Smart管理方案在降低神经外科重症监护室心电监护仪误报警中的应用

王芳 何敏 狄恒丹 沈雁蓉

(南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京 210008)

神经外科重症监护室的患者往往病情危重，心电监护仪是神经外科重症监护室最常见的仪器设备。但有研究显示，心电监护仪误报警的发生率可达65.4%～99%[1-2]，而需要医护处理的有效报警仅为4.6%～5.5%[3]。加强医学装备警报管理，提升警报管理意识是患者十大安全目标之一[4]。频繁的误报警，不仅影响患者的睡眠，增加患者的焦虑情绪和护士的工作量，还降低医护人员对报警的敏感度和信任度，造成报警疲劳，严重者可延迟或遗漏对患者真正病情恶化的反应[3,5]。目前，临床上关于心电监护仪误报警的研究主要侧重于护理人员对误报警认知现状的调查和影响因素的研究[6-7]，预防误报警的策略较少。因此，制定结构化的预防心电监护仪误报警的管理方案十分关键。本研究针对神经外科重症监护室心电监护仪误报警的问题，采用了Smart管理方案，取得了良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究采用便利抽样法，选取我院神经外科重症监护室的14名护士和于2020年4月―2021年1月在我院神经外科重症监护室住院的54例患者为研究对象。护士纳入标准：在职注册护士；工作年限≥5年，且在神经外科工作年限≥3年；取得护师及以上职称；本科及以上学历，能级≥N2级；知情同意并自愿参与本研究。护士排除标准：休假中的护士。14名护士均为女性，年龄27～43岁，平均年龄(31.64±4.29)岁；职称：主管护师3名，护师11名；文化程度：硕士1名，本科13名。患者纳入标准：(1)年龄≥18岁。(2)因病情原因需进行心电监护者。(3)入住神经外科重症监护室天数≥7 d。(4)患者或家属同意参加本研究。患者排除标准：烦躁且因病情尚未采取镇静措施的患者；合并严重并发症及多脏器功能衰竭者。54例患者中，男36例，女18例，年龄24～87岁，平均年龄(56.48±14.09)岁；入ICU时格拉斯哥昏迷量表评分(7.61±4.51)分；心电监护时间(19.02±8.68)d。回顾性分析2020年4―8月应用Smart管理方案前神经外科重症监护室患者心电监护期间心率/律、呼吸、血压和血氧饱和度误报警的情况和护士报警疲劳评分数据，与2020年9月―2021年1月应用Smart管理方案后的各项数据进行比较。

1.2方法

1.2.1组建心电监护专项管理团队 团队由1名副主任医师、2名主治医师、3名主管护师(神经外科护士长1名和总责任护士2名)及护师2名(医院危重症护理学组网络成员)组成。副主任医师和主治医师负责患者疾病的诊断和治疗方案的制定，以及出现紧急情况的应急处置和医嘱的下达；主管护师和护师负责护理人员的培训，患者病情变化时的汇报及遵医嘱采取具体的给药和护理措施，以保证患者的安全。

1.2.2形成Smart管理方案 研究团队分别咨询3名神经外科副主任医师和3名神经外科护士长(隶属于神经外科不同的亚专业)，在文献研究[8-16]的基础上，结合患者的需求和病区的实际情况，确定了Smart管理方案，具体如下，(1)S—Setting(报警参数设置)：通过文献回顾[8-12]，制定报警参数设置方案，见表1。(2)M—Maintenance(日常维护)和Monitoring(中央监控)：建立预防性维护管理模式，制定保养和巡查计划。第一，科室设立2名护理人员，专人负责心电监护仪的定期保养、故障报修、与设备科联系进行定期检测等工作，并建立专用账册，登记上述工作的落实情况，提醒科室护士设备的运转状况。第二，班班清点、交接和记录，动态做好心电监护仪的管理工作，发现问题及时上报处理，实现事前控制，降低故障的发生率，提高心电监护的安全性，以满足日常工作的需要。第三，借助医院信息化和网格化仪器设备管理的模式，详细记录心电监护仪的安装、验收、保养、维修和报废等工作，优化性能，同时为医院设备管理部门及时掌握设备使用情况和科室设备的申购提供依据和数据支撑。此外，建立神经外科重症监护室中央监控系统，整体掌握所有患者的监护情况。当相关指标出现异常时，监控系统闪络不同颜色进行提醒，并随时切换到不同的患者进行查看和相关指标的重新测量。(3)A—Awareness(报警意识)：强化护士心电监护仪的报警意识[13-14]。首先，禁忌怠慢处理、装作未听到及没有找到报警原因就直接关闭报警的行为，鼓励每位护士主动参与报警的处理，提升报警意识和团队合作意识。其次，动态评估患者进行多种指标心电监护的必要性，采取预见性护理措施，及时关闭和调低非必要的报警，如可以关闭机械振动辅助排痰和气管插管患者口腔护理期间呼吸监测的报警、深静脉持续输液患者中心静脉压监测的报警及有创血压监测处抽血动脉血气标本时血压的报警等等。最后，定期更换心电监护仪的相关配件和测量部位，减少因测量不准确而导致的误报警发生。如患者每日晨间擦浴后，责任护士为其更换新的电极片和粘贴的位置，采用一次性粘贴式的血氧饱和度夹，每4 h更换1次无创血压监测和血氧饱和度测量的位置。(4)R—Responsible nurser(报警设置责任护士)和Reduce environmental noise(降低环境噪音)：第一，明确心电监护仪报警设置的责任护士，即由患者的责任护士负责心电监护的报警设置，总责任护士负责检查本组所有心电监护仪的报警设置，护士长随机检查设置情况，发现问题及时提出修正，形成“责任护士—总责护士—护士长”共同参与管理的方式；将心电监护仪的报警设置纳入到交接班的内容中，每班交接时根据患者的病情和医生下达的医嘱，接班护士检查目前的报警设置是否符合患者的需要。第二，提升医护人员静音意识，降低环境噪音[15]，即开展静音时间宣传，医护人员、护工、保洁和后勤等人员知晓噪音的来源及其带来的不利影响；实施“一米法则”，大家交流尽量保持在1 m之内；优化完善神经外科重症监护室患者入院、术前接入手术室及术后返回监护室等转运患者的流程，降低此过程带来的噪音。(5)T—Training(报警相关的培训)：每周在病区教室，由总责任护士、急危重症护理学组网络成员及神经外科医生对护士开展共6次心电监护仪相关理论和操作知识的系列培训[16]，1 h/次。培训内容涉及心电监护仪的操作规程、报警参数的设置、心电监护仪常见故障的原因及其处理、假阳性报警的常见原因和处理、心电监护的维护保养、常见心律失常的识别与急救及心电监护操作演示等。

表1 神经外科重症监护室心电监护仪报警设置方案

续表1 神经外科重症监护室心电监护仪报警设置方案

1.2.3应用前 采用常规方式进行管理。患者入住神经外科重症监护室期间，责任护士给予常规的护理，根据相关的规范和个人经验等进行心电监护相关数值的报警设定，出现报警时，护士先分析原因后进行相应的处理。

1.2.4应用后 采用Smart方案进行管理。方案应用前由心电监护专项管理团队的4名护理骨干分别对参与研究的护士进行培训，使其熟练掌握报警设置的方法，提高报警设置的意识。患者入住神经外科重症监护室后，由责任护士对患者的病情进行评估，设置相关报警参数，期间根据患者的病情变化，进行报警参数的动态调整，并通过中央监控系统随时获取患者心电监护的数据。每班交接班时，交接报警参数的设置原因和范围及仪器设备的运转情况。2名负责心电监护仪维护的护士和每班的责任护士共同参与心电监护仪的维护保养。方案的制订、培训与实施流程，见图1。

1.3评价指标

1.3.1患者心电监护期间心率/律、呼吸、血压与血氧饱和度误报警的情况 由研究者对2名不参加本研究的护士进行统一培训后对其进行考核，考核合格后，由其对患者心率/律、呼吸、血压与血氧饱和度误报警(无效报警)和有效报警的次数进行采集。无效：是指没有正确反映患者生理变化的报警，即患者实际心电监护指标正常，但由于报警设置不正确、患者移动、心电监护仪配件或传感器黏贴不紧密或放置错误等原因导致报警的发生，临床上不需要汇报医生给予治疗和处理的报警。无效报警：是指报警虽然正确反映了患者的生理变化，但不需要临床干预的报警，往往是由于没有设置个体化参数、单个报警不能与其他报警集成导致[13,17-18]。有效：心电监护仪报警正确反映了患者的生理变化，需要临床干预或者遵医嘱给予治疗处理的报警。

图1 Smart管理方案的制订、培训与实施流程二维码

1.3.2护士报警疲劳评分 采用报警疲劳量表对护士报警疲劳进行评价。量表由 KIM 等[19]编制，中文版量表Cronbach′s α系数为 0.78，内容效度为 0.89[20]。该量表包含7个条目，采用Likert 5级评分，每个条目1～5分，总分7～35 分，分数越高表示报警疲劳越严重。

2 结果

2.1Smart管理方案应用前后患者各指标误报警情况比较 见表2。

表2 Smart管理方案应用前后患者各指标误报警情况比较 次

2.2Smart管理方案应用前后护士报警疲劳评分比较 Smart管理方案应用前护士报警疲劳评分(22.93±6.33)分，Smart管理方案应用后护士报警疲劳评分(19.07±4.94)分(t=2.540,P=0.025)。

3 讨论

3.1应用Smart管理方案有利于降低心电监护误报警的发生 本研究结果显示，Smart管理方案应用后患者心电监护仪误报警次数少于应用前，差异有统计学意义(P<0.05)。说明应用Smart管理方案有利于降低心电监护误报警的发生。原因分析：(1)Smart管理方案根据神经外科重症监护室患者的特点，在团队论证的基础上，制定并实行普适的和针对专病的报警参数设置方案，并对护士开展心电监护使用等相关课程的培训，使得护士报警设置更加科学、专业、规范和个性化，有利于减少因报警设置不当而诱发的误报警。(2)建立维护、保养及维修于一体的日常维护制度，有助于及时发现和处理心电监护仪各种故障，减少因设备和配件本身问题造成的误报警的发生；此外，护士站建立中央监控系统，护士可随时动态关注和复测患者的监护指标，减少因体位改变、振动排痰及呛咳等非病情变化情况导致的误报警。(3)将报警设置列入交接班的内容，帮助护士树立报警设置意识，护士交接班时，可根据患者上一班次的病情，调整报警的设置，总责护士和护士长进行检查质控，指出问题，避免了患者报警设置一成不变的现象，有利于减少误报警的发生。

3.2应用Smart管理方案有利于减轻护士的报警疲劳 本研究结果显示，应用Smart管理方案后，护士报警疲劳评分较应用前有显著降低(P<0.05)。说明应用Smart管理方案有利于减轻护士的报警疲劳。原因分析：(1)应用Smart管理方案后，心电监护误报警次数减少，也减少了护士处理误报警的时间，减轻了护士的工作量，使得护士可集中注意力去处理患者的其他问题。(2)重症监护室仪器设备较多，与普通病房相比，设备产生的声音高于普通病房，Smart管理方案中强调了采取多项降低环境噪音的措施，有利于降低因深处噪音环境中带来的焦虑及头痛等不适感。(3)作为重症监护室护士，面对危重症患者，且工作节奏快、强度高和压力大，Smart管理方案中对护士开展心电监护仪相关理论和操作知识的系列培训，有助于护士有效规避及正确处理各类报警的发生，从而有利于减轻护士的报警疲劳。

综上所述，应用Smart管理方案有利于降低心电监护误报警的发生和减轻护士的报警疲劳，对维护患者的安全、提供高质量的护理服务及维护护士的身心健康具有重要意义。但本研究存在一定的不足：受研究时间和收治患者等因素的影响，本研究涉及的患者样本量较小及观察时间较短，后期可开展大样本量且长时间的随访来探讨Smart管理方案的效果；其次，本研究目前仅基于神经外科医护团队构建的管理方案，后期可开展基于设备科和设备提供商等多学科合作的管理方案，从而为患者和护士营造更安全且更高效的诊治和护理环境。