颈后路单开门椎管扩大成形术中不同固定方式的治疗现状

张云浩，庞 龙

（1.宁夏医科大学，银川 750004；2.宁夏医科大学总医院，银川 750004）

对于多节段脊髓型颈椎病，由于症状、体征严重，严重影响患者的生活质量，故一经确诊，若无手术禁忌证，原则上均采取尽早手术治疗。其手术入路包括前入路、后入路及前后联合入路等。不论采用哪种入路手术治疗均可获得满意的临床效果，但病变节段≥3个时，前入路手术后相关的并发症发生率会增加[1]，所以后入路常作为首选入路。其中颈后路单开门椎管扩大成形术被认为是经典的治疗方法。研究表明[2-5]，这种手术方法在缓解脊髓压迫和改善神经系统功能方面具有明确和持久的疗效。因此，如何固定扩大的椎管和重建椎板就显得尤其重要。目前临床上对门轴侧的固定有多种方式，本文针对颈后路单开门手术固定方式的演变及发展进行总结和阐述。

1 单开门手术方法

患者在全麻后取俯卧位并稍屈颈；取颈后正中切口依次切开皮肤、皮下组织。通常，减压节段为C3~C7，所以要小心沿棘突剥离椎旁肌暴露C3~C7椎板及侧块内缘，注意保留C2伸肌止点，此时用咬骨钳咬除C3~C7部分棘突至合适长度。选择患者症状相对较重的一侧进行开门，对侧即作为门轴侧，若患者两侧症状相似，可取左侧为开门侧，右侧即为门轴侧。使用高速磨钻于双侧小关节突内侧缘2～3 mm处开槽，在开门侧咬破内侧骨质直至硬膜囊于门轴侧制“V”形骨槽，保留内层皮质，作为门轴侧的铰链，去除黄韧带与硬膜间的粘连带，同时在开门侧小心掀开椎板至一定角度和宽度，充分扩大椎管，为硬膜囊向后移提供足够的空间。

2 固定方式

2.1 丝线悬吊固定法

1977年，日本学者Hirabayashi首先采用丝线悬吊固定法对一名后纵韧带骨化患者进行了第一例单开门椎板成形术，在咬除部分棘突后，在棘突根部钻孔，然后将棘突根部用10号粗丝线悬吊固定于门轴侧椎旁肌筋膜或关节囊上。随后在1983年对此种方式进行了报道[6]，因为这种固定方法操作简单、出血少，并且给多节段脊髓型颈椎病、颈椎管狭窄、颈椎后纵韧带骨化症等疾病的患者带来了满意疗效，所以在当时被日本脊柱外科医生视为颈后路减压的标准技术之一并沿用至今；但这种靠丝线固定的传统单开门固定方式，属于软性门轴固定，生物力学强度较低，加上椎板具有回弹的趋向，会牵拉丝线对门轴侧关节囊或椎旁肌及对应的颈后神经及其分支进行切割，同时固定丝线松动或脱落、门轴侧骨性愈合延迟或不愈合，最终会导致再关门现象的发生及顽固轴性症状甚至瘢痕增生压迫脊髓等并发症的出现[7]。李玉伟等[8]曾采用引线固定技术，即在开门前棘突根部预先打孔进行引线，再将引线缝合到关节囊上，开门后再打结进行椎板固定。然而这种方法依然很难完全避免椎板的再关门。

2.2 伊藤法

为了降低术后“再关门”现象的发生率，日本富山医科药科大学骨科的Itoh（伊藤）[9]在1985年对其和Tsuji一同设计的单开门椎管扩大成形术做了改进，简称为伊藤法。该方法的改进之处是将切除的棘突放在开门侧的椎板与关节突之间，起到支撑作用，再用粗丝线固定，避免掀开的椎板关闭。与传统的丝线悬吊固定法相比较，伊藤法的显著优势在于有效地防止了硬膜囊外露和周围组织粘连，同时保留椎管后方骨性支撑，在一定程度上降低了“再关门”的发生率。但这种固定方式依然属于软性固定，缝合线易撕脱或因对侧肌肉收缩挤压，导致椎板再次回落，从而导致“再关门”的发生。根据Liu等[10]的研究表明伊藤法的“再关门”现象发生率约为2.4%。同时与传统术式一样会出现轴性症状，刘洪等[11]学者曾对1983年2月至1992年3月，在日本富山医科药科大学骨科应用伊藤法行单开门椎管扩大成形术的患者进行术后随访，并对随访2年以上的87例患者的临床资料进行回顾性分析，他们发现患者术后并发症中出现术后颈部长期疼痛、僵硬、活动受限，即“轴性症状”的最为多见。

2.3 间隔物间置法

将开门侧椎板掀起后，在椎板开口侧与每个椎板侧块之间的间隙中置入间隔物，然后用丝线打结固定以达到骨性融合，重建椎板。Tani等[12]学者对1995年11月至2000年10月就诊于东京大学医学部附属医院的30例患者采用了这种方法，但Tani保留了患者颈椎后部的肌肉和骨成分，大约6个月后，影像学资料显示在升高的椎板上建立了稳定的骨融合，这在一定程度上保留了颈椎的骨性生理结构。Kihara等[13]学者2005年也报道了这种方法，他们认为，铰链处的弹性产生了一个回弹力，易使升高的椎板闭合，因此使用间置物支撑升高的椎板和侧块之间的空间，使扩大的椎管在术后立即变得坚硬稳定。Tanaka[14]等学者在2008年对88例颈后路单开门后采用间置物的患者进行术后随访，发现平均骨融合率随着时间推移而逐渐增高：术后3个月为45%，术后6个月为84%，术后1年为98%，且随访中没有出现“再关门”现象。鲍达[15]等选择跳跃式在C4、C6开门侧椎板与侧块间各放置一块纳米仿生骨“Y”形板，使“Y”形板爪形侧正好夹住掀起的椎板，自攻钛钉（长度10 mm）沿预留孔道将“Y”形板固定于开门侧，他们认为纳米仿生“Y”形骨板不仅手术操作方便，早期稳定性好，而且远期假体与椎板间有骨性融合的可能，有助于恢复颈椎的骨性生理结构。但“Y”形板的张开角度固定、不可调，不似微型钛板可以灵活塑形，较微型钛板增加了手术难度及时间。

2.4 微型钛板固定法

此方法是利用微型钛板，在开门后把开门侧的椎板插入钛板口内，用钛板的另一端固定开门侧侧块，并利用自攻式螺钉将微型钢板固定于椎板和侧块上，这种固定方式最先在1996年由O’Brien等[16]学者提出，他们推出了“刚性门轴固定”这一概念，将颌面部的Centerpiece微型重建钛板用来固定椎板，并且取得了理想的效果。在锚定法诞生后有研究表明[17-18]，微型钢板固定在降低轴性症状等并发症的发生率方面优于锚定法，微型钢板固定可以为开放的椎板提供即时的刚性固定，有利于患者术后尽早进行功能康复训练，而锚定法则需要固定患者更长的时间，这可能会导致颈背部肌肉的萎缩，从而导致轴性症状。同时Kobayashi[19]等的研究也表明，采用钢板固定法既保持了颈椎管的有效面积，又限制了椎板的过度开放，显著降低了C5麻痹的发生率。此外，和骨性连接相对比，钛板薄，韧性好，不会断裂。但固定螺钉存在松动或脱出的风险，特别是骨质疏松的患者，椎体的骨密度降低，微型钛板及螺钉的体积较小，导致螺钉的应力部位相对集中，易引起螺钉松动而造成钛板固定失效；且也同时存在诸如手术时间长、出血多、创伤大等缺点。目前在临床上常用到的微型钛板有Centerpiece钛板、Arch钛板、Leverage钛板、Neulen钛板、指骨接骨板等，但由于这些钛板费用昂贵，在一定程度上也限制了它们在临床的应用。

2.5 锚定法

Wang等[20]在1998年最先报道了锚定法固定技术，他采用GⅡ锚定系统来固定开门后的椎板，一般锚定C3、C5、C7椎板。术后随访期间（平均29.5个月），锚定系统没有失效，减压得以维持，且无术后并发症的发生。孙宇等[21]从2002年开始采用先将粗丝线系在钛质松质骨螺钉的尾部，其次在门轴一侧的侧块上拧入松质骨螺钉，最后将丝线经棘突根部的预穿孔道穿出后打结固定的方法，使打开后的椎板维持在开门状态。对129例行此法患者进行术后随访未见螺钉松动和“再关门”现象。李广章等[22]曾采用Depuy锚钉治疗多节段脊髓型颈椎病，认为该方法在促进神经元功能恢复的同时降低了轴性症状的发生率。与以往的丝线悬吊比较，锚定法对关节囊等周围组织的刺激轻微并提供了相对较刚性的门轴固定，不增加手术时间和出血量，术后管理简单。加上缝合锚技术的不断更新，带线锚定螺钉线钉一体，可避免系于侧块螺钉根部的粗丝线滑脱，且带有锁定功能，防止了螺钉脱出，同时螺钉小巧，对颈椎活动度的干扰较小，没有植入相关并发症，颈部不适感会有所下降[23]。但开门后开门侧椎板的翻转使颈椎一侧椎板丢失，导致硬膜囊暴露于椎管外，术后瘢痕增生，有造成脊髓再压迫的可能[24]。

2.6 双固定螺钉法

双固定螺钉多被应用于关节外科手术，而极少应用于脊柱外科手术。Yu等[25]从2004年开始利用双固定螺钉来对门轴侧进行固定，他们在门轴侧的侧块上置入双固定螺钉，再将螺钉自带尾线经棘突根部预留的孔道穿出并固定椎板于一定角度和宽度。术后对53例患者进行随访，未见铰链闭合且螺钉有松动或拔出的情况。吉立新等[26]对C3~C7进行测量得出：侧块高度为（12.3±1.8）~（15.7±2.0）mm，侧块前后径为（7.0±1.2）~（8.2±1.7）mm，左右径为（10.7±1.0）~（12.0±1.2）mm，而双固定螺钉的规格约为2.8 mm×11.7 mm，所以将双固定螺钉应用于颈后路单开门椎管扩大成形术中安全可靠，不会对神经根和椎动脉等重要结构造成损害，对骨皮质和小关节的损伤也很小；双固定螺钉对侧块的把持力增加，有效防止了螺钉的松动和减少“再关门”现象的发生，而且可在早期行功能康复训练，降低了轴性症状的发生率。但从这种固定方式的原理上看，完全相同于锚定法，并且存在类似的并发症，故临床应用并不多见。

2.7 螺钉固定法

顾勇杰等[27]学者采用侧块螺钉与棘突椎板螺钉相结合的方式来进行开门后的固定，开门后在开门侧侧块上置入侧块螺钉，在掀开的椎板上置入棘突椎板螺钉，然后用Vertex连接棒桥架于颈椎侧块螺钉及棘突椎板螺钉卡槽中间将二者桥接起来。他们对2008年1月至2010年2月行此法的25例患者经短期随访发现疗效满意且未出现术后并发症。Lin等[28]在2012年对下颈椎棘突椎板的解剖学参数进行研究后报道，下颈椎棘突椎板螺钉固定技术具有解剖学上的可行性，而且将这项技术成功应用于颈后路单开门椎管扩大成形术，但其固定强度有待生物力学进一步的研究和探讨。林泉等[29]则采用普通钛质的皮质骨螺钉在术中将螺钉从开口侧的棘突基底部中下1/3斜行穿出棘突，固定在门轴侧的侧块上，他们认为该方法操作简便，能够有效地维持开门状态，近期疗效令人满意。王林锋等[30]人则利用了空心钉技术，在开门侧棘突根部将空心钉导针斜行穿过对侧椎板，从而固定椎板于门轴侧的侧块上，他们认为该方式操作简单，价格低廉，可提高门轴侧的骨愈合率，增强后柱稳定性，取得了良好的效果。

2.8 混合固定法

微型钛板固定法能为打开的椎板提供坚强的支撑，但由于钛板费用昂贵，一定程度上限制了它们在临床中的应用。为了降低医疗费用，同济医院骨科的Yang等[31]学者在2019年首次报道了一种改良的混合固定方法。此方法是将微型钛板和缝线锚定螺钉交替使用来进行颈后路单开门手术。即C3、C5、C7节段使用微型钛板固定，C4、C6节段使用螺钉吊缝线固定，以此来减少微型钛板的使用数量，他们对行此种固定方法的33例患者与完全使用微型钛板固定的34例患者的临床效果和影像学资料进行回顾性比较，发现两者的临床效果和并发症发生率差异无统计学意义，且交替使用微型钛板、缝线锚定螺钉固定能明显降低医疗费用。

综上，对于多节段脊髓型颈椎病手术治疗方式的选择不仅应包括神经功能改善的评估、并发症的预判，还应全面考虑施术者对不同术式的熟练程度、患者术后的生活质量及患者家庭经济条件等，因此该疾病的手术入路及方式选择，仍无明确的标准。但无论采取哪种手术入路和方式，其主要目的都是扩大椎管容积、解决脊髓压迫、重建局部颈椎稳定性，从而为脊髓神经功能恢复创造条件，挽救剩余脊髓功能[32]。近几年来颈后路单开门椎管扩大成形术逐渐成为治疗多节段脊髓型颈椎病的主流，其中，微型钛板固定法与锚定法更是占据了主体。但是无论采取何种方式进行颈后路单开门手术，术后并发症仍然不可避免时有发生，而且某些并发症的发病机制、影响因素、预防及治疗等方面依然存在异议，所以如何预防、减少术后并发症仍然值得脊柱骨科医师们思考和验证。