清单式质量控制护理干预对前交通动脉瘤患者术后深静脉血栓发生率的影响

龚小妹 黄雪梅 梅英

颅内动脉瘤是临床常见的急性脑血管疾病，主要由颅内动脉血管壁结构发育不良、颅压增高等原因所致，脑血管造影显示为动脉管壁异常突起[1-2]。前交通动脉瘤是颅内动脉瘤的主要类型，约占全部颅内动脉瘤的30%以上。前交通动脉瘤破裂后，通常会引起蛛网膜下腔出血，造成颅内脑组织严重损伤，易出现脑积水、再出血、癫痫等神经系统并发症，增加深静脉血栓的发生风险，是导致急性脑血管病患者残疾、死亡的主要原因之一[3-4]。有统计显示，下肢深静脉血栓在蛛网膜下腔出血后发生率为1.5%～25%[5]。经眉弓锁孔入路夹闭手术是治疗前交通动脉瘤的有效方式，具有创伤小、安全性高、康复快等优点[6]。但手术时间较长，术后患者存在一定的下肢深静脉血栓风险。深静脉血栓一方面会影响治疗效果，延长住院时间，另一方面会增加肺水肿、肺部感染、血管痉挛等并发症，严重影响患者预后及临床结局[7]。有文献显示[8]，在颅内动脉瘤患者围术期采取合适的护理干预措施对于控制深静脉血栓形成具有积极影响。本研究主要探讨清单式质量控制护理干预对该类患者术后深静脉血栓发生率的影响，以期为深静脉血栓的防治提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年6月—2020年6月在我院拟行经眉弓锁孔入路夹闭术的前交通动脉瘤患者140例，纳入条件：经数字减影血管造影检查确诊为前交通动脉瘤；发病至入院时间间隔≤6 h；行经眉弓锁孔入路夹闭术治疗；术前格拉斯哥昏迷评分（GCS）>13分，Hunt-Hess分级<Ⅲ级；术前无肢体运动障碍，四肢肌力Ⅳ～V级，关节活动度正常；术前B超检查证实无深静脉血栓形成；近期未服用过影响凝血功能的药物。排除条件：合并心肝肾等器质性疾病、恶性肿瘤、血液系统异常；存在麻醉或手术禁忌证；精神系统疾病；合并脑肿瘤；有脑外伤、脑梗死病史。按组间匹配的原则分为对照组和观察组，每组70例。对照组中男41例，女29例；年龄44～77岁，平均64.10±9.64岁。观察组中男38例，女32例；年龄45～74岁，平均63.82±9.59岁。两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义（P>0.05）。本次研究经我院伦理委员会审核批准，入选患者或家属均签订知情同意书。

1.2 护理方法

对照组实施常规护理，即患者入院后常规宣教、协助完成各项术前检查及准备工作，术后做好病房日常消毒，告知术后应注意的相关事项，密切监测患者生命体征变化，若有不适感，及时告知主管医师并遵医嘱给予对症处理。观察组在对照组基础上实施清单式质量控制护理干预，具体方法如下：

1.2.1 成立护理管理小组 由本科室护士长任组长，5年以上护龄、沟通能力强的6名专科护士为组员。管理小组根据护理质量控制标准，结合颅内动脉瘤患者病情特点及科室实际情况，共同参与颅内动脉瘤患者围术期护理清单的设计，并征求相关专家意见后，最终定稿。

1.2.2 术前护理

（1）术前评估：患者入院后护士采用Caprini评估，评分1～2分为低危，3～4分为中危，≥5分为高危、极高危，根据评估情况进行分级干预。低危及中危患者行D-二聚体检测，D-二聚体检测阴性者可排除血栓风险；检测阳性者视为存在血栓风险，继续行双下肢静脉彩超。高危、极高危患者，护士床旁标识并上报医生，协助医生行Wells-DVT和Wells -PE评估，Wells评分<2分者给予D-二聚体检测，Wells-DVT评分≥2分者行双下肢静脉彩超，Wells-PE评分≥2分者行肺部CTA检测，并根据检测结果给予相应预防、治疗处理。

（2）健康教育：借助纸质资料、图片、视频文件等方式，向患者讲解颅内动脉瘤发病原因、诱发因素等，发放健康教育知识手册，提醒患者戒烟戒酒，提高患者对疾病相关知识的认识，养成健康行为习惯，同时介绍手术流程方法、优势、手术配合方法、注意事项等，帮助患者认识到接受治疗的必要性。

（3）心理干预：由于该病起病急、发展快，患者发病后一般表现出剧烈头痛，对此患者会出现焦虑、抑郁情绪。因此，应主动与患者及其家属沟通，了解患者的心理状态及主观诉求，针对患者进行个性化心理护理，可通过邀请术后康复较好的患者现身说法，分享康复经验，帮助患者树立康复信心，减轻负性情绪。

（4）病情观察：密切观察患者意识状态、肢体活动、瞳孔、各项体征状况，监测动脉瘤破裂的高危因素，如患者出现瞳孔扩张、恶心、呕吐、头疼等症状，需立即报告医生，并遵医嘱进行相应检查及处理，必要时合理使用甘露醇降低颅压。

（5）胃肠道准备 ：术前1d忌食辛辣油腻食物，术前6 h禁食、2 h禁饮。

1.2.3 术后护理

（1）体位护理：术后患者返回病房后，调节体位为平卧位，在此期间密切观察患者血压、血氧饱和度变化，待麻醉清醒后抬高患者头部，但不得超过30°。

（2）心理干预：待患者苏醒后第一时间到床旁问候，对患者术中表现给予积极评价，介绍手术结果，询问主观感受及诉求，给予针对性的解释和指导，交谈过程中注意患者语气、表情等细节，分析患者心理状态，并提供相应心理疏导。

（3）饮食护理：术后6 h根据患者恢复情况，开始进流质饮食，并逐步过渡至正常饮食，术后以低脂、高纤维、清淡、易消化食物为主，适当增加饮水量，根据患者身体状况、体质量计算每日所需热量，坚持按时按量、少食多餐原则，多进食水果、蔬菜，适当补充维生素等微量元素，尽可能减少高脂、高胆固醇食物摄入，对于糖尿病、高血压、肥胖等患者，应充分考虑其限制因素，适当调整膳食结构。

（4）术后评估：术后及时检测患者D-二聚体，D-二聚体检测阳性者行双下肢静脉彩超，D-二聚体检测阴性者行量化的踝泵运动+空气压力波。

（5）运动护理：术后意识障碍（GCS评分≤13分）患者，由医护人员帮助调整体位，每2 h调整1次，同时给予肢体按摩、牵拉等被动活动，待患者恢复清醒（GCS评分＞13分）后，向其讲解术后早期康复运动的重要性，鼓励患者在病情允许的前提下，鼓励其尽早下床运动。对于不能下床患者可指导在床上进行包括屈伸运动、绕环运动在内的踝泵运动。①屈伸运动：患者平卧位或协助患者坐在床上，伸展下肢，大腿放松，缓慢勾起脚尖，使脚尖朝向自己，达到最大限度时保持5～10 s，然后缓慢下压脚尖，至最大限度时保持5～10 s，然后放松。②绕环运动：以踝关节为中心，脚趾做360℃绕环，尽力保持动作幅度最大绕环，可使更多的肌肉得到运动。活动强度以不引起疼痛、不感到疲劳为宜，每组15次，每日3～5组。术后2～3 d根据患者病情及小腿周径选择合适的梯度压力弹力袜，松紧以能伸进1指为宜，以促进肢体深静脉回流。

1.3 观察指标

（1）深静脉血栓：记录两组患者从术后至出院期间深静脉血栓发生情况。

（2）护理满意度：患者出院时采用Thomas等编制的纽卡斯尔护理满意度量表（NSNS）[9]评价满意度，包括护士对患者的关注度、专业知识储备、护理服务质量、护理的可及性等19个项目，采用Likert 5级评分法，1～5分依次代表非常不满意、不满意、一般满意、满意、非常满意。总分19～95分，80～95分为满意，60～79分为比较满意，<60分为不满意。

（3）生活质量：患者出院时采用世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）[10]评价患者生活质量，该量表包括心理、生理、环境、社会关系领域4个维度26个条目，每个条目1～5分，总分26～130分，得分越高代表生活质量越好。量表Cronbach’s α系数范围为0.863～0.920。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者深静脉血栓发生率及护理满意度比较

观察组患者术后深静脉血栓发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者深静脉血栓发生率及护理满意度比较

2.2 两组患者生活质量评分比较

观察组患者各项生活质量评分及总分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者生活质量评分比较（分）

3 讨论

深静脉血栓形成的主要原因是血液黏度高、静脉内膜损伤及血流缓慢[11]。在传统护理模式下，前交通动脉瘤患者术后需长期卧床修养，缺少肢体运动，加上治疗期间的静脉置管因素，致使血流缓慢，同时部分高龄患者合并糖尿病、高血压、高血脂等基础疾病，血液常处于高凝状态，导致患者术后易形成下肢深静脉血栓，给患者身心健康及预后康复造成严重不良影响[12-13]。因此，加强前交通动脉瘤患者围术期的护理干预，及时预防深静脉血栓形成具有重要意义。

本研究将清单式质量控制护理干预应用到前交通动脉瘤患者围术期的临床干预中，结果显示，观察组患者术后深静脉血栓发生率低于对照组，说明清单式质量控制护理干预能有效降低术后深静脉血栓发生率。原因可能是：护理管理小组根据动脉瘤患者病情特点及护理需求设计了针对性的护理清单，包括术前评估、健康教育、心理护理、病情观察、饮食干预、运动护理等内容，其中，术前评估有助于早期识别术后深静脉血栓的高危人群，进而根据风险因素提出应对策略，提升护理的针对性及安全性；术前健康宣教有助于提升患者的健康知识掌握程度，纠正错误认知，提升围术期治疗、护理的依从性；术前、术后均注重对患者的心理干预，及时帮助其减轻负性情绪，能有效降低患者的心理及生理应激反应，减少相关刺激性因子的分泌，降低血液高凝状态；术后饮食干预不仅能提供给机体恢复所需的营养，满足新陈代谢需要，改善体质，而且能避免因刺激性食物或高脂食物所致的深静脉血栓形成；术后告知早期活动的重要性，指导患者进行早期活动，一方面能促进患者术后肢体功能恢复，减少神经损伤所致的后遗症，另一方面有助于肢体血液循环，改善血液高凝状态，降低下肢深静脉血栓形成的风险[14-15]。本研究结果还显示，观察组患者护理满意度及生活质量评分均高于对照组，说明清单式质量控制护理干预能有效提升护理满意度，改善患者的生活质量。该护理模式提供的护理项目按时间顺序依次实施，较常规护理条目更加清晰，避免了因个人能力差异或工作繁忙所致的护理遗漏，有利于护理质量的持续改善，同时，通过对患者进行全方位的针对性护理，增强了患者对医护人员的信任，提高了患者的自我护理能力及治疗依从性，促进了自身健康行为改变，生活质量也随之提升[16]。

综上所述，清单式质量控制护理干预能有效降低前交通动脉瘤患者术后深静脉血栓发生率，提升护理满意度及生活质量。