，以温水湿润口腔，把握鼻饲液量及温度，初始量200 mL/次，随后根据实际情况逐渐增加，严密观察患者反应，观察鼻饲管是否通畅、食物量及性质等判断患者的病情进展。(3)保持室内环境安静、按时通风换气，保持新鲜空气流通，避免空气中刺激气味导致患者食欲减退，进食时注意力集中，禁止交谈。(4)提高患者依从性，强调积极配合饮食对病情康复的重要性，树立信心，降低患者心理负担。(5)指导口腔感觉训练和口腔运动训练：训练前清洁口腔后，用冰冻棉棒擦拭在软腭、颚弓、舌根及咽后壁处放置，以压舌板刺激患者脸颊、舌部及唇周，叮嘱反复练习吞咽动作。

1.3 评价指标

①护理前后均采用洼田饮水试验进行吞咽功能评定。1分：5 s内一次饮尽，无呛咳停顿；2分：5 s内分2次饮尽，无呛咳停顿；3分：5 s内可一次饮尽，但有呛咳；4分：5～10 s分2次饮尽，有呛咳；5分：无法饮尽，多次呛咳[7]。②吞咽功能疗效评定采用才藤氏吞咽障碍7级评分法。显效：吞咽功能提升2级或以上；有效：吞咽功能提升1级；无效：吞咽障碍改善不明显，护理前后无明显变化，总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。③观察患者营养不良、呛咳、误吸及吸入性肺炎的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0统计学软件进行数据处理，计数资料以“%”表示，采用χ2检验，计量资料以“均值±标准差”表示，采用t检验，当P<0.05为差异具统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者护理前后蛙田饮水试验评分比较

两组实施护理前蛙田饮水试验评分比较无差异(P>0.05)，干预组护理后评分情况优于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者护理前后蛙田饮水试验评分比较(n=30，分)

2.2 两组患者护理后吞咽功能疗效情况比较

干预组吞咽功能恢复总有效率为80%，明显高于常规组的53.33%，差异具统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者护理后吞咽功能疗效情况比较[n=30，n(%)]

2.3 两组患者并发症发生情况比较

干预组患者并发症总发生率为6.67%，明显低于常规组的26.67%，比较差异具统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者并发症发生情况比较[n=30，n(%)]

3 讨 论

脑卒中后发生吞咽功能障碍是由于患者年龄偏高，口腔、咽喉及食管黏膜逐渐萎缩薄化，结构发生退行性改变，且神经末梢感受器功能亦逐渐降低，因此极易发生吞咽障碍[8]。目前在临床护理方面，常进行营养指导、摄食功能及吞咽功能训练等基础康复训练进行干预，常规的护理模式较为简单，未根据患者严重程度进行着重干预，从而导致不良并发症的发生率增高[9]。因此，对于脑卒中后吞咽障碍患者进行科学系统的分级护理尤为重要。

在本次研究中，分级护理干预的患者首先进行早期的吞咽等级风险评估，进而再针对不同分级患者制定不同的护理措施，早期预见性的介入康复护理，可极大发挥脑的可塑性，利于吞咽功能的恢复[10]。护理结束后通过蛙田饮水试验评分比较两组患者的吞咽困难症状恢复情况，护理结束后通过比较两组患者的吞咽症状恢复情况，发现实施分级护理干预的患者蛙田饮水试验评分高于常规护理患者，说明分级护理患者吞咽困难症状恢复较常规护理患者快，且其吞咽功能恢复总有效率为80%，明显高于常规护理患者，说明对吞咽功能障碍患者实施分级护理管理的效果是显著的。分析原因在于分级护理是综合患者机体素质、病情状况及吞咽障碍分级情况进行有针对性的康复护理，饮食方面营养均衡，循序渐进，减少因吞咽困难引起营养不良的发生。进食以坐位为主，保护气道的同时看促进吞咽，进食后及时清除口腔残留物，避免下咽残留异物流入气管，从而也避免了呛咳、误吸和吸入性肺炎的发生[11]。此基础上还结合吞咽及摄食运动训练，通过棉棒在软腭、颚弓、舌根及咽后壁进行刺激，可增强神经末梢灵敏性，以促进咽部压力感受器的调控，引起吞咽反射。而吞咽训练可刺激患者唇、舌和咀嚼肌的运动，提高咽部肌群神经通路活性，避免咽下肌群萎缩，利于建立侧支循环轴突的突触连接，重组脑组织功能，使大脑皮质能正常控制吞咽反射[12]。分级护理是以患者为中心，其优点对于不同分级的患者实施护理针对性强，且可根据患者病情变化灵活性实施护理，合理安排医疗资源，同时促进患者早期康复。

综上，分级护理在脑卒中后吞咽功能障碍患者的恢复中发挥重要作用，可显著改善患者吞咽困难症状，提高吞咽能力，较少并发症发生率，提高患者预后的生活质量，临床可推广应用。