PMOP慢性腰背痛“血瘀-不通则痛”机理研究进展

2021-12-21马同赵继荣赵宁薛旭郭培尧张天龙蔡毅杨涛李纬农张立存

甘肃科技纵横 2021年10期

马同赵继荣赵宁薛旭郭培尧张天龙蔡毅杨涛李纬农张立存

摘要：近年来，绝经后骨质疏松症（PMOP）引起的慢性腰背痛已成为常见的公共卫生问题，对其防治亦是刻不容缓。然而，慢性腰背痛作为PMOP的先兆症状之一，其产生慢性腰背痛的机理复杂，目前人们对其认识有待进一步提升。中医“血瘀-不通则痛”理论与现代医学血液动力学等相关研究密切相关，且通过现代分子生物学机制、信号传导通路等路径直接或间接参与复杂的血瘀-PMOP-疼痛环节，直接或间接引起PMOP慢性腰背痛，中医药治疗优势显著，作用机理极其复杂。本文作者就“血瘀-不通则痛”理论与PMOP引起慢性腰背痛的相关性机理作一探讨，以期对PMOP引起慢性腰背痛相关机理提供新的认识与诊疗思路。

关键词：“血瘀-不通则痛”理论;血瘀;PMOP慢性腰背痛;相关性机理

绝经后骨质疏松症（postmenopausal osteoporosis，PMOP）是指因为绝经后卵巢功能下降、雌激素水平低下导致骨量的迅速流失及骨组织微结构的改变，促使骨的脆性增加的一种代谢性骨病，绝经后中老年妇女为主要好发人群。有研究表明，全球大约有超过2亿PMOP患者[1]，且PMOP发病呈逐年上升趋势，我国PMOP发病绝对人数居世界首位[2]，而PMOP发病率更高[3]。PMOP已经成为全球关注的健康问题，早期认识该疾病的发生发展对PMOP的防治有重要意义。慢性腰背痛作为PMOP早期症状，该症状的发生多呈反复性、渐进性、不可逆性，治疗相对棘手，给患者身心带来伤害，严重影响中老年女性患者生活质量。近年来，随着对该病认识不断深入及对中医基础理论知识挖掘研究发现，中医药对疾病的防治巨大潜力。中医“血瘀-不通则痛”理论是中医对疾病疼痛认识、诊疗防治的重要指导思想，该理论与现代医学研究中血液流变学-微循环障碍-血液动力学、分子生物学机制、信号传导通路相印证，对其相关性机理的探讨有益于对PMOP早期症状的发现及防治，从而达到PMOP“早预防、早发现、早治疗”目标。

1、中医学理论病机研究

1.1 PMOP导致慢性腰背痛病机

慢性腰背痛为PMOP早期临床表现，中医学中并无PMOP及其早期引起的腰背痛相关病名，但根据其临床症状可归属于“骨痿”“骨痹”“腰痛”“骨枯”“骨极”等病症的范畴”。对该病的发病机理历代医家均有论述，《素问·上古天真论》中载：“肾主身之骨髓……髓者，骨之充也……女子七七任脉虚，……天癸竭，……故形坏而无子也”。肾藏精-精生髓-髓养骨，说明绝经期中老年女性肾气衰而肾精不足可导致PMOP[4]。《素问·经脉别论》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋……肝气衰，筋不能动……”。女子以肝为先天，肝藏血行血-血养肝疏肝，若绝经期中老年女性肝失条达而导致气机阻滞，血行不畅可导致气血津液（营养物质）不能正常输布而导致筋骨失养，PMOP早期腰背痛症状产生。《医宗必读·痿》曰：“阳明虚则血气少……故足痿不用”脾为后天之本，气血化生之源，精血既是骨骼生长发育的营养物质，亦是输布营养物质的载体。绝经期中老年女性气血运行不畅可导致营养物质不能到达四肢百骸濡养骨骼，骨空髓亏而导致PMOP慢性疼痛。

1.2 血瘀与PMOP相关性病机研究

中医血瘀最早见于先秦时期的《黄帝内经》中“血脉不通”、“血脉凝泣”、“恶血”、“留血”等。《素问·举痛论篇》曰：“ 经络流行不止，环周不休，……客于脉中则气不通，故卒然而痛”。充分说明气血不通是引起疼痛的原因之一。《灵枢·营卫生会》曰： “老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩[5]。”气为血帅，血为气母，气虚无力运血，则滞而为瘀，加之心脑血管病基础、长期卧床或行动不便均增加了中老年女性患PMOP的风险。明代医家张景岳认为：“盖痹者，闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。”清代医家王清任《医林改错.刺节真邪论》云： “元气既虚，……血管无气，必停留而瘀……宗气不下，脉中之血，凝而留止。”且痹症亦可夹痰夹瘀，说明血瘀与PMOP慢性腰背痛的发生、发展、预后均存在一定的相关性[6]，因为“瘀血”既是机体致病因素，亦是机体病理性产物，血瘀滞于周身脉络则气血运行不畅，脏腑、骨骼、经络、经筋、肌肉失于濡养，导致脏腑功能失调、肢体痿废不用功能障碍而出现PMOP[7]。

1.3 “血瘀-不通则痛”理论与PMOP慢性腰背痛病因研究

我国古代医家对PMOP慢性腰背痛产生的机制相关论述较多，对该疾患的诊疗有深远意义。中医理论认为，疼痛的主要病机分为“不通则痛”和“不荣则痛”，前者多属实证，后者多属虚证[8]。其中，血瘀-不通则痛理论作为疼痛产生机制中较为成熟的理念，临床对其应用发掘较少。《素问·五脏生成篇》云： “……血凝于肤者为瘀，凝于脉者为泣，凝于足者为厥”;《素问·举痛论篇》曰： “经脉流行不止……经血稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒痛矣”;《类证治裁》曰： “久痹，必有湿痰、败血瘀滞经络。”可见血瘀是产生PMOP慢性腰背痛症状的关键致病因素，亦是该疾病迁延难愈的主要原因。《杂病源流犀烛》中提出： “痹者，闭也……血气不行，不可随时祛散，故久而为痹。”清代医家王清任也认为血瘀与痹症慢性疼痛之间有相关性，且血瘀作为病理产物加速了疾病的进程[6，9] 。以上论述说明慢性疼痛的产生均与 “瘀”息息相关[10] 。而PMOP患者以中老年女性为主，肝肾亏虚、气血运行不畅导致血瘀阻络，脉络不通，不通则痛，即血瘀贯穿于PMOP慢性腰背痛病程始终。临床上大多数PMOP患者均以慢性腰背痛为主诉就医，基于此，PMOP慢性腰背痛以“血瘀阻络-不通则痛”为主要病因病机，以“通则不痛-以通为用”为主要治疗指导思想。

2.现代医学研究认识

血液不僅是全身营养物质运行输布的重要载体，在参与机体新陈代谢、能量转换、氧分吸收等涉及多脏器、多系统的功能中亦扮演重要角色。血液微循环障碍、血液动力学障碍、血液流变学异常会影响血液运行输布的功能，进而影响机体代谢、营养物质吸收等功能。现代学者从不同角度对血瘀致病的机制及其中医药治疗机理进行了相关研究报道，在一定程度上阐释了中医血瘀形成的原因、产生慢性疼痛的机制、中医药治疗作用机理。

2.1血瘀-PMOP相关性研究

现代医学研究表明，形成血瘀的主要病理改变主要有血液流变学异常、微循环障碍及血流动力学改变。微循环障碍影响营养成分的吸收与输布，可能引起局部供血不足，不能正常濡养骨组织及神经，而致成骨减少、骨量降低、纤微骨折增加、骨小梁超微结构改变[11-12] ，还打破了成骨细胞与破骨细胞的代谢的动态平衡，从而出现骨细胞生长不利、骨骼退变、骨质疏松[13] 。同样，血液流变学异常也可引起微循环障碍增高局部血管内压，骨内局部血管压力脆性增加破裂，反之可加重局部微循环障碍。有研究表明[14] ，阿司匹林通过OPG-RANKL-RANK信号通路抑制骨吸收降低大鼠绝经后骨质疏松的发生率。也有研究指出[15] ，PMOP患者与血管钙化（ coronary calcification，CAC）之间存在某种相关性，这种血管钙化脆性增加包括动静脉斑块、钙化和硬化，且伴随年龄的增长，CAC风险不可避免，骨矿物质量减少。故骨密度（ bone mineral density，BMD）的降低与血液循环障碍、血管高压钙化存在某种关联。为探索骨代谢与血流稳定态间的生理病理可能机制，有学者提出假设，雌激素缺乏或减少能部分说明维生素D 、CA代谢吸收异常与血流动力学有密切关系。尽管越来越多的证据[9，16，17] 表明，PMOP的发生发展与血流动力、血管稳态、微循环障碍有一定相关性，从分子生物学机制、信号通路等方向对其潜在病理生理机制有初步认识，但当前部分研究过程欠规范、不成熟，对研究结果产生一定的偏倚，也存在着争论。

2.2血瘀致痛PMOP发病机理研究

间断性、反复性慢性腰背痛是PMOP患者就医的主要原因（骨质疏松性疼痛：腰背痛约占67%，腰背痛+四肢放射痛约占9%，腰背痛+麻木约占10%，腰背痛+带状痛约占4%[18]），也是造成患者活动受限、行动不便的主要原因。研究发现[19]，血瘀与OP产生的慢性疼痛关系密切，該研究通过检测腰椎椎体BMD与及血细胞参数（MCV、RDW-CV、MPV、PDW）水平间相关性得出结论：OP患者疼痛严重程度与血瘀程度呈正相关性，即血瘀程度越重，疼痛愈重，且血瘀亦是引起骨质疏松的关键因素之一[11]。究其血瘀引起疼痛的原因可能是骨内部密闭高压，微循环障碍炎性介质、疼痛因子等代谢障碍停留局部所产生;亦有可能PMOP患者骨吸收小于骨形成骨小梁断裂后伴局部毛细血管破裂红细胞游离刺激周围痛觉神经从而导致疼痛。有学者[13]通过对400例OP患者进行血瘀指数、疼痛评分、BMD、脉搏波传导速度（baPWV）相关性进行研究发现：血瘀组患者较非血瘀组来说，BMD更低，疼痛指数更高，且baPWV更快。血瘀的产生加速了baPWV，加速了动脉硬化破裂的风险，导致BMD下降，疼痛加重，病情恶化。亦有研究[20]指出，血管内皮生长因子（ vascular endothelial growth factor，VEGF）能够作用于血管内皮细胞，修复血管内皮损伤、增加毛细血管通透性而加速血流，抑制血小板活化因子（PAF），阻止其释放释放TXA2、β-血小板球蛋白（ β-TG）、5-HT 等物质[5]，改善微循环，减少血瘀形成。与VEGF一样，血液中部分成分如血清维生素 E水平[21]、骨髓源内皮祖细胞（ EPCs）[22]、血清促甲状腺激素水平（ thyroid stimulating hormone，TSH）[23]等通过信号通路、分子生物学机制直接或间接参与血瘀-疼痛-骨代谢异常这一复杂环节中，对其机理探究任重而道远。

2.3血瘀致PMOP慢性腰背痛中医病机研究

中医药广泛应用于预防和治疗骨质疏松症等多种骨病。中医认为，“瘀而不通，不通则痛，精微不输”是导致骨失所养、骨脆性增加、PMOP慢性疼痛的关键因素，故中医药治疗应“以通为用”。田琳等[24]运用补肾活血方颗粒剂治疗OP患者，通过监测不同时间段患者中医症状评分、VAS评分，检测血清骨钙素（OC）、β-胶原降解产物（β-CTX）、骨保护素（OPG）含量得出结论：该方可显著提升患者BMD、改善骨代谢、缓解慢性疼痛且安全系数高。戴少川[25]通过随机对照实验观察杜仲壮骨胶囊联合雷洛昔芬治疗PMOP，观察检测BMD、I 型原胶原N- 端前肽（ PINP）、骨碱性磷酸酶（ BALP）、血清 I 型胶原交联C-末端肽（ S-CTX）、骨钙素（ BGP）等骨代谢指标发现：杜仲壮骨胶囊的参与治疗使得雷洛昔芬的疗效更佳，杜仲壮骨胶囊参与调节骨转换、减少骨量丢失。中医方剂二仙汤[26]治疗PMOP慢性腰背痛亦取得显著的疗效。研究[27，28]指出：二仙汤通过下丘脑-垂体-性腺轴机制释放下丘脑促性腺激素（GnRH），促进雌激素生成，改善卵巢功能，增加骨形成、抑制骨吸收。二仙汤还能够针对去卵巢骨质疏松大鼠股骨组织差异靶向蛋白（碳酸酐酶2、整合素 β1）通过通过刺激RANKL /RANK/OPG、NF-κB-MAPK 等多条信号通路参与调控骨代谢全程[29]。中医药经方治疗PMOP慢性腰背痛临床报道、机理探讨相对较多，如补肾健脾汤[30]、左归丸[31]、青蛾丸等[32]，为中医药治疗该病提供了新思路及理论依据。除中药复方外，现代药理学对部分单味中药进行了成分作用机理研究，研究表明[33]，骨碎补总黄酮对去卵巢大鼠骨微观结构产生重塑，增加骨小梁横断面的连接，提高大鼠松质骨含量，降低骨胶原的分解，亦能够促进成骨细胞增殖、分化，抑制骨细胞吸收，缓解骨溶解性丢失。淫羊藿类激素[25]能有效降低雌激素水平减少对骨代谢的影响，抑制骨吸收，提高BGP、BALP水平，诸如此类的药还有红花、川芎、杜仲、菟丝子等。中药成分极具复杂性，方剂配伍具有独特性，对其研究还学要一个漫长的过程，随着现代科技的发展及研究的深入，相信中医药在防治PMOP慢性腰背痛方面会展现其独特优势。

3.总结与展望

慢性腰背痛是PMOP患者就医最直观主诉，疼痛反复，迁延难愈使得治疗棘手。近年来中医药在治疗PMOP等相关骨科疾病中展现了独特的优势。中医药临床应用报道及中医药作用机理探讨亦取得长足发展。中医“血瘀-不通则痛”治疗PMOP慢性腰背痛，临床疗效显著，但对中医“血瘀-不通则痛”理论与PMOP慢性腰背痛的相关中医理论探讨、现代医学相关基础性研究及中医药治疗作用机理未做总结，使得临床上中医药治疗缺乏理论支撑。本文作者通过查阅大量国内外相关文献，对祖国医学“血瘀-不通则痛”理论与PMOP慢性腰背痛中医理论相关性、现代医学研究中血瘀-PMOP-疼痛相关性、中医药治疗作用机制进行研究整理，将传统医学中一些富有指导性的疾病防治理论与思想与现代医学基础研究、临床实践相结合，广泛应用于临床，造福广大患者。但当前部分文献研究过程欠规范、不成熟，对研究结果产生一定的偏倚。无论对于该病致病因素还是中医药治疗作用机制的研究涉及多学科、多系统甚至跨专业，一定程度上制约了对该病的深入研究与认识，这也将是我们每一位科研工作者、临床实践者今后长期努力的方向。

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