脐血移植治疗难治复发急性白血病的临床分析

朱 平 禹 环 符丽梅 廖 欣 熊暮珺 雷阿明 祝平安 梁欣荃

(湖南省郴州市第一人民医院血液内科，湖南郴州 423000)

时至今日，难治复发急性白血病(relapsed/refractory acute leukemia，R/R-AL)仍然对患者的生命健康构成巨大威胁，目前对这类疾病最重要的根治手段是造血干细胞移植，而这项治疗中的干细胞来源是关键所在。在同胞全合、亲缘单倍体、骨髓库和脐血库等供者来源中，同胞全合在多数情况下被认为是最佳供者来源。相对于某一同胞供者而言，人类白细胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)全合的概率只有1/4，而在独生子女、少子化等现实情况下，这种同胞全合的供者常常成为稀缺。随着移植技术在近年来不断发展成熟，全球范围内亲缘单倍体和非亲缘骨髓库、脐血库供者的移植数量已经超过同胞全合供者的移植数量，而且这些替代供者移植的疗效也已经接近甚至超过同胞全合供者的移植[1]。其中脐血作为一种同时具备来源易得、移植物抗白血病(graft-versus-leukemia,GVL)作用强、排斥反应轻等优点的替代供者而在造血干细胞移植领域备受关注[2-3]。

湖南省郴州市第一人民医院血液内科自2016年1月开始开展脐血移植，至2020年12月共采用脐血移植(umbilical cord blood transplantation, UCBT)方法治疗难治复发急性白血病R/R-AL 22例，本文对这组病例的临床特点、预处理方案、移植相关并发症、临床疗效等情况作一回顾性分析，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究纳入2016年1月至2020年12月在本院运用UCBT治疗的R/R-AL患者共22例。患者中位年龄33(16，52)岁；病例包括难治复发急性髓系细胞白血病(relapsed/refractory acute myelocytic leukemia,R/R-AML)18例、难治复发急性淋巴细胞白血病(relapsed/refractory acute lymphocytic leukemia, R/R-ALL)4例。患者基线资料详见表1。

表1 患者血液病基线及移植相关资料Tab.1 Patients’ blood disease baseline and transplantation-related data [M(P25, P75), n (%)]

1.2 供者来源

本研究中所用脐血均来自国内相关部门验收合格并批准设立的公共脐带血造血干细胞库。移植前进行HLA-A、B、C和DRB1、DQB1 5对基因10个位点的高分辨配型。22例患者中，9/10相合6例、8/10相合6例、7/10相合8例、6/10相合2例(表1)。

1.3 预处理

本研究所有患者移植前预处理均采用纯化学药物治疗(以下简称化疗)方案：白消安(Bu)/环磷酰胺(Cy)/氟达拉滨(Flu)方案。Bu：12.8 mg·kg-1·d-1，分4 d，-7～-4 d；Cy:120 mg·kg-1·d-1，分2 d，-3～-2 d；Flu:120 mg/m2，分4 d，-9～-6 d。全部病例-7 d一次口服司莫司汀250 mg；R/R-AML患者在上述预处理前加用地西他滨20 mg·kg-1·d-1,5 d。

1.4 移植物抗宿主病(graft versus host disease,GVHD)预防

本研究全部病例均使用以环孢霉素A(cyclosporin,CsA)/霉酚酸酯(mycophenolatemofetil,MMF)为基础的GVHD预防方案。CsA 2.5～3.0 mg·kg-1·d-1，-1 d开始,持续静脉滴注，血浓度要求维持为200～250 mmol/L；肠道功能恢复之后CsA改口服，每天量分2次，口服前谷浓度要求为150～200 mmol/L；根据是否出现GVHD、病毒感染或是否存在高危复发等情况，CsA在移植后2个月左右开始减量，移植后半年左右停药。MMF在+1 d开始口服，剂量为20～30 mg·kg-1·d-1、分次口服，如果没有出现GVHD, +20 d起开始减量，2～3个月停药。本方案GVHD的预防没有使用甲氨蝶呤(methotrexate, MTX)和兔抗人胸腺细胞球蛋白(rabbit anti-human thymocyte globulin，rATG)。慢性GVHD的分度参考2015年美国国立卫生研究院指南[4]。

1.5 支持及对症处理

肝静脉闭塞症(veno-occlusive disease, VOD) 预防：预处理当天开始使用低分子肝素0.2 mL每日1次，前列地尔10 μg 每8 h 1次，均用至造血恢复时。病毒防治：+1 d开始阿昔洛韦250 mg，静脉滴注，一日二次，造血和胃肠功能恢复后阿昔洛韦改口服，0.2 g/次，一日3次，隔周服1周，至移植后4～5年。粒系造血恢复后每周1～2次巨细胞病毒(cytomegalovirus, CMV)-DNA检测，当血CMV-DNA≥103copy/mL时，静脉滴注更昔洛韦，加或不加膦甲酸钠抢先治疗至病毒转阴。卡氏囊虫肺炎预防：复方新诺明从移植前2周左右开始口服至-2 d之前，造血恢复后再恢复口服，维持1年。造血生长因子的使用：+6 d开始皮下注射粒细胞刺激因子300 μg，一日1次，至髓系稳定植入。本组病例未使用红系和巨核系刺激因子。血制品输注前均经25 Gy X线照射或经红细胞滤器或血小板滤器滤除可能存在的献血者干细胞。

1.6 随访

通过门诊随访或者电话沟通，安排随访的最后一天为2021年5月31日。无病生存(disease-free survival, DFS)时间：从输入造血干细胞到复发或死亡，最晚不超过2021年5月31日。总生存(overall survival, OS)时间：从输入造血干细胞到病例死亡或到2021年5月31日。无GVHD、无复发生存(GVHD-free and relapse-free survival,GRFS)率：指患者无急慢性排异、无疾病复发生存。

1.7 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行处理及统计分析。符合正态分布的计量资料，两组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布数据采用Mann-whitneyU检验。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，并采用Log-rank检验患者的粒细胞植入率、血小板植入率、GVHD发生率、移植相关病死率(transplantation related mortality,TRM)、复发率等差异是否有统计学意义。所有检验结果均以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 重建造血功能

①粒系造血重建：本组病例+42 d中性粒细胞100.0%植入，植入时间的中位数为17.5(11,31) d。②巨核系造血重建：本组病例有1病例+62 d死亡，此时血小板并未见植入，因此本组病例共有21个病例可评估，+100 d血小板植入率达到了90.5%(19/21)，时间中位数为39(15,96) d，血小板未植入病例中+100 d死亡者1例，+117 d血小板植入1例。

2.2 GVHD发生情况

本组病例+100 d内，发生Ⅱ～Ⅳ度急性GVHD(acute GVHD,aGVHD)的患者10例，占45.5%(10/22)，发生Ⅲ～Ⅳ度aGVHD的患者8例，占36.4%(8/22)。至随访截止，发生慢性GVHD(chronic GVHD,cGVHD)的患者4例，发生重度cGVHD的患者2例，占比分别为21.1%(4/19)和10.5%(2/19)。

2.3 并发症发生情况

本组病例CMV血症发生率77.3%(17/22)；出现出血性膀胱炎的比率31.8%(7/22)。本组病例移植后，血流感染6例，肺部感染6例，有病原学结果的4例(分别为鲍曼不动杆菌、绿脓假单胞各1例, 肺部曲霉菌2例);另外后期出现带状疱疹3例。没有发现因为脐血移植后粒系造血恢复迟缓而岀现增加致死性感染的情况。

2.4 生存分析

本组病例的随访时间中位数为26(2,59)个月。180 d TRM为24.3%,3年累积复发率为3.2%。OS率为71.4%，DFS率为70.9%； GRFS率为58.6%。至随访截止，本组病例共有6例患者死亡，中位生存期78(52，275)d，死亡原因：Ⅳ度aGVHD 2例，肺部感染3例，中枢神经系统病毒感染1例。

3 讨论

异基因造血干细胞移植常常是R/R-AL患者唯一的根治手段。本文通过观察患者接受治疗后的造血恢复、相关并发症以及疗效等情况，重点探讨脐血移植技术的特点及优劣性。

总的来说，与国内3篇文献[5-7]比较，本组患者在降低cGVHD的发生、减少复发、增加GRFS方面均表现出一定的优势。全球超过30年脐血移植的实践证实，脐血移植具有如下两大优势：①UCBT后的患者cGVHD常常很轻，很少出现重度cGVHD的患者，因此脐血移植的患者生活质量好。这一点很重要，因为非脐血来源的造血干细胞移植后常常因为严重的cGVHD而影响患者的生活质量。② 接受UCBT后的恶性血液病患者的复发率明显下降，一些高复发风险的患者在UCBT之后存活[8]。针对上述两大优势的基础研究一刻也没有停止。①为什么UCBT之后cGVHD发生率降低而且程度减轻？Fatobene等[9]的研究将非血缘UCBT与7/8 HLA相合的非血缘非脐血来源的造血干细胞移植做了对比，UCBT对cGVHD相关的器官损害程度明显减轻，导致残疾的病症如皮肤硬化、干燥性角结膜炎发生率明显下降、严重程度明显减轻。CDl9+CD24hiCD38hi调节性B细胞(regulatory B cell，Breg)产生的白细胞介素-10(interleukin-10，IL-10)对移植排异过程的影响很大，Sarvaria等[10]的研究显示，脐血细胞中至少半数为Breg，而成人外周血细胞中只有4%左右的Breg，两者数量相差悬殊。UCBT治疗之后，Breg细胞生成大量的IL-10, 而IL-10传导的是负向免疫应答信息，这样在导致GVHD的发生率下降的同时，GVHD造成的器官损害程度也会减轻[10]。②相比于非脐血来源的造血干细胞移植，UCBT后的恶性血液病的复发率为什么会明显降低？很多学者亦做了研究，其中Hiwarkar等[11]研究了脐血和成人外周血中的T淋巴细胞，发现脐血中CD8+T淋巴细胞比例明显高于外周血，CD8+T淋巴细胞能够诱导同种异体反应产生强烈的移植物抗白血病作用。他们将脐血和成人外周血淋巴细胞分别接种至荷瘤小鼠的肿瘤组织中，前者分化出的CD8+T淋巴细胞数目更多、CD8+T淋巴细胞表达出大量的肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)，诱发强烈的肿瘤杀伤效应，这一反应对彻底清除肿瘤细胞、防止肿瘤复发发挥了关键作用。本研究中，没有使用rATG预防GVHD，从而保留了前述脐血中的T淋巴细胞及其功能，这项措施对减少复发应具有关键作用。

脐血细胞数量少，因此为了确保造血植入，脐血细胞数量备受关注。尽管临床上尚未能发现获得成功植入所需要的最低细胞数(阈值)，但国际上仍然有标准作为参考。Eapen等[12]推荐的标准是有核细胞数量(冷冻前)要达到≥3.0×107/kg (受者体质量)。但与有核细胞数量相比，目前脐血移植专家认为CD34+细胞数量更为重要，这方面有代表性的专家之一Nakasone[13]认为足够高数量的CD34+细胞才是脐血成功植入的关键。目前美国国家骨髓捐献项目(National Marrow Donor Program,NMDP)有关脐血移植的指南[14]建议是CD34+细胞数量(冷冻前) ≥1.5×105个(受者体质量)。不过实际情况更让人乐观,因为临床上更低数量的细胞数仍然可能不影响植入。本研究中有患者有核细胞数量低至1.96×107/kg(受者体质量)，还有患者CD34+细胞低至0.75×105/kg(受者体质量)，但并未观察到影响造血植入的情况。与单倍体移植比较，尽管UCBT后中性粒细胞和血小板的植入都明显要慢，但并未观察到因此而增加患者死亡的情况。

近年来造血移植领域中供者特异性抗体(donor-specific antibody,DSA)这一指标倍受关注。在替代供者(非同胞全合供者)移植中，釆用DSA阳性供者被认为是植入失败的重要原因[15]，这一影响在脐血移植中尤甚。本研究中避免选择DSA阳性脐血。

安徽省立医院朱江等[16]观察到，UCBT与同胞全合造血干细胞移植治疗难治性白血病比较，UCBT后的cGVHD发生率更低，重症cGVHD发生率也更低。UCBT治疗之后，GRFS率对比MSD-HSCT组要高得多，本文观察到与上述文献一致的结果。

至随访截止，本组没有复发病例，分析原因除UCBT后复发率低的因素外，与入组病例AML占了绝大多数(18例，81.8%)亦有关，因为AML不论移植或非移植治疗的复发率都比ALL要低。无GVHD、无GRFS是造血干细胞移植后患者追求的最佳生存状态，UCBT治疗后重度cGVHD发生率低、复发率低正好趋同于上述目标。本研究表明，脐血是缺乏HLA全合亲缘供者造血干细胞移植的替代供者，优于亲缘单倍体和非亲缘骨髓库供者。