钢板桥接内固定治疗儿童复杂股骨干骨折

王江波 吕辉照 曹杰 张冬福 肖飞鹏

股骨干骨折是儿童常见的损伤，目前常用的治疗方法包括髋“人”字石膏固定、外固定架、弹性髓内针和加压钢板[1-2]，但对于大龄的或大体重的累及股骨近端或远端的儿童复杂骨折，固定较困难，失败率和畸形率高[3-4]，这时钢板桥接固定则成为有效的可选方法。中国人民解放军联勤保障部队第910 医院小儿骨科自2010 年7 月至2015 年3月，采用钢板桥接固定治疗儿童复杂股骨干骨折，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①X 线片确诊股骨干骨折；②年龄≤14岁；③患肢神经系统功能正常；④随访时间≥24 个月。排除标准：①合并精神神经疾病；②合并切口部位皮肤外伤或皮肤感染；③骨折累及髁间或股骨颈、股骨粗隆；④合并先天性髋、膝关节畸形；⑤合并成骨不全症或成软骨不全症；⑥合并骨折端恶性肿瘤。

1.2 一般资料

回顾2010 年7 月至2015 年3 月本院病案数据库，本院小儿骨科共收治55 例儿童复杂股骨干骨折患儿，均接受钢板桥接内固定术。其中，男38 例，女17 例；年龄6.6～13.7 岁，平均（9.3±2.7）岁；体重12.9～71.5 kg，平均（35.4±12.1）kg；受伤至手术时间0～20d，平均（1.9±0.4）d。高能量损伤19 例，低能量损伤36 例；多发伤21 例，单纯伤34 例；摔伤43 例，车祸伤12 例。单纯股骨干骨折26例，累及股骨近端骨折18 例，累及股骨远端骨折11 例；骨折AO 分型：A 型33 例，B 型17 例，C 型5 例；不稳定骨折35 例，稳定骨折20 例（骨折长度大于股骨直径的2 倍，即认定为不稳定骨折[5]）。

1.3 手术方法

手术由同一小儿骨科团队完成，手术方式参考Kanlic等[6]介绍的方法完成。患儿采用全身麻醉，充分肌松，平卧于可透视手术床，患侧和健侧下肢同时消毒。应用合适宽度和厚度的锁定钢板（江苏创生），透视下选择合适长度的钢板，并根据健侧股骨形态进行钢板预塑形。钢板的长度自股骨大粗隆至股骨外髁，跨越股骨全长，注意避开骺板。牵引复位骨折，参照健侧下肢纠正股骨短缩和旋转，直至透视下达到满意复位。点式复位钳经皮钳夹跟骨，通过绷带连接重锤，调整合适的重锤重量并维持牵引状态，自大粗隆外侧作纵行切口，长1.5～2cm，另外在股骨外髁作第2 切口，长1.5～2 cm（见图1B）。切开阔筋膜，用骨膜剥离器在股外侧肌下方推开一通道，自外髁切口引入导丝，导丝经过肌下通道，从大粗隆切口穿出。导丝固定钢板一端后，钢板自大粗隆切口插入，在导丝牵引下到达预定的位置，透视下分别在钢板最近端和最远端钉孔位置各钻入1 枚克氏针临时固定钢板，注意确保钢板位于股骨外侧正中。再次确定骨折复位及钢板位置满意后，分别在远、近端各拧入3 枚非锁定螺钉固定（见图1C）。如果间接复位难以达到满意的复位效果，可在骨折处作长1～2 cm 的辅助切口（见图2C），通过手指或骨撬进行复位，也可在骨折两端各拧入1 枚非锁定螺钉进行提拉复位（见图2D）。

图1 患儿，男，8 岁，滑冰跌倒致左股骨干骨折。A.术前正位X 线片显示左股骨干旋转形骨折，骨折线累及股骨近端；B.股骨大粗隆切口和股骨外髁切口；C、D.术后正侧位X 线片示骨折复位和内固定满意;E、F.术后6 个月正侧位片X 线片示骨折愈合，股骨轴线正常

图2 患儿，男，7 岁，跌倒致左股骨干粉碎性骨折。A、B.术前正侧位X 线片示股骨干粉碎性骨折，移位明显；C.骨折端外侧多个辅助切口，棉片填塞止血；D.骨折断端两侧临时固定数枚非锁定螺钉，在移位较大的骨折近端拧入1 枚非锁定螺钉进行提拉复位；E、F.术后3 个月X 线正侧位片示骨折愈合，股骨轴线正常

1.4 术后处理

术中常规应用抗生素1 次；术后未辅助任何外固定，术后3 d 开始进行主、被动髋、膝关节功能锻炼，完全负重行走时间6～12（8.3±1.2）周。

1.5 观察指标

（1）记录手术时间、术中出血量和放射暴露时间。（2）记录术后骨折愈合时间和骨折复位情况，其中骨折复位可接受范围包括：①无旋转移位；②内、外翻成角移位：5 岁及以下<15°，6～10 岁<10°，10 岁以上<5°；③前、后成角移位：5 岁及以下<20°，6～10 岁<15°，10 岁以上<10°[7]。（3）记录末次随访时髋、膝关节活动度。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0 对数据进行统计学分析。手术时间、放射暴露时间、骨折愈合时间等计量资料采用均数±标准差表示，两组计量资料比较采用两独立样本均数 检验，多组计量资料比较采用单因素方差分析；计数资料比较采用卡方检验；检验水准=0.05。

2 结果

2.1 术中情况

手术时间44～160（90.1±19.2）min；术中出血量20～300（123.0±23.7）mL；放射暴露时间15～214（56.5±11.8）s。

2.2 骨折愈合情况

53 例患儿骨折一期愈合，愈合时间5～16（8.8±2.4）周，其中26 例两段骨折愈合时间5～13（6.8±0.4）周；18例三段骨折愈合时间6～16（9.3±2.0）周；9 例四段及以上骨折愈合时间10～16（12.9±2.0）周。1 例9 岁男性患儿，右股骨中段螺旋形骨折，行厚度3.5 mm 锁定钢板固定术，术后4 周自行完全负重行走，术后7 周时钢板断裂，经切开复位更换厚度4.5 mm 锁定钢板后骨折愈合，二次手术后11周骨折愈合（见图3）。另外1 例股骨三段骨折，合并骨盆、肱骨、胫骨骨折，术后出现切口深部感染，经清创VSD 治疗+环形外固定架固定术后，感染控制，骨折于术后20 周愈合。

图3 患儿，男，9 岁，跌倒致右股骨干骨折。A.术前正位X 线片示右股骨中段骨折，移位明显；B、C.术后4 周自行完全负重行走，术后7 周复查示钢板断裂；D、E.更换钢板后11 周，正侧位X 线片示骨折愈合，股骨轴线正常

2.3 术后随访

所有患儿均获得随访，随访时间28～50（36.5±6.4）个月，术后骨折旋转移位均获得矫正，前后成角和内外成角移位均控制在可接受范围。所有患儿均未出现患肢短缩；均未出现髋、膝关节功能障碍，其中髋关节活动度：前屈118～123（121.3±1.2）°，后伸12～17（14.9±1.9）°，内收30～40（33.8±3.0）°，外展43～47（45.1±1.1）°，内旋44～45（44.7±0.1）°，外旋43～45（43.8±0.7）°；膝关节活动度：伸直：0～-1.5（-1.2±0.2）°，屈曲123～130（127.2±2.1）°。

儿童股骨干骨折稳定型和不稳定型两组间在手术时间、出血量、放射暴露时间、骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（>0.05）；而严重并发症比较，差异有统计学意义（<0.05）（见表1）。

表1 儿童股骨干骨折稳定型和不稳定型两组间疗效比较

体重≥45 kg 和<45 kg 两组间在手术时间、出血量、放射暴露时间与骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（>0.05）（见表2）。

表2 儿童股骨干骨折不同体重的疗效比较

骨折累及股骨中1/3、近端1/3 与远端1/3 三组间在手术时间、出血量、放射暴露时间与骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（>0.05）（见表3）。

表3 儿童股骨干骨折不同部位的疗效比较

2.4 并发症

1 例切口深部感染，经清创外固定架固定后痊愈；1 例钢板断裂，更换钢板后骨折愈合；1 例内植物排斥反应，骨折愈合取出内固定后痊愈；2 例切口浅表感染，经口服抗生素及换药后痊愈；1 例脑外伤患儿术后2 周出现股骨远端螺钉松动，股骨出现轻度前倾和外翻畸形，经外固定支具固定4 周后，骨折愈合，功能满意；5 例患肢过度生长，长度较健侧增加1～4 cm，平均1.7 cm。

3 讨论

钢板桥接固定自1990 年开始应用于成人股骨骨折以来，逐渐被骨科医生接受，并开始应用于儿童[8-9]。该方法已成为AAOS 临床指南的可推荐方法，它具有微创、软组织损伤小、固定可靠的优点，无需辅助石膏或支具固定，可早期进行关节功能锻炼，已成为11 岁以上儿童股骨骨折治疗的可选方法[10]。而11 岁以下儿童，虽然AAOS 仍将弹性髓内针作为主要的治疗方法，但股骨近端、远端骨折，粉碎性骨折或体重为40～45 kg 的儿童股骨骨折，应用弹性髓内针有较高的并发症发生率，其中针尾激惹7%，畸形愈合5%～10%，70%病例需要辅助外固定，这时钢板桥接固定也不失为一种有效的治疗方法[2,6]。虽然有部分学者报道钢板桥接固定治疗儿童股骨干骨折的临床疗效，认为该方法骨折复位可靠，愈合率高，二次手术率低，但均未对儿童不稳定型股骨干骨折进行阐述。所以笔者在本项回顾性研究中将阐述以下两个问题：①钢板桥接固定治疗不稳定型儿童股骨干骨折是否同样有效；②疗效是否受年龄、体重或骨折部位的影响。

首先，研究显示弹性髓内针治疗不稳定型儿童股骨粉碎骨折，畸形愈合率高[11]。而笔者在本研究中发现钢板桥接固定治疗儿童复杂股骨干骨折，疗效满意，并发症少，二次手术率低，这与其他学者的研究结论类似[8,12]，而且该项目中不稳定型骨折占67%，与稳定型骨折比较，手术时间、术中出血量、放射暴露时间及骨折愈合情况和关节功能相同，疗效优于弹性髓内针，钢板桥接固定治疗复杂骨折可以提供更好的复位，纠正骨折旋转和短缩，固定效果可靠。

其次，在体重方面，弹性髓内针在治疗体重超过49 kg的大体重患儿股骨骨折中的应用受到极大的限制[13]，相反桥接钢板在大体重复杂股骨骨折的应用中具有优势。本研究中体重≥45 kg 和<45 kg 的患儿在手术时间、术中出血量、放射暴露时间、骨折复位情况、骨折愈合时间和术后关节功能无差异，体重增大并不会增加手术难度和辐射损伤，也不会影响术后疗效。在年龄方面，钢板桥接固定不受髓腔直径的影响，在使用上没有年龄限制，本研究中平均年龄（9.3±2.7）岁，与Keeler 建议的钢板桥接固定使用的平均年龄10.3 岁相当[14]。在骨折部位方面，钢板桥接固定的另一优势是可以应用在股骨近端或远端骨折中，操作简便、疗效确切。本研究中有52%的病例为累及股骨近端和远端的粉碎骨折，疗效均较满意，而且该疗效与骨折部位无关，不受骨折部位的限制。

当然，股骨桥接钢板也存在缺陷，虽然桥接钢板的置入采用微创的方式，对软组织的保护较好，但相比于弹性髓内针，存在肌肉下较多的隐性剥离，组织坏死或感染的机率相应增大。本研究中55 例患者存在2 例浅表感染和1 例深部感染，感染率达到5.5%，这也反映了上述观点。同时，钢板属于偏心固定，生物力学稳定性比中心固定差，内固定物的应力增大，护理不当或过早负重，可能出现钢板断裂或骨折再移位。本研究中出现1 例钢板断裂，原因为护理不当，过早负重，而另1 例则为脑外伤患儿，术后出现躁动导致内固定物松动。所以为克服钢板生物力学方面的缺陷，术后应加强患儿护理，必要时辅助外固定。

综上所述，钢板桥接固定治疗儿童股骨干骨折，可以提供骨折愈合的可靠固定，损伤小，并发症少，适用于体重大、不稳定的复杂儿童股骨干骨折或累及干骺端的骨折。