切开复位钢板内固定治疗股骨髁上骨折术中、术后患肢采用特殊体位的疗效*

曾本强 罗凌云 常瑞 秦谊 胡骅 李想 陈安刚 宋小强 胡兵 刘淑芸

股骨髁上骨折是骨科临床的治疗难点和研究热点，目前研究多关注于固定方式的选择（单侧、双侧固定[1]，髓内、髓旁固定[2]），固定物的选择（如交锁髓内钉[2]、LISS 钢板[3]等），术后功能锻炼等。笔者在切开复位钢板内固定治疗股骨髁上骨折时于术中切口缝合及术后将患肢置于特殊体位，结果显示其能有效促进患肢膝关节活动度恢复，减轻疼痛，减少术后并发症，是一种有效的方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①患者有明确高能量暴力外伤史；②临床体征及影像学检查确诊为股骨髁上骨折；③单侧，闭合性，股骨髁上AO-A型骨折；④骨折至手术治疗时间≤14 d 的新鲜骨折；⑤患者年龄>18岁；⑥患者依从性好。排除标准：①开放性、陈旧性或病理性骨折；②术前存在周围神经、血管损伤；③术前合并有重度骨质疏松症；④有行全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）或其他膝关节手术史；⑤合并糖尿病或有长期口服糖皮质激素史；⑥全身状况较差；⑦随访时间<3 个月。

回顾性分析2015 年1 月 至2018 年3 月收治的股骨髁上骨折患者资料，37 例患者纳入本研究，均采用切开复位髁钢板内固定治疗。18 例患者术中缝合时患肢处于伸直位，术后患肢屈曲20°摆放，为对照组：男11 例，女7 例；年龄24～57 岁，平均（39.3±9.6）岁；骨折AO 分型，A1 型6 例，A2 型8 例，A3 型4 例。另外19例术中缝合时患肢外展、屈曲70°～80°，术后屈曲70°～80°摆放，为观察组：男12 例，女7 例；年龄27～59 岁，平均（37.7±8.4）岁；骨折AO 分型，A1 型8 例，A2 型7 例，A3 型4 例。两组患者术前资料比较，差异无统计学意义（>0.05），有可比性。

本研究获得四川省人民医院温江医院伦理评审委员会批准，所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

37 例患者均行切开复位髁钢板内固定术治疗，均由同一组医护人员完成。

患者术前15 min 给予氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）1 g 静滴。采用腰硬联合麻醉，取仰卧位，患侧臀部稍垫高。取患肢股骨远端前外侧纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜，经股外侧肌外侧进入，暴露股骨远端及骨折端。仔细清除断端血凝块及软组织，牵引下肢复位骨折端，待复位满意后克氏针临时固定。选择合适长度的股骨髁钢板固定，部分患者骨折端加用拉力螺钉固定。检查骨折复位情况、内固定情况、膝关节活动度。满意后生理盐水冲洗。

对照组：伤口缝合时患肢处于伸直位，常规留置引流管。术后患肢膝关节下放置软枕，使膝关节屈曲20°固定摆放。

观察组：伤口缝合时患肢外展、屈曲70°～80°，如果此过程中缝合筋膜层有困难可适当减小膝关节屈曲角度，放松阔筋膜张肌至筋膜层能顺利缝合（见图1A）。常规留置引流管。术后患肢屈曲70°～80°摆放，用可调式膝关节固定器固定（见图1B）。拔出引流后解开固定，此时若膝关节能伸直或屈曲≤30°，说明膝关节无粘连风险，继续屈曲70°～80°绑扎固定1 d。若膝关节屈曲>30°，说明膝关节有粘连风险，此时去掉固定，将膝关节尽量伸直固定。

图1 A.术中缝合时患肢外展、屈曲70°～80°；B.术后患肢屈曲70°～80°摆放，用可调式膝关节固定器固定；C.术后3 个月患肢屈曲功能

术后两组均运用抗生素24～48 h 以预防感染；术后8 h 低分子肝素钠5 000 U 皮下注射预防下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）；术后72 h 或引流<50 mL 拔出引流管。术后72 h 内嘱患者行股四头肌等长收缩训练、踝泵运动。72 h 后行膝关节持续被动活动并鼓励患者尽早主动行关节锻炼。2 周后行患肢抗阻训练，6～8 周后逐步行走，并逐步过渡到负重锻炼。

1.3 评价指标

记录两组术后患肢主动屈曲至120°所需时间；术后1 周、患肢主动屈曲至120°时、术后1 个月时的疼痛VAS 评分；术后1 周、患肢主动屈曲至120°时、术后1 个月时的膝关节功能HHS 评分[4]；术后并发症情况；术后骨折愈合时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件进行数据处理。计量资料用均数±标准差表示，采用检验，计数资料用例数和率（%）表示，采用2检验。以<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

37 例患者获得5～12 个月随访，平均随访时间（6.7±0.7）个月。观察组患肢主动屈曲至120°所需时间短于对照组，差异有统计学意义（<0.05）。术后1 周、患肢主动屈曲至120°时观察组VAS评分均低于对照组（<0.05），术后1 个月时两组VAS 评分比较差异无统计学意义（>0.05）。术后1 周、患肢主动屈曲至120 时°观察组膝关节功能HHS 评分均优于对照组（<0.05），术后1 个月时两组HHS 评分比较差异无统计学意义（>0.05）。两组均无感染、下肢DVT、骨折不愈合、膝关节内外翻畸形等发生；对照组术后出现膝关节僵硬1 例，髁钢板断裂1 例，并发症发生率高于观察组，差异有统计学意义（<0.05）。两组骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（>0.05）。典型病例见图2、图3。

表1 患者两组评价指标比较

典型病例：患者，男，41 岁，股骨髁上AO-A1 型骨折，行切开复位髁钢板内固定治疗（见图2）。

图2 A.术前X 线片；B.术前三维重建片；C.术后3 d 的X 线正侧片见骨折复位及内固定位置良好

3 讨论

股骨髁上骨折在中青年人群多由高能量暴力引起，作为骨质移行部位，在高能量暴力损伤下骨折块粉碎，不易重建力学完整性，且附着肌肉的牵拉使骨折复位、固定困难[5-7]。手术治疗主要采用髓内钉系统、LISS 钢板、动力髁骨螺钉[8]、锁定加压接骨板等。本文37 例患者均采用锁定加压接骨板治疗，其钉板成角固定提供绝对稳定性，允许患者术后早锻炼；钢板与骨膜之间点状接触，尽量保护骨膜，避免骨膜大范围剥离引起相关并发症；钢板为解剖型设计，可有效对抗股骨髁内翻趋势，促进关节功能恢复。本文两组术后随访显示患者均能早期进行功能锻炼，均未出现骨折不愈合、内翻畸形等并发症，且骨折愈合时间无明显差异，进一步验证了锁定加压钢板内固定的优势。

观察组伤口缝合时患肢外展、屈曲70°～80°，相较于对照组伸直位缝合有以下特点：①伸直位缝合时切口处肌肉、筋膜张力较小，每针缝线的张力基本一致，而曲膝时切口不同部位张力不同，越靠近膝关节张力越大，术后进行关节屈伸锻炼时张力最大处可能出现线结脱落、断线。而患肢外展、屈曲70°～80°缝合时切口处张力较大，此时可根据切口张力调节缝线粗细、间距，以适应切口张力纵向梯度分布，关节屈伸锻炼时避免张应力集中引起的缝线脱节、断线。②关节伸屈运动过程中切口下方肌肉、筋膜与切口上方肌肉、筋膜为非同步运动，切口的水平方向形成剪切力，切口除了要承受纵向张力外还要承受该剪切力，屈曲角度越大纵向张力、剪切力越大，剪切力集中部位缝线切割作用明显，加剧疼痛。而患肢外展、屈曲70°～80°缝合时切口上下方的肌肉、筋膜水平方向剪切力最小，关节屈伸锻炼时缝线对切口的切割作用小，疼痛相对较轻。

本组以术后患肢主动屈曲至120°所需时间来评估术后关节活动度恢复情况，之所以考察该指标原因如下：①钢板内固定已使骨折非常稳定，术后早期行关节被动屈伸锻炼基本都能达到屈曲80°～120°水平，差异不大；②主动锻炼对膝关节运动功能的促进效果优于被动锻炼[9]；③屈曲至120°已能满足日常起坐、下蹲如厕等基本生活动作。随访结果显示观察组术后患肢主动屈曲至120°时间短于对照组，是因为对照组患肢功能锻炼要从屈曲20°扩展到屈曲120°，期间跨度达100°。而观察组术后已屈曲70°～80°，其跨度仅为40°～50°，对照组患肢屈曲活动度显著大于观察组，所需时间就长于观察组。本文未专门考察术后伸膝活动度，原因：①限制膝关节伸直的肌肉在手术时未被伤及，伸膝过程疼痛程度相对较轻，伸膝运动较易实现。②膝关节在伸直位时伸膝以及屈膝的肌肉处于放松状态，因此膝关节往往出现屈曲运动障碍，较少出现伸直运动障碍。

本文观察组术后1 周、患肢主动屈曲120°时VAS 评分均低于对照组，表明观察组术中伤口缝合、术后患肢摆放时采用特殊体位能有效降低术后早期功能锻炼时的疼痛程度。正常情况下曲膝运动是在腓肠肌原动，半腱肌、半膜肌、股二头肌协动，以及肌筋膜、关节囊、韧带等的共同配合下完成的，并不引起疼痛。但在切开复位内固定术中肌肉、韧带、关节囊、皮下组织等的非原位缝合，加上后期肌肉挛缩、组织间粘连等会引起伸膝装置粘连，使膝关节活动功能受限。若膝关节滑膜受到损伤，在炎性刺激下引起纤维蛋白沉积导致滑膜粘连，将进一步加重膝关节活动功能受限程度，使得患肢曲膝锻炼时肌肉张力增大，牵拉切口，加重疼痛程度。观察组术中缝合、术后摆放采用特殊体位使肌肉处于“预牵拉”状态，使肌肉初长度增加，预防肌肉因创伤或炎症因子刺激而产生挛缩，后期锻炼时牵拉张力减小，相应减小切口牵拉疼痛程度。而疼痛程度的降低又能进一步促进患者主动进行功能锻炼的积极性，故观察组术后患肢主动屈曲至120°时间短于对照组。

术后随访观察组未出现相关并发症，对照组出现关节僵硬1例，内固定失败1 例。其中内固定失败病例为31 岁男性青年患者，其术后因未早期功能锻炼，2 个月后膝关节功能严重受影响，屈膝仅有35°，为尽快恢复关节功能，未遵医嘱私自加大锻炼强度，在屈膝锻炼的过程中，股骨髁上骨折未愈合情况下，屈膝作用力跨越粘连的膝关节反复对钢板施加前后方向剪切力，导致钢板断裂。后加用重建锁定接骨板固定以及植骨，骨折愈合良好。

本研究不足之处：①术中伤口缝合时患肢外展、屈曲70°～80°，因张力过大有可能引起筋膜层缝合困难。②患肢术后屈曲70°～80°特殊体位摆放，是否影响静脉回流增加下肢DVT 的发生率。因本文病例数较小，未出现相关病例，尚无结论。③术后患肢特殊体位摆放，患者的舒适程度不高，术后24 h 内患者的疼痛程度相对较高，需常规给予镇痛泵镇痛。