知觉学习联合眼肌训练辅助手术治疗间歇性外斜视疗效及对患者视功能的影响

刘君玲 张 琼

(1.西宁市中医院眼科 西宁 810000；2.青海省红十字医院眼科 西宁 810000)

间歇性外斜视是一种常见的眼病，介于外隐斜与共同性外斜视之间，多发于儿童[1～2]。临床上症状较为隐蔽，患者在多数情况下能够借助一定融合力使双眼保持正位，而在疲劳、注意力下降或者看远融合力下降时会出现斜视，常常产生双眼视功能异常，严重危害患者的身心健康[3～4]。目前，临床上常采用手术方式来治疗，然而疗效差异大，术后视功能恢复效果不佳。因此，提高间歇性外斜视手术疗效，改善视功能治疗一直是临床上研究的热点。本研究通过采用知觉学习联合眼肌训练辅助手术治疗间歇性外斜视的临床疗效，取得了良好效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将收治的80例间歇性外斜视患者纳入研究对象，随机分为对照组和观察组各40例。所有患者为单纯性间歇性外斜视，双眼矫正视力正常，无眼外肌麻痹，随访依从性好。对照组男18例，女22例；年龄5～38岁，平均年龄(26.5±3.9)岁；病程2～12年，平均病程(9.4±2.1)年。观察组男16例，女24例，年龄6～40岁，平均年龄(26.9±3.4)岁；病程2～14年，平均病程(9.6±2.7)年。两组基线资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1治疗方法

对照组患者仅采取手术治疗。在对照组的基础上，观察组于术后2周开始给予知觉学习联合眼肌训练治疗。知觉学习采用视觉训练软件(京药监械(准)字第2261030号。视觉刺激仪，型号：CAM-II。北京同明眼科仪器开发有限责任公司)，内容包括：消除抑制、脱抑制、双眼交互平衡、内外融合力及多维空间感知训练，目的在于改善提高患者的视功能。每天2次，每次持续时间30min。眼肌训练方法：患者坐位，头正位，双眼平视前方，然后盯住自己由远而近的食指进行辐辏运动训练，每天1次，每次持续时间20min。训练时间均为3个月。

1.2.2疗效评价及观察指标

主观症状评分：共6个项目，包括对阵发眼位偏斜、眼痛、头痛、畏光、阅读困难、视物模糊，每个项目记分0～3分，分值越高，症状越严重。然后根据尼莫地平法计算疗效指数n，即n=(治疗后得分-治疗前得分)/治疗前得分×100%，再进行疗效评价。患者临床症状基本消失且n≥70%定义为显效；临床症状有所缓解，30%≤n<70%视为有效；患者临床症状较治疗前基本无变化且n<30%视为无效。于3个月后采用同视机进行三级视功能测定。随访1年，比较两组眼位回退率，当眼位回退量(术后1年斜视度减去术后1周斜视度) >10△则判定眼位回退。

1.2.3统计分析

2 结果

2.1 两组治疗疗效比较

观察组的治疗总有效率为95.0%(38/40)明显高于对照组的80.0%(32/40)，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗疗效比较[n(%)]

2.2 两组主观症状评分比较

观察组与对照组患者术前主观症状评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月，两组主观症状评分均有不同程度下降(P<0.05)，与对照组相比，观察组在术后3个月的主观症状评分明显降低，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组主观症状评分比较分)

2.3 两组三级视功能比较

结果显示，术前，观察组与对照组患者三级视功能中各级比例比较无统计学差异(P>0.05)。术后3个月，与对照组相比，观察组I级例数明显减少，III级例数明显增多，比较具有统计学差异(P<0.05)，见表3。

表3 两组三级视功能比较 [n(%)]

2.4 两组回退率比较

随访12个月，对照组13例(32.5%)眼位回退，观察组5例(12.5%)眼位回退，与对照组相比，观察组回退率明显降低(χ2=4.59，P=0.03)。

3 讨论

间歇性外斜视作为后天性外斜视中常见的一种类型，约占80%，临床表现主要以畏光、斜视度不稳定且差异大、复视为主要表现，其具体发病机制尚不明确，与神经支配不平衡、眼外肌异常及屈光不正等因素相关[5～6]。目前，临床上常采用手术治疗矫正眼位，达到解剖外观治愈。研究显示[7]矫正眼位是间歇性外斜视治疗的关键环节，而术后双眼视功能的恢复在该疾病的治疗中占据更重要的地位。然而，手术治疗效果差异较大，复发率高，术后视功能改善还有待进一步提高。

知觉学习是利用特定视觉刺激及视觉学习激活信号通路有效矫正患者大脑神经系统相关信号处理能力的一种治疗方法[8～9]。双眼视觉知觉学习主要包括脱抑制、双眼交互平衡、内外融合力及多维空间感知训练，其中脱抑制是治疗的前提和关键[10]。俞佳伟等[11]研究显示，知觉学习可以显著促进间歇性外斜视患者术后重建三级视功能，有利于降低术后眼位回退率。栾英等[12]观察共同性外斜视眼外肌后发现，患者弱侧眼肌均存在不同程度萎缩的病理改变。而眼肌训练一方面能够促进眼肌协调运动，改善眼强化辐辏运动，提高患者的双眼集合能力，达到集合与外展功能的相对平衡，另一方面可使眼肌萎缩病理改变，从而有效改善阵发眼位偏斜、眼痛等相关临床症状。高颖等[13]研究发现眼肌训练在小度数间歇性外斜视中具有良好的疗效，配合针灸治疗可以显著改善患者眼部血液供应，促进眼肌协调运动，有效缓解病情。然而，目前关于知觉学习联合眼肌训练辅助手术治疗间歇性外斜视的研究甚少。

本研究中，术后应用知觉学习联合眼肌训练辅助治疗组患者术后治疗有效率显著提高，临床症状改善更明显，三级功能重建效果更佳，眼位回退率显著降低。结果表明，该辅助治疗方案对提高间歇性外斜视手术治疗疗效、改善视功能及降低眼位回退率具有良好的应用效果。原因可能在于知觉学习可通过红绿互补使双眼分离，而图像的交替闪烁能够有效唤起双眼各自黄斑等部位视细胞兴奋，经相关训练后能够巩固双眼各自看到的图像，最后采用同时闪烁训练使双眼能够共同看到各自图像[14]，从而有效做到脱抑制这一视功能重建的关键环节，有效改善视功能。而眼肌训练可能通过促进眼肌协调运动，改善患者眼肌萎缩病理改变，进一步提高手术疗效，改善术后视功能，降低眼位回退率。

综上所述，知觉学习联合眼肌训练辅助手术治疗间歇性外斜视可以显著提高临床疗效，改善主观症状及视功能，且能够降低眼位回退率，临床上值得进一步研究。