肠道功能训练联合模拟排便训练预防肺癌根治术后便秘的护理效果

陈静秀，冯苑苓，黄菊珊

(佛山市第一人民医院胸外科，广东 佛山 528000)

便秘是指粪便在肠腔内过久停滞、粪便坚硬，导致排便次数下降、排便困难、排便无规律[1]。便秘是肺癌根治术后常见症状，多与手术损伤、麻醉药物刺激、术后久卧及情志不畅有关；便秘可加重腹胀、纳差、疼痛、食欲下降、营养不良、焦虑等风险，导致住院时间延长，住院费用增加，不利于术后康复。以往多采用饮食调整、鼓励饮水及运动等方式预防便秘，但效果并不理想。有20.0 %～30.0 %的择期肺癌根治术患者出现便秘[2-3]。肠道功能训练是通过物理刺激手段，加速胃肠蠕动，减轻腹部血液淤滞，预防便秘；模拟排便训练是在生理排便反射基础上，利用模拟正常排便的形式，建立及维持生理排便反射。本研究采用肠道功能训练联合模拟排便训练使择期行肺癌根治术患者获得的满意效果。

1 对象与方法

1.1对象 将2020年1月-2020年12月期间佛山市第一人民医院胸外科择期行肺癌根治术患者80例作为研究对象，按照入组先后顺序采用奇偶数字表法分为对照组与研究组，每组各40例。对照组患者中男性24例，女性16例，平均年龄(58.40±9.21)岁；TNM分期[4]：Ⅰ期 10例，Ⅱ期16例，Ⅲ期14例；美国麻醉医师协会麻醉风险分级(ASA)[5]：Ⅰ级 12例，Ⅱ级 17例，Ⅲ级 11例；BMI指数17.92～27.55 kg/m2，平均(24.51±2.64)kg/m2；文化程度：初中及以下18例，高中及中专13例，大专及以上9例；入院至手术时间2～10 d，平均(4.60±1.62)d。研究组患者中男性27例，女性13例，平均年龄(58.82±9.55)岁；TNM分期：Ⅰ期 11例，Ⅱ期14例，Ⅲ期15例；美国麻醉医师协会麻醉风险分级(ASA)：Ⅰ级 10例，Ⅱ级 16例，Ⅲ级 14例；BMI指数17.42～27.84 kg/m2，平均(24.76±2.81)kg/m2；文化程度：初中及以下20例，高中及中专14例，大专及以上6例；入院至手术时间2～14 d，平均(4.78±1.80)d。两组患者在年龄、性别、TNM分期、BMI指数、文化程度、ASA分级及入院至手术时间比较差异无统计学意义。

纳入标准：(1)均经手术病理学证实为肺癌；(2)均为本院胸外科接收的择期行肺癌根治术患者；(3)年龄≥18周岁，患者及家属知情同意。排除标准：(1)严重心、肝、肾脏器官病变；(2)合并影响代谢及营养的内分泌疾病；(3)长期便秘病史；(4)伴听力、理解、认知功能障碍；(5)伴有肠梗阻、肠穿孔、肠道感染、痔疮、压疮等肠道急性疾病或肛门皮肤疾病；(6)胃肠功能器质性病变或肠易激综合征；(7)近期有腹部或盆腔手术史。

1.2治疗方法 对照组实施常规护理干预,包含术前辅助X线、CT检查，血常规、凝血功能、肝肾功能等检查，术前向患者说明术后便秘的风险及便秘的危害，增强患者对便秘的认知，指导患者床上用便盆排便，围术期加强营养指导，以高蛋白、高热量食物配合蔬菜水果为主，确保食物纤维摄入充足，每日摄水量≥2 000 mL；术后指导患者早期行床上被动与主动运动、定时翻身、排痰训练及早期下床活动，增强肠胃蠕动，促进排便；若患者术后3 d未排大便，给予番泻叶导泻。研究组在对照组基础上采用肠道功能训练联合模拟排便训练预防便秘，训练贯穿入院至出院。

1.3肠道功能训练 (1)Kegel运动。训练前嘱咐患者排空膀胱，取平卧位或坐位，保持腿部、腹部及背部放松，最大努力向上向里挤压盆底肌肉，产生盆底肌上提感觉，维持5 s后，放松10 s为1组练习，每日3次，每次10组。(2)叉腿提肛运动。取仰卧位，双腿交叉，收缩肛门周围肌肉，臀部与大腿用力上提，维持5 s，放松5 s为1组练习，每日3次，每次10组。(3)抬臀提肛运动。仰卧位，双膝屈曲，脚掌蹬床，双脚、双肘及头部为支撑点，以臀部及盆底力量带动抬升臀部，在此过程中收缩会阴肌肉，维持5 s后，放松5 s为1组练习，每日3次，每次10组。(4)腹部按摩。嘱患者排空膀胱，取仰卧位或半卧位，护理人员将手掌置于患者脐上方，除拇指外4指由右向左，按升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠顺时针环形按摩，按摩力度以皮肤下压1.0～1.5 cm为宜；按摩过程中嘱患者配合做收肛提肌运动，增强肠蠕动。每日2次，每次5～10 min。(5)抬臀弓背训练。平卧于床，屈膝及屈髋，先行抬臀直髋，抬臀时收缩会阴肌肉，后行弓背收，配合放松会阴肌肉，循环锻炼，每日3次，每次3～5 min。(6)抬腿运动。双手大拇指按压足三里10～15 s，后坐于床上，双腿悬空，后双腿交替抬高双腿，尽可能让大腿与躯干成直角，在可耐受情况下，允许双腿同时抬高，每日2次，每次5～10 min。

1.4模拟排便训练 向患者及家属说明模拟排便训练对于预防术后便秘的积极作用，增强其意识，提升配合的依从性；指导患者在术前养成良好的排便习惯，每日晨间早餐后0.5～1.0 h排便，排便时间5 min，无论是否有便意均在术前行模拟排便训练，以建立良好的排便反射。排便时嘱患者集中思想，呼吸保持深且缓，吸气时收缩肛门，产生盆底上提感觉，持续收缩5 s；后呼气，呼气时肛门放松，如此交替完成术前模拟排便训练。术后早期无法下床至洗手间排便的患者，指导其于床上，采用坐便器排便，排便时将病床窗帘拉起，维持私密环境，指导患者延用术前的模拟排便训练内容于坐便器上排便。术后待患者逐渐恢复后，逐步过渡至洗手间排便。

1.5评价指标 (1)便秘。采用罗马IV[6]中关于便秘的诊断标准：①至少有25 %的排便感到费力；②至少有25 %的排便为块状硬便；③至少有25 %的排便有排便不尽感；④至少25 %的排便有肛门直肠的阻塞感；⑤至少25 %的排便需人工辅助，如直肠指力刺激、盆底支持；⑥每周排便次数低于3次。符合上述标准中2个或2个以上为便秘。(2)便秘症状评分。采用罗马IV中关于便秘的症状设计评估表，包含以下内容：排便费力程度(0分=无，1分=轻度，2分=中度，3分=重度)；排便不尽感(0分=无，1分=轻度，2分=中度，3分=重度)；手法辅助(0分=不需要，1分=偶尔需要，2分=经常需要)；腹胀(0分=无，1分=轻度，2分=中度，3分=重度)；对日常生活影响(0分=无，1分=轻度，2分=中度，3分=重度)，共7个条目，总分0-19分，得分越高，说明便秘症状越严重。评估时间为术后第1天及术后1周。(3)便秘关联并发症。比较两组患者术后的腹胀、腹痛、食欲下降、营养不良(NRS2002评分≥3分)[7]发生率。

2 结果

2.1便秘发生率 研究组术后便秘发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者便秘发生率比较[n(%)]

2.2便秘症状 术后1周，研究组患者的排便费力程度、排便不尽感、手法辅助、腹胀及对日常生活影响评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者便秘症状评分比较分)

2.3便秘关联并发症 研究组术后腹胀及食欲下降发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者便秘关联并发症比较[n(%)]

3 讨论

便秘是肺癌根治术后常见并发症，原因主要与手术对生理结构破坏、麻醉药物残留、术后镇痛药物、术后久卧及精神焦虑、抑郁引起的排便神经反射抑制有关[8]。便秘可直接引起或加重肛门直肠疾病，如直肠炎、肛裂、痔疮等；还可导致胃肠神经功能紊乱，引起食欲不振、腹部胀满、嗳气、口苦、肛门排气等临床表现；严重的便秘可导致用力排便引起的血压上升，引起中风甚至猝死[9]，因此需重视肺癌根治术后便秘的预防。本研究显示，研究组术后便秘发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明肠道功能训练联合模拟排便训练可减少肺癌根治术后便秘的风险。排便的生理模式为肠道内容物刺激直肠黏膜感受器，促使直肠肠壁末梢神经出现迷走神经兴奋、冲动，并经盆神经与腹下神经传导至初级排便中枢，并在大脑皮质接受感应后，形成便意推动胃肠蠕动，并与之形成排便与排气反射。肠道功能训练中Kegel运动、提肛运动目的是锻炼盆底肌与肛提肌肌肉强度，预防肺癌根治术后直肠肌痉挛综合征、内括约肌失迟缓综合征，并在排便中承托脏器官对抗腹压，实现控制排便的目的。模拟排便训练的目的：(1)预防术后排便环境变化引起的心理不适，缓解床上排便带来的心理障碍，诱发便秘；(2)晨起早餐后为胃肠活动活跃时间段[10]，术前该时间段行模拟排便训练效果最佳；(3)术前模拟排便中指导正确的呼吸用力法，有助于术后掌握正确的排便技巧，且更有助于维持术后排便生理反射，最大程度减轻手术刺激带来的排便抑制。

本研究中研究组患者术后1周的排便费力程度、排便不尽感、手法辅助、腹胀及对日常生活影响评分均显著低于同期对照组，说明肠道功能训练联合模拟排便训练可减轻肺癌根治术后患者便秘症状。Li等[11]对择期行肺癌根治术的老年患者实施耳穴压豆联合腹部按摩预防便秘，秦春花等[12]对脑出血患者实施肠道功能训练，这些均有效降低了患者的便秘发生率与便秘症状。肛门功能的有效维持与直肠神经反射弧及正常的肛门括约肌功能和大便存储功能密切相关；当粪便储存至一定容量后，将对肠道壁的压力感受器形成刺激，引起神经冲动，并经盆神经与腹下神经将冲动传导至脊髓内的排便中枢，再传导至大脑，引起便意。肠道功能训练中的Kegel运动叉腿提肛运动、抬臀提肛运动、抬腿运动、抬臀弓背训练旨在协调肛门括约肌、盆底肌及毗邻的肌肉协同作用，通过增强排便相关肌肉、韧带收缩与张力，发挥控便、排便作用；腹部按摩可协调胃肠蠕动及调节腹腔压力，促进肠道运动平衡，有助于促进粪便排出，缓解排便不尽感。模拟排便训练有助于建立生理性的排便反射，让大脑中枢建立每日定时排便兴奋传导，有助于形成时间条件性排便发射，促进排便功能恢复。

胃暖气、口苦、肛门排气多、食欲不振、腹部胀满、贫血是便秘的常见关联并发症，主要与便秘引起的血液循环障碍、胃肠气机阻滞、胃肠功能紊乱及排便不畅带来的精神压力增加有关[13]。本研究显示研究组术后腹胀及食欲下降发生率低于对照组，提示肠道功能训练联合模拟排便训练可有效降低肺癌根治术后患者的腹胀及食欲下降风险。一方面肠道功能训练可加速胃肠蠕动，缓解由于排便不畅带来的血液循环障碍，升气降逆，减轻胃肠道不良反应，对于缓解腹胀及食欲下降有明显帮助；另一方面模拟排便训练有助于建立及维持术后正常的排便生理反射，推进粪便与气体在胃肠中运行，对于缓解腹胀及食欲下降有一定的促进作用。

综上，肠道功能训练联合模拟排便训练可有效减少肺癌根治术后便秘发生率，减轻便秘症状，进而降低与便秘关联的腹胀与食欲下降风险，值得临床应用。