含透明质酸钠无机牛骨植骨块和Bio-Oss collagen®用于牙槽嵴保存效果的研究

2021-12-20宋子健丁宇翔周勤

实用口腔医学杂志 2021年6期

宋子健丁宇翔周勤

中图分类号:R783.1, R782.1 文献标志码：A doi:10.3969/j.issn.1001-3733.2021.06.008

拔牙窝的自然愈合过程伴随着牙槽骨的吸收，外伤、牙周炎等因素拔牙的患者其牙槽骨缺损更加严重，造成骨量不足，导致牙槽嵴高度与宽度的减少，使义齿或种植牙修复困难[1]。牙槽嵴保存术主要指的是拔牙术后在牙槽窝内充填植骨材料，结合引导骨再生技术以达到保存牙槽嵴骨量及重建骨缺损的一类治疗方法。

目前临床主要使用的植骨材料包括：自体骨、异体骨、异种骨、合成骨。自体骨无免疫排斥反应，成骨良好，一直是骨修复材料的“金标准”[2-3]。然而自体骨来源部位会造成二次损伤。以Bio-Oss®为代表的去蛋白异种牛骨材料，由于彻底去除了有机成分而降低了疾病传染和免疫排斥的风险，来源广泛，在临床上得到了广泛的应用[4]。Bio-Oss collagen®是在Bio-Oss®骨粉中添加10%的可吸收胶原成分将 Bio-Oss®骨粉颗粒相互交联，塑造成块状，同时胶原成分的降解有利于新骨的生成，更加适用于牙槽嵴保存术。但该产品体积小，价格高昂，不利于在国内广泛临床应用。因此本试验选用国产含透明质酸钠无机牛骨植骨块作为试验组，观察其牙槽嵴保存效果，研究是否可以代替Bio-Oss collagen®成为国内市场主要的植骨材料。

1 材料与方法

1.1 主要材料

国产含透明质酸钠无机牛骨植骨块(规格:10 mm×5 mm×5 mm)(陕西佰傲再生医学有限公司)；Bio-Oss collagen®100 mg、Bio-Gide®可吸收生物膜(规格为25 mm×25 mm)(Geistlich 公司，瑞士)。

1.2 病例纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)18 周岁≤年龄≤65 周岁，男性或女性患者；(2)有邻牙存在需要拔除上颌或下颌第一磨牙后进行植骨的患者；(3)牙槽窝骨壁存在骨缺损，且缺损处最低点距离牙槽嵴的垂直高度≥5 mm。

1.2.2 排除标准 (1)重度牙周炎患者，有吸烟史患者；(2)3 个月内接受可能影响骨代谢的药物治疗的患者；(3)活动性感染性病变、代谢性骨病活动期产生的各种牙槽骨缺损；(4)糖尿病患者(经药物控制空腹血糖仍≥8.0 mmol/L)；(5)过敏性体质患者；(6)孕妇、哺乳期妇女及6 个月内有怀孕计划的人群。

1.3 临床资料伦理学标准

本试验遵循赫尔辛基宣言(2000年版) 、SFDA颁布的《医疗器械临床试验规定》以及相关的法规，本试验通过了伦理审查(批号: IRB-REV-2017026，中国人民解放军第四军医大学口腔医院)。按上述病例纳入标准，于2018 年06 月～2018 年12 月在中国人民解放军第四军医大学口腔医学院口腔外科就诊的80 例患者，试验组与对照组各40 例。

1.4 手术方法

所有受试患者术前 0.5 h服用阿莫西林胶囊，使用阿替卡因肾上腺素注射液局部浸润麻醉，微创拔除患牙，清除炎症肉芽组织。试验组和对照组分别将国产含透明质酸钠无机牛骨植骨块和Bio-Oss collagen®与患者血液混合，植入拔牙窝处，用无菌器械适当塑形，植骨材料充填与牙槽嵴顶端平齐或略高，将Bio-Gide 生物膜修剪后两端塞入颊、舌侧牙龈袋内覆盖拔牙创，“8”字缝合法将拔牙创两侧软组织瓣缝合，固定生物膜，拔牙创敞开式愈合(图1～2)。术后3 d常规口服抗生素，1 周内氯已定液漱口，2 周后拆线。

图1 试验组手术步骤

1.5 临床观察

术后常规观察伤口愈合情况。术后12 周、24 周复诊。

图2 对照组手术步骤

1.6 影像学评价

本研究采用 CBCT 检查扫描材料填充区域最大高度和宽度，准确地测量材料填充后牙槽骨的变化，术后即刻及术后24 周时拍摄CBCT。测量方法见图3。

图3 CBCT测量充填材料部位的牙槽骨宽度、高度方法

1.7 组织学观察

选取20 例需要进行种植术的患者骨组织标本进行VG染色与分析，对骨组织标本进行组织病理学观察。

1.8 统计学方法

采用 SPSS 16.0统计学软件对试验结果进行统计学分析，比较两组病例术后即刻和术后24 周牙槽嵴宽度和高度的变化有无差异。

2 结果

本临床试验共纳入80 例需要牙槽嵴保存的患者。切口愈合良好;术后24 周内无排异反应。经过植骨术后，实验组与对照组患者的牙槽骨高度在24 周后均得到了良好保存。术后12 周复诊：拔牙伤口愈合良好，未出现红肿等不良反应(图4)。

术后24周复诊：软组织愈合良好并上皮化，牙槽嵴形态保存良好，宽度略减少(图4)。

图4 植骨术后软组织恢复情况

2.1 影像学观察

通过术后即刻与术后24 周(图5)CBCT结果发现，试验组和对照组牙槽嵴垂直高度的减少骨量分别为(0.63±0.11) mm和(0.51±0.59) mm，水平宽度的减少骨量分别为(1.26±0.17) mm和(1.45±0.21) mm。两组结果经t检验后，P值均大于0.05。

图5 术后CBCT影像测量结果

两组宽度与高度变化组间差别比较无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 术后即刻与术后24 周试验组和对照组牙槽嵴宽度和高度测量值比较 (mm)Tab 1 Comparision of CBCT measurements of alveolar ridge width and height immediately and 24 weeks after surgery between groups (mm)

2.2 组织学观察结果

组织学观察发现，新生骨紧密结合在无机牛骨植骨块周围，同时分化出少量成骨细胞(图6)。

图6 VG染色结果

3 讨论

种植修复作为目前较为先进的一种修复牙缺失的方法，因其能较好的为义齿提供理想合理的支撑和固位，恢复咀嚼功能，而且具有不伤害邻牙，美观舒适等优点，所以越来越多的被广大患者所接受。但是，受植区良好的骨条件是实现植体与骨结合的重要因素，充足的骨量对种植体的支持固定、改善种植修复的美观效果、延长种植体使用寿命等方面均有重要意义。

牙种植术需要充足的骨量容纳种植体，牙槽嵴骨量不足会直接影响种植效果。对于上、下颌后牙拔除后需要种植修复的病例，尤其需要保持牙槽嵴高度及宽度，以保证有足够的骨量行种植手术。

Tan等[5]系统的评价现有的文献，得出拔牙后半年之内，出现约 29%～63%的牙槽骨水平宽度的减少，11%～22%的垂直高度的减少。Ten等[6]也发现，拔牙后正常愈合的拔牙窝，相比于拔牙前牙槽骨水平宽度平均减少2.6～4.6 mm，垂直高度平均减少0.4～3.9 mm。Hämmerle等[7]发现拔牙后未进行牙槽嵴保存术的患者半年内牙槽嵴水平宽度平均减少3.8 mm，垂直高度平均减少1.24 mm。诸多学者的研究表明，牙槽嵴高度和宽度的减少在拔牙后前3 个月变化最大[8-9]。

大多数学者认为即刻种植对拔牙后种植位点的保存有一定的作用[10-12]。在之前的牙槽嵴保存临床实践中发现，单纯使用Bio-Oss植骨材料牙槽窝内成骨不佳，新骨生成量少[13]，而Bio-Oss collagen®的胶原成分的降解有利于新骨的生成，更加适用于牙槽嵴保存术。

在本次实验中，从影像学结果来看，两组的牙槽骨高度及宽度在24 周后均得到了良好的保存，相比于其他文献所报道的不经过治疗的而任其自然愈合的拔牙窝，用这两种植骨材料植骨均取得了较好的结果。本次临床试验结果显示，两组所入选的进行的牙槽嵴保存病例均有效果，主要表现为减少了牙槽骨的吸收。通过对术后即刻和术后24 周CBCT结果的分析得到在牙槽嵴保存术第24周之后，两组的牙槽嵴水平宽度和垂直高度均有减少，其中垂直高度的骨量减少为(0.63±0.11) mm和(0.51±0.59) mm，水平宽度的骨量减少为(1.26±0.17) mm和(1.45±0.21) mm。两组结果经t检验后，P值均大于0.05，说明试验组和对照组牙槽嵴宽度与高度的变化结果无统计学差异，表明含透明质酸钠无机牛骨植骨块对牙槽嵴保存的效果与Bio-Oss collagen®无明显差别。