护理专案行动对提高门诊慢性乙型肝炎患者自我管理能力的影响

王丹熙 周妮妮 张仁霞

有统计数据表明，我们国家在2017年时乙肝病毒携带者的数量大概在9000万左右，其中慢性乙型病毒肝炎（简称乙肝）约有2800万例[1-2]。有研究指出，乙肝患者自我管理能力普遍不高，主要是定期复查率偏低、遵医嘱用药依从性偏低等[3]。从国内有关研究可知，对慢性病患者的此项能力进行提升，可以使其生理指标有所好转，对其身体和心理健康都有帮助，同时还会使病情发展有所减慢[4-5]。我科从2017年开始落实护理专案行动（主题为提升门诊慢性乙肝轻中度肝功能损伤患者自我管理能力），参照护理研究领域运用频率较高的“主题专案”改善形式[6]展开系统化的分析，从而对门诊慢性乙肝患者护理方案予以持续优化，收获了较佳的成效。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年1—12月在我院接受治疗的门诊慢性乙型肝炎患者328例为研究对象，按照组间匹配的原则分为对照组和观察组，每组164例。纳入条件：符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》有关诊断标准[7]；符合《病毒性肝炎防治方案》中对中度及轻度肝功能损伤的阐述[8]；年龄不小于18周岁；无酒精性、免疫性、药物性肝损伤；未合并其他类型肝炎病毒感染；门诊治疗时间不少于6个月；认知功能正常，无意识障碍，能够与人正常沟通；可以自己单独或是在他人帮助下填完调查问卷；知晓且自愿加入此次研究。排除条件：行动期随访时间小于6个月；行动过程中对治疗方案有所更改。对照组中男110例，女54例；年龄20～63岁，平均39.23±25.01岁；病程6～48个月，平均23.84±19.18个月；受教育程度：小学及以下10例，初中32例，高中98例，大专及以上24例。观察组中男108例，女56例；年龄22～63岁，平均39.58±23.97岁；病程6～49个月，平均23.11±18.78个月；受教育程度：小学及以下11例，初中33例，高中97例，大专及以上23例。两组患者基本资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 护理方法

对照组患者接受传统门诊慢性乙型肝炎患者干预方案，观察组实施护理专案行动方案，具体步骤如下。

1.2.1 设立护理专案行动团队 团队人员共9名，其中感染科护士长1名，任团队组长，主要对科室医护人员工作进行统筹协调，督促项目落实以及评价等；感染科医生3名，主要评估检验结果，调整药品使用，安排会诊，编制健康宣教资料，运营公众号等，而且还要加入到随访工作当中；感染科护士3名，主要对患者及其家属展开健康教育，并做好随访管理、问卷管理工作，科学评估其自我管理能力等；营养师2名，主要评估和监测患者的营养情况和饮食习惯，将饮食计划设立好，配合完成随访和健康教育工作。

1.2.2 分析患者自我管理能力的现状及其成因 护理专案行动前，团队成员首先对慢性乙肝患者的管理方法以及入选研究对象的访谈结果进行了汇总和整理，采用“鱼骨分析法”将主题定为“慢性乙肝轻中度肝功能损伤患者自我管理能力差”，并分析其原因，大致得出了15条原因。随后，诚邀12名专家，通过问卷方式完成原因筛选和权重赋值，其中肝病主任医师、副主任医师、感染科主任护师分别有2名、4名、6名，在相关领域中实践经验均颇为丰富。通过专家研判，现如今以门诊或者咨询或者电话随访方式进行信息交流，医患沟通途径较为顺畅，把医疗环境原因里的“医患沟通平台没有建立”筛除掉，将另外的14条留下。借助层次分析法(AHP法)完成对“目标(Z)-准则(A)-方案(B)”结构模型的设立，从而明确慢性乙肝轻中度肝功能损伤患者自我管理能力差的原因和权重。原因如下：①医护人员方面，权重为0.2490，没有强调作息或者效果不好、没有强调复诊或者效果不好、没有强调饮食改善或者效果不好分别是0.0250、0.1321、0.0596，专科护士和营养师不足0.0321；②患者自身方面，权重为0.5997，生活作息、饮食、心理自我管理能力差分别为0.1249、0.1596、0.0651，没有及时复诊及检查0.2498；③医疗环境方面，权重为0.0519，乙肝专病门诊还没设立、病患管理系统尚存不足分别为0.0259、0.0259 ；④护理方法方面，权重为0.0990，患者随访治疗管理、随访信息记录不到位分别为0.0104、0.0445，患者健康教育工具及资料不足、依从性评价指标不足分别为0.0256、0.0181。

1.2.3 提升自我管理能力的应对策略 基于上述原因进行分析，整合出应对策略，具体内容如下：

（1）开展医护联合管理：关键策略有3个，①医生联合诊断。设立联合科室，涵盖了康复科、营养科和感染科的医生。安排医护工作者定时出诊。若是联合诊室难以应对问题，则要协助患者与有关科室联系，使其得到及时诊疗。②护士长监督与协调。行动期就诊过程要对“医生联合诊断-护士宣教指导”步骤加以严格落实，护士长按月开展监督控制工作，对医生的出诊进行协调，并安排人员对患者依从性评价进行收集，对其乙肝5项指标等进行整理。③护士宣传教育指导。将宣教室设于联合诊室旁边，依照医生的诊断对患者药品服用、平日饮食、生活习惯等做书面材料导读指导，使患者真正地认识到药品服务、饮食和随访依从性的关键性，同时将与其疾病有关的自我管理材料无偿提供给他们。

（2）促进患者进行自我管理：关键策略有3个，①给予联系方式。印有门诊微信公众号二维码、门诊医护工作者电话、就诊时间等信息的随诊卡发给患者。②记录健康日志。记录患者居家阶段的心率指标、饮食情况等，由护士在复诊时对患者的生理指标、平日表现等进行摘录，对于其出现的反医嘱事件也要如实记录，并由护士对患者进行健康宣传教育。③开设交流平台。创立“乙肝防治”公众号，发布疾病的病例特点、预防和治疗方法等，建立就诊患者微信群，在固定时间展开健康宣教。

（3）优化医疗环境：关键策略有2个，①开设专病门诊。增设乙肝专病门诊，接诊、护理、随访等工作均由专案改善团队的医护人员完成。②打造良好氛围。打造门诊良好的医护氛围，根据“5A”护理模式，即询问（ask）、评估（assess）、建议（advise）、帮助（assist）、安排随访(arrange follow-up)，对患者进行诊断、信息收集、健康教育等。

（4）完善护理方法：关键策略有3个，①开展患者自我管理评估。评价患者的服药、饮食、随访依从性，记录好每个时期每例患者的评估结果。对患者的年龄、接受教育水平、生活方式进行思考，若其年龄不小于40岁，则健康教育的开展主要运用面对面和纸质的方式，反之则主要运用网络媒体和无纸化的方式。②编写宣教材料。完成对健康教育手册的编制(电子版亦涵盖在内)，随诊时向患者发送或者发放，内容以乙肝的临床表现、防治手段、传播方式以及患者平日饮食和生活里需要重点关注的事项等为主。③设立复诊提醒机制。设立复诊提醒系统，由护士复诊前1周向患者发送短信，若7 d内患者没有复诊，则要与其电话联系，询问有关情况，详细做好随访记录。

1.3 观察指标

（1）随访依从性：即患者在1个统计周期(1个月)中是否遵照医嘱进行随访[9]。

（2）饮食依从性：采用饮食依从性调查问卷[10]评价，涵盖饮食类型、进食方式、营养、禁忌4个维度12个条目，总分0～36分，总分>24分为饮食依从性好、12～24分为饮食依从性一般、<12分为饮食依从性差。调查每季度进行1次。

（3）服药依从性：采用Morisky服药依从性问卷(MMAS-8)[11]评价，问题总数8个，满分8分，总分8分为服药依从性好、6～7分为服药依从性中等、<6分为服药依从性差。调查每季度进行1次。

（4）病情发展情况：抽取患者静脉血，检验肝功能指标和乙肝5项指标[12]，检测每季度进行1次,由医生将检测所得结果同上次检查结果做对比，同时结合患者其他的临床表现、精神状态等做出病情好转或者恶化的整体评估。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计数资料构成比较采用χ2检验；计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；等级资料比较采用秩和检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同季度随访依从情况比较

第1季度两组患者随访依从情况比较差异无统计学意义（P>0.05）；第2,3,4季度观察组患者随访依从情况高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者不同季度随访依从情况比较 例（%）

2.2 两组患者不同季度饮食依从性比较

第1,2,3,4季度观察组患者饮食依从性高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者不同季度饮食依从性比较（分）

2.3 两组患者不同季度服药依从性比较

第1,2,3,4季度观察组患者服药依从性均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者不同季度服药依从性比较

2.4 两组患者不同季度病情好转率比较

第1季度两组患者病情好转率比较差异无统计学意义（P>0.05）；第2,3,4季度观察组病情好转率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组患者不同季度病情好转率比较

3 讨论

本研究借助专家评价法和层次分析法对慢性乙肝轻度和中度肝功能损伤患者自我管理能力差的具体原因进行了分析和评估，并且从开展医护联合管理、促进患者参与自我管理、优化医疗环境、完善护理方法这4个方面给出了专案改善策略，以使其随访、饮食、服药依从性有所提升，病情有所好转。结果显示，第2,3,4季度观察组随访依从情况高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。究其根本，或许是因为乙肝专病门诊和联合诊室的开设，可以使患者的现实需要得到更好满足，在发现问题后可以及时得到专业解释。再加上线上线下的宣传，让患者对自己所患疾病的认识更加全面，更信任医护工作者，更愿意主动与其互动。同时，科学的管理随访和复诊信息，可以使护士对患者的相关时间更好地把握，以免随访被漏掉，而且还会以短信的方式提醒未随访和复诊的患者，并对其展开电话随访，使其了解随访对疾病治疗的关键作用。在饮食上，借助健康教育手册对相关知识进行宣传，并在微信公众号中多次发布此方面注意事项，营养师还会结合患者的饮食习惯设立营养方案，使其科学饮食，从而提升其饮食依从性[13-15]。嘱患者记录好健康日志，可以更好地提醒其平日服用药品。行动落实阶段要基于其检查结果和问卷所获分值等对其进行健康宣教，在随访和复诊时多次说明服药的关键作用，以使其服药依从性有所提高[16-17]。从此次研究结果可以看出，专案行动实施后，患者随访、饮食、服药依从性都有所提高，第2,3,4季度观察组病情好转率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

总之，对慢性乙肝轻度、中度肝功能损伤患者实施护理专案行动，可提高其随访、饮食、服药依从性。