不同发作先兆的颞叶癫痫患者临床特征及手术疗效分析

李焕发， 孟 强， 刘 永， 武 昊， 张 华

发作先兆是癫痫发作过程的一部分，是指在局部运动性发作或全面性发作之前出现的感觉症状，在颞叶癫痫中很常见，典型表现为内脏感觉(如胃气上涌、恶心)、精神心理症状(如心慌、恐惧、幻觉)、体验性感觉(如似曾相识或陌生感)、嗅觉和味觉异常等，且部分发作先兆在癫痫术前评估中具有一定的定侧或定位价值[1，2]。此外，以往有报道提示具有不同先兆的颞叶癫痫患者其术后疗效也存在差异[3，4]。本文对我中心收治的手术治疗的颞叶癫痫患者的临床资料进行回顾性分析，比较有无发作先兆颞叶癫痫患者间的临床特征及术后疗效，为颞叶癫痫的临床诊治提供更多理论参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入2011年1月至2018年12月我中心行手术治疗的颞叶癫痫患者，纳入标准：(1)有完善的癫痫综合术前评估资料，包括癫痫发作相关的病史及辅助检查资料如视频脑电图及癫痫序列MRI；(2)手术方式包括标准前颞叶切除、仅颞叶病变切除和标准前颞叶+颞叶病变切除。排除标准：合并有颞叶外病变。

1.2 术前评估 所有患者的基本信息及病史信息均在行长程视频脑电监测时采集并录入癫痫患者信息管理系统，患者基本信息及病史信息来源为患者本人或亲近家属。脑电图为日本光电9200K脑电图仪按照国际10-20系统所描记，绝大部分患者均加用蝶骨电极描记，描记时间至少24 h，均包括清醒-睡眠周期的脑电记录。MRI均为1.5-3.0T癫痫序列MRI，成像序列包括轴位T1/T2/Flair像、冠状位T1/T2/Flair像和矢状位T1像，层厚3 mm无间距扫描。部分患者术前评估检查还包括正电子发射计算机断层扫描(PET)和颅内电极监测和皮质电刺激。

1.3 手术及随访 手术均在全麻的状态下进行，且为同一术者操作，手术方式根据综合的术前评估后进行的包括标准的前颞叶切除、仅颞叶病变切除和标准前颞叶+颞叶病变切除，术后随访方式包括门诊复诊、电话及网络随访，术后随访(41.5±22.9)m，疗效按Engel分级，为方便统计将EngelⅠ级归类为术后无发作，Engel Ⅱ～Ⅳ级归类为术后有发作。

1.4 研究分组及组间比较 发作先兆按最常见的解剖定位分为内侧颞叶型、外侧颞叶型、颞叶外型及非特异型[5]。内侧颞叶型包括精神心理症状、认知和情感先兆、自主先兆、嗅觉和味觉先兆；外侧颞叶型包括眩晕和听觉先兆；颞叶外型包括体感、视觉和失语先兆；非特异型包括不可描述的不适感、全身的先兆及头部异常感觉。具有多种先兆者，以非特异型>颞叶外型>外侧颞叶型>内侧颞叶型的顺序优先归类。间期癫痫样放电分为局限和不局限，放电局限定义为间期无痫样放电或痫样放电仅限于手术侧颞区(F7/F8、T3/T4、T5/T6及PG1/PG2)，包括放电在颞区的同时波及邻近脑区(颞区波幅优势)，其余为间期放电不局限。临床特征包括起病年龄、性别、热惊厥史、MRI、间期放电分布、有无GTC发作、手术侧别及术后疗效在有无发作先兆及不同类型先兆间进行比较。

2 结 果

2.1 一般资料 共纳入408例颞叶癫痫患者，其中男252例(61.8%)，女156例(38.2%)；年龄1～63岁，平均(27.2±11.2)岁；癫痫病程1 w～44 y，平均(11.4±8.7) y。其中无发作先兆患者占39.2%(160/408)，内侧颞叶型先兆占37.7%(154/408)，外侧颞叶型先兆占7.6%(31/408)，颞叶外型先兆占4.7%(19/408)，非特异型先兆占10.8%(44/408)(见表1)。

表1 不同发作先兆颞叶癫痫患者间临床特征比较

2.2 不同先兆患者间临床特征比较 有无发作先兆的患者在起病年龄、性别、热惊厥史、MRI结果、间期痫样放电分布、SGTC发作及手术侧别间均无明显差异(均有P>0.05，见表1)，但在有发作先兆的患者中，有内侧颞叶型先兆的患者其发作间期痫样放电分布局限者占57.1%，明显高于有其他先兆的颞叶患者(χ2=4.279，P=0.039，见图1)，有颞叶外型先兆的患者其高热惊厥史和左侧手术的比例为52.6%和73.7%，明显高于有其他先兆的颞叶患者(分别有χ2=7.472，P=0.006和χ2=4.160，P=0.041，见图2A～B)。

图1 内侧颞叶型先兆患者中，发作间期放电局限者占57.1%，明显高于其他先兆的患者的43.6%(χ2=4.279，P=0.039)

图2 A：颞叶外型先兆患者中，有热惊厥史(FS)的比例为52.6%，明显高于有其他先兆的患者21.8%(χ2=7.472，P=0.006)；B：颞叶外型先兆患者左侧手术的比例为73.7%，明显高于有其他先兆的患者49.3%(χ2=4.160，P=0.041)

2.3 不同先兆患者间术后疗效比较 术后平均随访(41.5±22.9)m，75.4%(254/337)的患者完全无发作，无先兆及不同类型先兆的患者间术后疗效无统计学差异(χ2=3.443，P=0.483，见表2)。

表2 有无发作先兆及不同类型发作先兆颞叶癫痫患者间术后疗效的比较

3 讨 论

发作先兆代表在癫痫发作起始时其起始区皮质或邻近的局部功能皮质被激活，且患者的意识仍然保留，能够感知到相应的功能反应。在颞叶癫痫中，发作先兆很常见，以往报道在内侧颞叶癫痫中其发生率在63%～79%，在所有的颞叶手术患者中，其发生率为75%，且最常见的类型为内脏感觉性和体验性(内侧颞叶型)先兆[2，6，7]。本组所有行颞叶手术的患者中，总体有60.8%的患者有发作先兆，且在所有先兆类型中，内侧颞叶型先兆最为常见，占所有患者的三分之一以上，主要表现为上腹部先兆如胃气上涌、恶心，自主神经先兆如恐惧、心慌和体验性先兆如幻觉、似曾相识和陌生感等，和以往报道基本一致。除此之外，本组中有超过15%的患者具有颞叶外型和非特异型先兆，提示颞叶癫痫可能具有较广泛的致痫区域[8]，同时，有超过三分之一的患者没有任何发作先兆，也提示单侧颞叶癫痫可能同时存在双侧功能受损的情况[3]。

虽然Schulz等[9]报道内侧颞叶癫痫无发作先兆和无单侧颞叶硬化及间期双侧癫痫样放电有关，Arifin等[7]报道颞叶癫痫中有发作先兆的患者的起病年龄较无先兆的患者晚，Gupta等[10]报道颞叶癫痫中有发作先兆的患者更易发生在右侧颞叶异常放电者，但在本研究中，有无先兆的颞叶癫痫患者在起病年龄、性别、热惊厥史、MRI、间期放电分布、SGTC发作及手术侧别间无明显差异，这可能和病例的选择有关，本组颞叶癫痫患者中既包括单纯内侧颞叶癫痫，也包括外侧颞叶病变性癫痫。另外，本研究对比分析的指标的划分和以往文献报道存在一些细微差别，也可能是结果出现差异的原因，比如单侧颞叶放电不等同于同侧颞叶手术等。

不同的发作先兆代表异常放电传导到不同的脑功能区(症状产生区)而产生不同的临床症状，本研究中，我们发现具有内侧颞叶型先兆的患者，其间期痫样放电也更易局限在手术侧颞区，表明该类患者易激惹区或症状产生区更易局限在颞区，这符合解剖-电-临床的特点。另外，在本研究中，具有颞叶外型先兆的患者，其热惊厥史的比例要明显高于有其他先兆的患者，提示热惊厥史和颞叶癫痫在颞叶外较广泛的放电传导可能有一定关系。以往的研究也表明，有高热惊厥史的颞叶癫痫患者其同侧半球的颞叶外脑区的皮质容量明显下降[11～13]。此外，颞叶外型先兆中的失语先兆主要涉及语言区，所以本组中具有颞叶外型先兆的患者左侧手术的比例也明显高于有其他先兆的患者。

关于颞叶癫痫发作先兆和术后疗效的关系，文献报道结果不一。有文献报道海马硬化性内侧颞叶癫痫患者中，不同发作先兆及先兆种类多少和术后疗效不相关[2，14]。另有报道指出，内侧颞叶癫痫患者中有腹部先兆的患者较其他先兆或无先兆的患者术后疗效要好[3]，而颞叶手术的患者中具有听觉或眩晕等外侧颞叶型先兆和颞叶外型先兆的患者其术后疗效要差[5，15，16]。综上结果的不一致，可能是由于发作先兆的分类方法及病例的选择不一致所造成。而在本组颞叶手术的病例中，在各类型先兆及无先兆的患者间，其术后疗效均无明显差异，本组患者发作先兆是基于最常见的解剖定位来分类，每一种先兆类型均包括几种不同的临床表现，且本研究不是以单种先兆症状来统计术后疗效，在一定程度上平均了各类型先兆间的差异。此外，以往报道术后疗效要差的颞叶外型先兆患者在本组中所占比例较小(小于5%)，而且还有部分患者失随访，因此该类型患者样本量较小，也一定程度上导致统计上的差别。另外，本研究中所有病例均为同一术者操作，这也一定程度上缩小了由于不同术者操作带来的疗效差异。

综上，不同类型先兆的颞叶癫痫患者其临床特征包括高热惊厥史、致痫灶侧别及间期放电分布形式具有一定差别，但有无发作先兆或有不同类型发作先兆不影响长期术后疗效。