经尿道980nm DiLEP与TUPKP治疗良性前列腺增生的疗效及术后储尿期症状改善的影响因素*

朱明挺，刘智明，乜国雁，朱付勇

（青海省人民医院泌尿外科，青海西宁 810007）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH）容易引起中老年男性下尿路症状，其患病率、疾病严重程度与年龄呈正相关，发病率呈逐年增加的趋势，其防治工作也越来越受到重视。临床传统治疗方法为经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate,TURP），尽管疗效较好，但TURP可导致电切综合征，且术中出血量、再手术率较高，增加了并发症和死亡风险，有数据显示相关并发症发生率可达18%，病死率为0.2%[1]。经尿道等离子双极前列腺切除术（bipolar transurethral plasma kinetic prostatectomy, TUPKP）作为TURP 的另外一种选择，手术方法与TURP 相似，但TURP 综合征发生率明显降低，已在临床广泛应用[2]。近年来激光疗法也逐步应用于BPH 的治疗，经尿道980 nm 红激光前列腺剜除术（diode laser enucleation of the prostate,DiLEP）应运而生，其中半导体激光是波长为980 nm 的近红外激光，可被组织中血红蛋白、水吸收，具有良好的止血效果及高效的汽化切割速度，且980 nm 红激光的头端可与组织直接接触，操作简便，手术耗时短、出血量少，更加适用于高危前列腺增生患者[3]。目前关于经尿道980 nm DiLEP、传统TUPKP 治疗BPH 的疗效差异特别是BPH 患者行经尿道980 nm DiLEP 术后的储尿期症状影响因素分析并不多见，因此本文将通过实例进一步探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年6月—2019年9月青海省人民医院收治的行经尿道980 nm DiLEP 274 例患者和行TUPKP 152 例患者的临床资料，分别作为研究组和对照组。

纳入标准[4]：①具有尿频、尿急及排尿困难等症状， 且经前列腺特异抗原（prostate-specific antigen,PSA）、直肠B 超等检查确诊为BPH；②超声检查前列腺体积＞30 ml；③年龄60～85 岁；⑤首次就诊时均无认知和表达障碍，意识清楚。

排除标准：①PSA≥4 μg/L 或经检查确诊为前列腺癌患者；②术前进行过BPH 外科手术治疗者；③合并严重心、肝、肾功能不全者；④存在意识认知障碍或患有精神病者；⑤术前留置导尿管者。

1.2 手术方法

1.2.1 研究组采用980 nm 红激光系统及连续灌洗式前列腺激光切除镜（西班牙INTERMEDIC ARFRAN S.A）行DiLEP，开启连续模式并选择80～100 W 功率。手术过程中患者保持截石位，常规消毒后行硬膜外麻醉或者全身麻醉。直视下进镜后用激光将膀胱颈部黏膜呈环形打开，并于精阜近端处切开前列腺尿道黏膜，确定好手术剜除范围。待前列腺尖部、膀胱颈部同心圆于12 点方向连接后，将前列腺左、右叶完全分割。同时将5 点和7 点反向连接，在6 点处分离前列腺中叶，并从膀胱颈部的黏膜打开处进入膀胱，留出隧道。分别从不同方向彻底剜除包膜层面的两侧叶，最终于12 点位置汇合，将腺体整叶剜除。创面激光止血后，采用粉碎镜和粉碎器将剜除的腺体粉碎后吸出。留置三腔尿管后使用生理盐水持续冲洗膀胱。

1.2.2 对照组采取等离子双极电切系统（成都美创医疗科技股份有限公司）行TUPKP，设置电切、电凝功率分别为160 W 和80 W。针对三叶增生患者，逐步进行前列腺者中叶、两侧叶切除，其中沿5 点和7 点方向对中叶进行切割并延伸至前列腺外科包膜。切割完成后修整创伤面，将被动排尿试验正常与否作为手术是否满意的标准。留置三腔尿管后使用生理盐水对膀胱进行持续冲洗。

1.3 资料收集

采集所有患者基本资料，包括：①性别、年龄、体质量指数等个人信息；②患者术前夜尿次数、残余尿量、逼尿肌收缩等。根据梗阻程度分为中重度梗阻（Ⅳ级、Ⅵ级）和轻度梗阻（Ⅱ级、Ⅲ级）；根据逼尿肌收缩力分为弱（VW、W-、W+）和正常/强（N-、N+、ST）[5]。

1.4 评价指标及随访

观察并比较两组患者疗效，以及手术前后血红蛋白（Hemoglobin, Hb）、残余尿量、手术时间、术中冲洗液总量、导尿管留置时间、住院时间、并发症发生情况。

从随访数据库中调阅所有患者信息，随访信息由术后电话或门诊等方式获得。随访从手术当日开始，每位患者随访6个月，比较两组患者术后国际前列腺症状评分（international prostate symptom score,IPSS）、生活质量评分（quality of life score, QOL）、膀胱过度活动症评分（overactive bladder symptom score,OABSS）、术后并发症发生情况及残余尿量。患者术后储尿期症状改善成功的判断标准：IPSS-S、OABSS 评分与术前评分比值＞50%。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；影响因素的分析采用非条件一般多因素Logistic 回归模型。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者年龄、前列腺体积、尿流率、残余尿量、IPSS 评分、QOL 评分及病程比较，经t检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者围手术期临床资料比较

研究组与对照组的手术时间、术中冲洗液总量及导尿管留置时间比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组手术时间、导尿管留置时间短于对照组，术中冲洗液总量少于对照组。两组患者手术前后Hb 差值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术中均未出现明显并发症。两组患者术后拔尿管时膀胱痉挛发生率、拔除尿管后急迫性尿失禁发生率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组低或少于对照组。见表2。

表2 两组患者围手术期临床资料比较

2.3 两组患者术后IPSS评分、QOL评分及残余尿量比较

术后随访6 个月，两组患者IPSS 评分、残余尿量比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组低于对照组。两组患者QOL 评分、OABSS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组高于对照组。见表3。

表3 两组患者术后IPSS评分、QOL评分及残余尿量比较 （±s）

表3 两组患者术后IPSS评分、QOL评分及残余尿量比较 （±s）

组别研究组对照组t 值P 值n 274 152 IPSS评分8.26±1.85 9.12±1.78 4.658 0.000 QOL评分3.58±0.35 3.15±0.42 10.725 0.000残余尿量/ml 18.73±2.58 29.26±4.24 27.888 0.000 OABSS评分9.52±1.47 7.85±1.24 12.447 0.000

2.4 患者术后储尿期症状改善的因素

术后储尿期症状改善患者与未改善患者的年龄、夜尿次数、逼尿肌收缩力、残余尿量及手术方法比较，经χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.05），这5 个因素是患者术后储尿期症状改善的影响因素。见表4。

表4 影响患者术后储尿期症状改善的单因素分析 例（%）

2.5 患者术后储尿期症状改善的多因素分析

将表4中单因素分析差异有统计学意义的因素作为自变量（见表5），并将术后储尿期症状改善（成功=1、未成功=0）作为因变量，进行一般多因素Logistic 回归分析，结果显示：年龄[=0.131（95% CI：0.065，0.261）]、逼尿肌收缩力[=10.612（95%CI：6.565，17.153）]、夜尿次数[=0.520（95%CI：0.405，0.668）]、残余尿量[=0.255（95% CI：0.167，0.387）]、手术方法[=0.086（95% CI：0.056，0.130）]是患者术后储尿期症状改善的独立影响因素（P＜0.05）。见表6。

表5 赋值表

表6 患者术后储尿期症状改善的多因素Logistic分析参数

3 讨论

BPH 主要临床表现为尿频、尿失禁及排尿困难等，甚至发生肾功能不全及血尿等并发症，严重影响中老年男性患者生活质量。传统的TUPKP因为手术机制的限制导致临床运用受限，如术后尿道狭窄及术后颇多并发症，且术中局部温度可达400℃，容易损伤周围组织，因而仅适用于中、小体积的前列腺（＜80 ml）[6]。随着临床对治疗效果的要求越来越高，前列腺激光切除术也随之不断发展，如钕-钇铝石榴石激光于术中不能立即汽化前列腺组织，术后需要长时间留置导尿管，容易导致前列腺组织坏死和脱落；钬激光前列腺剜除术的学习曲线较长，凝固止血效果差，操作难度大；绿激光切割速度较慢，手术耗时间，碳化明显[7]。半导体激光作为新应用于BPH 的微创手术方式，结合了多元素半导体晶体激光发生系统及单一的透镜光路系统，组织切割汽化速度快，且组织穿透仅0.5 mm，在深层组织形成良好的凝固效应，保证良好的止血和组织消融能力。同时研究发现当激光探头温度到达150 ℃后，可在表面形成一层碳化膜，有效分配激光能量和透出功能，故手术效果较好[8]。半导体红激光前列腺剜除术可有效切除增生腺体，改善下尿路症状，复发率较低，同时可提前选取剜除范围并预先保留后尿道12 点位置黏膜，操作简单，容易标准化，适于临床推广。但目前临床上使用980 nm 红激光治疗BPH 的报道不多见，且均处于早期研究阶段[9]。

本研究结果显示，研究组手术时间、导尿管留置时间明显短于对照组，术中冲洗液总量少于对照组，说明980 nm DiLEP 治疗BPH 的临床效果更佳。另外本研究发现，研究组术后发生膀胱痉挛、急迫性尿失禁等并发症的风险明显低于对照组，提示980 nm DiLEP 治疗BPH 还具有良好的安全性。BPH 患者长期膀胱高压会导致膀胱逼尿肌功能受损，但该过程是逐渐由代偿转为失代偿的一个过程，在解除膀胱梗阻后大部分患者的膀胱逼尿肌收缩力可以逐渐恢复，因此术后储尿症状可能是由于术后患者膀胱梗阻得以缓解，膀胱及尿道的炎症反应和水肿程度明显改善，膀胱逼尿肌功能逐渐恢复，从而改善储尿期症状。而本文采用的980 nm DiLEP 可以更加彻底地去除前列腺增生腺体，更有利于缓解患者下尿路临床症状，疗效更加显著。同时该术式对后尿道黏膜进行有效保留，避免外括约肌过度损伤，可以更好地促进患者术后的膀胱逼尿肌肌力恢复，同时减少术后并发症的发生[10]。另外980 nm DiLEP 术式会预先对剜除范围进行界定，并有效保留后尿道12 点位置黏膜，该方法的学习曲线更短，更有利于无剜除手术经验的泌尿外科医生快速上手操作，更加适合临床推广应用。另外，本结果显示，两组患者手术前后Hb 差值无差异。而CHUNG 等[11]在对比DiLEP 与TUPKP 后发现，前者的出血量更少，可能是由于其采取估算的方法比较出血量，存在一定的主观因素。而本研究中Hb 差值在一定程度上可以客观评估真实出血情况，但由于术后膀胱灌注和冲洗会导致血液稀释，结果可能会偏高。

本研究结果显示，年龄、逼尿肌收缩力、夜尿次数、残余尿量、手术方法是患者术后储尿期症状改善的独立影响因素。残余尿量作为BPH 病情严重程度的一个重要评价指标，可以客观反映BPH 患者膀胱出口梗阻程度及逼尿肌受损程度，因此残余尿量与BPH 病情进展呈正相关[12]；且一般情况下，患者出现残余尿量明显增大时，提示逼尿肌收缩力下降，因此逼尿肌收缩力与BPH 严重程度呈负相关[13]。针对单纯BPH 患者，一般以残余尿量＞50 ml 作为手术指征，但对膀胱出口梗阻程度较大患者，由于逼尿肌为了克服排尿阻力导致收缩力增加，残余尿量反而减少。BPH 患者夜尿次数越多，说明患者BPH 病情严重程度越高，预后越差[14]。王建龙等[15]研究显示，年龄是BPH 患者术后储尿期症状改善的独立危险因素，与本研究结果相似。随着年龄增大，患者出现膀胱尿道功能障碍的概率大幅增加，直接影响手术效果，提示在考虑BPH 患者手术适应证时应重点考虑年龄因素。DiLEP 作为BPH 患者术后储尿期症状改善的保护因素，与DiLEP 手术效果更佳及并发症发生率更低有关，更有利于促进患者术后恢复，改善预后。

综上所述，经尿道980 nm DiLEP 相比传统的TUPKP 临床效果更佳，术中出血量少且手术和住院时间短，并发症发生风险低，是治疗BPH 的有效手段。年龄、残余尿量、夜尿次数、逼尿肌收缩力均是BPH 患者术后储尿期症状改善的独立影响因素，手术前应高度重视。