肺栓塞的相关危险因素分析

王丽叶,戈改真

(1.内蒙古科技大学包头医学院,内蒙古 包头 014010;2.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院)

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE为肺栓塞最常见类型。引起PTE的血栓主要来源于下肢深静脉血栓形成(DVT),两者具有相同易患因素，是静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式[1]。肺栓塞典型症状如肺栓塞三联征(呼吸困难、咯血、胸痛)在临床上并不多见，因此很容易与全身性疾病或其他心肺疾病相混淆。目前已经发现很多发生肺栓塞的危险因素，其中部分危险因素会直接导致肺栓塞患者的死亡率增加。近几年临床影像学检查的过度诊断，不仅增加了患者射线的接触，而且也大大加重了患者的经济负担。本研究回顾性分析403例患者的临床资料，进一步增强对肺栓塞危险因素的认识。

1 对象与方法

1.1对象 收集2014年1月～2019年12月包头医学院第一附属医院住院确诊的 PE 患者202例作为肺栓塞组，男性99例，女性103例，年龄(66.4±11.8)岁；同时收集同时期非PE的住院患者201例作为非肺栓塞组，男性122例，女性79例，年龄(61.2±14.5)岁。

纳入标准:根据中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组等制定的《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[1]，所有病例经CT 肺动脉造影(computed tomographic pulmonary angiography，CTPA)及肺动脉造影确诊；入选患者年龄范围在17～95岁；病历资料完整。排除标准:对造影剂过敏不能行CT肺动脉造影；在其他医院确诊；有疑似肺栓塞症状但并未明确诊断；肾病综合征导致的低蛋白血症。所有患者均接受双下肢静脉超声检查。

1.2研究方法 收集分析两组患者的危险因素，包括年龄、性别、身高、体重、卧床时间、吸烟史、有无合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、糖尿病、低白蛋白血症、冠心病、高血压、高脂血症、恶性肿瘤、骨折史、手术史、外伤史、感染、下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)、既往有无肺栓塞病史等资料。

2 结果

2.1危险因素的单因素分析 通过卡方检验分析患者发生肺栓塞的危险因素，年龄>60岁、性别、卧床时间≥7 d、白蛋白<35 g/L、肥胖、COPD、糖尿病、冠心病、外伤史、感染、DVT和既往有肺栓塞病史与发生肺栓塞有显著性关联(P<0.05)，而高血压、吸烟史、恶性肿瘤、高脂血症、骨折、手术与发生肺栓塞无显著性关联(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者危险因素单因素分析[n(%)]

2.2各危险因素Logistic 回归分析 在403例病例中，以是否发生肺栓塞为因变量(肺栓塞组为1，非肺栓塞组为0)，以年龄>60岁、性别、卧床时间≥7 d、白蛋白<35 g/L、体质指数、COPD、糖尿病、冠心病、外伤史、感染、DVT、既往有无肺栓塞病史为自变量(赋值说明：均为连续变量),进行多因素二元Logistic 回归分析进一步验证相关联系。结果显示年龄>60岁、卧床时间≥7 d、COPD、外伤、DVT和既往有肺栓塞病史与发生肺栓塞密切相关。见表2。

表2 肺栓塞多因素二元Logistic回归分析

3 讨论

肺栓塞是一种高发病率、高死亡率的疾病，近年来发病率呈上升趋势[2]。尽管肺栓塞的发病机制尚无统一定论，但是大多数肺栓塞符合Virchow三联征，即内皮细胞的损伤、静脉血液淤滞和高凝状态。本研究发现高龄、卧床时间≥7d、COPD、外伤、DVT和既往有肺栓塞病史更容易发生肺栓塞。随着年龄的增长，血液中蛋白C、蛋白S等抗凝剂的生成比原凝血因子减少更快，导致老年人的血栓前状态进行性加重，因此，老年人发生PE的风险较大。Junjun等[3]研究发现年龄≥77岁肺癌患者发生PE的风险是年龄<77岁患者的2.58倍。同样，Darabadi等[4]研究表明，创伤患者早期发生PE的主要决定因素之一是高龄。创伤引起的继发性组织损伤可能会导致炎症细胞因子的释放，从而损害纤维蛋白溶解和下调内源性抗凝剂，所以创伤可能会增加VTE的风险。Yumoto等[5]研究发现日本创伤患者发生VTE的风险约为32 %。长期卧床会导致静脉血液淤滞，也会引起肺栓塞的发生。

COPD急性加重期与肺栓塞在临床表现上有类似的症状，因此在诊断上很难区分。最近有研究表明，即使是稳定期的COPD也可能是VTE的危险因素[6-8]，这一特殊性应该引起注意。Børvik等[8]研究表明重度COPD患者引发VTE的风险可能增加，且伴有VTE的COPD患者死亡率高于无静脉血栓栓塞的COPD患者。de-Miguel-Diez等[9]也证实了COPD在静脉血栓栓塞领域的特殊性,其回顾性分析发现，与非COPD患者相比，COPD患者发生肺栓塞的概率更高，且住院死亡率的风险更大。Konstantinides等[10]研究表明COPD是肺栓塞的一个预后因素，与30 d死亡风险增加有关，被纳入简化肺栓塞严重程度(simplified pulmonary embolism severity index,sPESI)评分中。本研究由于PE患者病情较重，且无法行肺功能检查，因此未着重研究COPD的分级对PE的影响。但本研究结果表明合并有COPD患者发生肺栓塞是未合并COPD患者发生肺栓塞的9.809倍，COPD是发生肺栓塞的一个独立危险因素。与上述研究结果一致。

VTE的危险因素之一是既往有静脉血栓栓塞史，即使是积极接受抗凝治疗的患者，随着时间的延长，患者复发VTE的可能性也会增加。Arshad等[11]在一项基于大型的队列人群中研究首次确诊VTE后的复发率，发现首次PE患者发生第二次PE的可能性比DVT高2.4倍。引起肺栓塞的栓子大部分来自下肢深静脉血栓。Brateanu等[12]在一项回顾性分析中发现孤立的远端深静脉血栓形成(DDVT)患者中，有1.8 %DDVT在3个月内发生了PE。Wang等[13]对392例肺栓塞患者进行回顾性分析，其中合并下肢深静脉血栓形成有304例，DVT的发生率为77.6 %。研究发现中、高危PE患者的DVT发生率明显低于低危PE患者，在合并有DVT的PE患者中，没有症状的DVT是中、高危PE的独立危险因素。

综上所述，年龄>60岁、卧床时间≥7d、慢性阻塞性肺病、外伤、下肢深静脉血栓形成和既往有肺栓塞病史与发生肺栓塞有显著性关联(P<0.05)，而性别、糖尿病、冠心病、高血压、高脂血症、吸烟史、恶性肿瘤、感染、低白蛋白血症、肥胖与发生肺栓塞无显著性关联。肺栓塞危险因素应该引起临床工作者的重视,在临床工作中以上危险因素是容易询问到的病史，应予以初步评估；疑似肺栓塞时，尽早完善相关检查，做到早诊断、早治疗，对患者预后也有一定的帮助。