动机性访谈对乳腺癌根治术后病人的影响

蒋 奕，谢静华，陶 洁，戈元妹，陈婷金

乳腺癌是乳腺上皮细胞增殖失控引发的恶性病变，以女性为主要发病群体，发病率占女性恶性肿瘤总发病率首位，且呈上升趋势[1]。外科手术是乳腺癌的首选治疗方案，可通过根治手术有效控制癌细胞转移，部分病人甚至达到治愈效果，延长了病人生存期[2-3]。但乳腺癌根治术切除范围较大，术后易引起上肢淋巴水肿，导致上肢功能活动障碍，严重影响病人预后生存质量，术后需坚持进行康复锻炼。而不少乳腺癌病人因疾病、手术等因素影响，多伴有不同程度的心理应激，自我效能感较差，影响其康复锻炼依从性，不利于上肢功能恢复。动机性访谈是一种促进行为改变的访谈方法，可为病人创造一个良好的心理状态，保障治疗及护理干预的顺利进行[4-5]。基于此，本研究在乳腺癌病人术后采取动机性访谈，分析其对病人术后恢复的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年7月—2020年6月收治的86例女性乳腺癌病人为研究对象。采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组43例。观察组年龄33～64(48.28±7.35)岁；肿瘤TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期23例，Ⅲ期7例；体质指数18.50～28.8 0(23.37±1.47)kg/m2。对照组年龄32～65(48.11±7.49)岁；肿瘤TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期22例，Ⅲ期7例；体质指数18.40～28.90(23.41±1.49)kg/m2。两组病人一般资料比较差异无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准 纳入标准：符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017版)》[6]诊断标准；预计生存期>3～6个月；对研究知晓、同意，签订知情同意书。排除标准：合并器官严重病变者；年老体弱、对手术不耐受者；合并精神障碍或相关病史者；合并免疫或凝血障碍者；中途退出研究或资料不全者。

1.3 干预方法 对照组采取常规用药指导、心理疏导、皮肤护理、康复锻炼指导、健康宣教等，出院后常规电话随访，每周1次，时间约15 min，了解病人情况，给予答疑、指导，嘱病人定期复诊，观察3个月。观察组在此基础上采取动机性访谈：①建立关系。护理人员在病人住院期间详细了解病人基本信息，积极与其互动交流，以简明的表述进行自我解释，主要突出自身专业水平及经验，态度积极，帮助病人熟悉医院及科室情况，以拉近与病人距离，建立良好的护患关系；互相了解后与病人进一步交流，采用询问法引导病人表述内心，分析其心理情况，产生不良心理原因，对疾病、手术、康复锻炼的感受，以及术后恢复、生活的期望，指导病人采取深呼吸、冥想、肌肉放松等方式稳定情绪、放松内心。②认知干预。在病房、走廊等处张贴乳腺癌相关宣教海报，针对手术、上肢淋巴水肿原因、康复锻炼方法及作用等内容进行宣教，采用一对一口述、播放PPT或视频等方式加深病人记忆；告知不良情绪对术后恢复的影响，引导病人正确识别自身情绪变化，以客观态度进行内心感受的体会，正确看待手术造成的影响。③激发动机。列举与预后良好的且与病人病情程度相似的真实病例，详细介绍术后及几个月后恢复情况，并邀请其亲身或通过视频与病人一对一交流，分享经验，给予鼓励；每周评估病人锻炼效果，将评估结果与病人分享，使病人对康复锻炼的作用产生更深刻的认识，激发其康复动力。④制订方案。根据病人术后恢复情况确定康复目标，制成阶段性康复方案，明确锻炼时间及方法，以及用药、饮食、作息、日常护理等相关内容，将康复方案与病人、病人家属分享，根据病人自我意愿进行调整，确保方案的可行性。⑤后期巩固。住院期间采用床边一对一、面对面沟通法进行干预，出院前建立微信管理群，每周微信视频1次，每次30～45 min，详细了解病人康复方案执行情况，肯定病人的努力，并结合病人康复情况调整、完善康复方案，要求病人家属参与日常照护及康复锻炼配合、指导、监督，持续观察3个月。

1.4 观察指标及评价标准 比较两组病人心理应激、自我效能、锻炼依从性、上肢功能、生存质量及病人满意度。对能完成调查及量表由病人自行填写，不能完成则由该病人口述、选择，护理人员进行填写，填写完成后核对无多选、漏选后录入系统计算，确保内容完整性及真实性。

1.4.1 心理状态 采用(Symptom Check List 90,SCL-90)[7]评价，共90个项目，10个因子(抑郁、焦虑、躯体化、强迫症状、敌对、恐怖、人际关系敏感、偏执、精神病性和其他项目)，采用5级评分(1～5分)，评分范围90～450分，评分越高则心理状态越差。

1.4.2 自我效能 采用一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale,GSES)[8]，共10个项目，采用4级评分(1～4分)，满分40分，评分越低表示自我效能感越差。

1.4.3 锻炼依从性 依从：每日坚持锻炼，时间超过医嘱的9/10；基本依从：每周至少锻炼5 d，每日时间达到医嘱的7/10～9/10；不依从：每周锻炼间断≥2 d，时间低于医嘱的7/10。

1.4.4 肢体功能 运用Fugl-Meyer评定量表(Fugl-Meyer Motor Assessment，FMA)[9]中上肢功能分量表评估，共33项，包括反射活动、屈肌与伸肌协同运动、反射亢进、脱离及伴协同运动的活动、协调能力和速度，以及肘、腕、指关节活动，采用3级评分(0～2分)，评分越低表示上肢功能越差。

1.4.5 生存质量 采用乳腺癌病人生存质量测定量表(Functiond Assessment of Cancer Therapy-Breast，FACT-B)[10]评价病人生存质量，共36个条目，7个维度(睡眠、情感、功能、生理、依从、附加关注、家庭/社会情况)，采用5级评分(0～4分)，评分范围0～144分，评分越低表示生存质量越低。

1.4.6 病人满意度 干预后采用纽卡斯尔护理满意度量表(Newcastle Satisfaction with Nursing Scales,NSNS)[11]进行评估，共19题，采用5级评分(1～5分)，满分95分，分为满意(>76分)、基本满意(58～76分)、不满意(≤57分)。满意度=(满意+基本满意)/总例数×100%。

2 结果

表1 两组病人干预前后心理状态及自我效能感比较 单位：分

表2 两组病人锻炼依从性比较 单位：例(%)

表3 两组病人干预前后上肢功能及生存质量评分比较 单位：分

表4 两组病人满意度比较单位：例(%)

3 讨论

乳腺癌临床发病率高，尽早接受外科手术治疗利于改善病人预后[12-13]。因乳腺癌细胞连接松散，转移风险较高，为最大限度预防癌细胞扩散转移，外科根治治疗时不仅要切除原位病变，还需进行大面积的淋巴结清扫，会增加患侧胸部及腋窝等部位损伤，不利于血液及淋巴液的循环，影响上肢功能，术后需持续进行上肢锻炼，以减少上肢功能障碍的发生，改善病人预后[14-15]。

乳腺癌根治术后恢复期较长，多数病人受情绪、认知等因素影响，康复锻炼依从性较差，不利于术后恢复[16-17]。多项研究显示，乳腺癌手术病人普遍存在心理应激，这也是影响病人康复锻炼依从性及术后生存质量的重要原因，改善病人自我效能感有利于依从性及生存质量的提升[18-19]。本研究结果显示，观察组术后SCL-90评分低于对照组，GSES评分、锻炼依从性、FMA上肢功能评分、FACT-B评分及病人满意度均高于对照组。表明实施动机性访谈对促进乳腺癌根治术病人术后恢复具有较高的应用价值。动机性访谈是以促进行为改变为目的的访谈技术，主题是通过解决病人行为改变过程中的矛盾心理，增强行为改变动机，从而达到改善病人行为，促进病人恢复的目的[20-21]。对乳腺癌病人实施动机性访谈干预，通过初始关系性沟通建立良好的护患关系，有利于后期进行深入沟通访谈，取得一个良好的沟通效果。动机性访谈借鉴行为分阶段改变理论，强调行为改变是一个渐进改变的过程，内在动机是推动行为改变的动力，受心理及认知的影响。临床通过访谈了解病人对疾病及康复锻炼的认知及态度，据此进行认知干预，能够纠正病人错误认知，减少负性情绪的滋生，正确看待手术及术后康复锻炼，配合心理情绪调控方法指导，进一步减轻病人心理应激，建立基本的健康信念，提升自我效能。邀请真实病例进行经验分享交流及鼓励，可使病人深刻认识术后康复锻炼、日常护理的重要性，增强行为改变动机，提升康复锻炼依从性。出院后通过微信视频进行持续干预，有利于强化动机，促使病人长期坚持进行康复锻炼，促进上肢功能恢复，减轻手术对病人的影响，并能够帮助病人更好地适应病后生活，提升预后生存质量。潘玉鸿等[22]研究结果显示，乳腺癌术后采取动机性访谈，能够提升病人自我效能感及锻炼依从性，促进上肢功能的恢复，与本研究基本一致，进一步证明动机性访谈在乳腺癌病人中的应用价值。动机性访谈强调引导病人自我表达行为改变的愿望，干预过程中严格注意沟通方式及良好护患关系的建立，利于提高病人满意度，且进一步证明动机性访谈的可行性。

综上所述，乳腺癌根治术后病人采取动机性访谈干预能够减轻病人心理应激，提升自我效能感及康复训练依从性，增强上肢功能恢复效果，改善预后生存质量。