精神科急诊患者的自杀危险因素分析

及 晓 潘轶竹 朱 辉 李京渊 李小强 尹 利 陈 媛

(1.首都医科大学附属北京安定医院急诊科 国家精神心理疾病临床医学研究中心 精神疾病诊断与治疗北京市重点实验室，北京 100088； 2.首都医科大学人脑保护高精尖创新中心，北京 100069)

自杀是一个重要的公共卫生问题，2015年约有78.8万人死亡[1]。我国每10万人中约有23人自杀[2]。有几个因素已被确定为自杀的潜在危险因素，包括高龄、是否有严重的慢性病、自杀家族史、经济困难、负面生活经历、失业、离婚、药物滥用、精神疾病(抑郁、焦虑、创伤后应激障碍)、持续疼痛、身体残疾、男性、社交不良、持续处于压力中、没有生活的目标等[3]。先前评估自杀的研究[4]显示，不同的患者群体有不同的自杀危险因素。例如，大多数企图自杀或死于自杀的老年人都患有抑郁症。 同时，自杀是精神卫生工作者遇到的最常见的精神病紧急情况[5]。文献[6]报道，大约45%的自杀患者自杀行为发生前的1个月内曾咨询过初级保健医生，但在这些病历记载中发现很少有医生询问或患者主动描述自杀问题。若提高医生对于精神疾病患者的自杀风险因素的预测，则可以预防自杀。

研究[7]显示，在因急重症留院抢救治疗患者群体中，过量吞服药物的自杀行为占到87.16%，其中女性占到67.12%。在因急症留院观察的患者群体中，女性占到60.81%；12月至2月占比最多28.58%，6月至8月占比最少为22.16%。而在急诊工作中，遇到的攻击、自杀患者夜间比白天多、女性患者多、恶劣天气时多。

因此提出研究假设，精神科急诊患者自杀想法和行为(suicidal thoughts and behaviors，STB)与患者性别、年龄、婚姻、家庭成员关系、受教育年限、就诊时间等人口学因素及发病诱因、首发年龄、病程、起病形式、家族史、是否伴随躯体疾病、精神疾病症状情况等疾病学因素相关，通过了解STB相关因素，可对预防STB发生做出贡献。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2015年1月23日至2017年1月31日在首都医科大学附属北京安定医院急诊科登记的患者共20 033例，其中急诊患者14 925例。其中排除2 580例不愿意参与研究的患者，最终纳入12 345例患者进行分析。非STB组8 909人(自杀危险因素评估量表评分≤10分)，STB组3 436人(27.83%)。

纳入标准：①精神科急诊治疗；②签署知情同意书。排除标准：未达到急诊接待标准(如医疗需求是购买药品)的患者。

1.2 调查工具

两份问卷分别用于评估参与者的社会人口学和疾病学相关内容。社会人口学数据包括性别、年龄、民族(汉族/其他)、职业(失业/工作)、工作条件(工作或学习/休假)、婚姻情况(有/无伴侣)、户籍(城市/农村)、现居住地(北京/其他地方)、受教育开始时间、家庭总月收入(3 000元以下/3 000元以上)、居住情况(独居/有人合住)、父母情况(原生家庭/非原生家庭)、父母关系(好/差)、兄弟姐妹情况(无/1个以上)、兄弟姐妹关系(好/差)、女性月经情况(是/否)。疾病相关数据包括就诊时间(白天7:00至17:00，晚上17:00至22:00，夜间22:00至7:00)、是否有诱因、诱因内容(自然灾害/家庭事件/身体疾病)、就诊季节(春季3～5月/秋季9～11月/夏季6～8月/冬季12～2月)、天气状况(一般/恶劣)、是否首次发病、发病年龄、性格(外向/内向)、发病形式(急/慢)、精神疾病家族史、总病程(月)、当前病程(周)、精神科住院总次数、具体诊断、是否有躯体疾病。

1.3 自杀风险与症状评估

采用自杀危险因素评估量表。量表分3类危险因素：一类危险因素包括：自杀观念、自杀企图、自我评价、自杀方式、无望、无助、酒(药)滥用，总分 28分；二类危险因素包括年龄、性别、婚姻状况、职业状况、健康状况，总分8分；三类危险因素包括人际关系、家庭支持、人际交往、自知力、性格特点、事业成就、应激事件，总分7分。总体评价：31～43分为极度危险；21～30分为很危险；11～20分为危险；≤10分为较安全。在本研究中，得分≤10分和>10分的个体分别被认为没有STB风险和STB风险。

症状评估工具采用简明精神病评定量表(Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS)、汉密尔顿焦虑评定量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)、汉密尔顿抑郁评定量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)和杨氏躁狂评定量表(Yung Manic Rating Scale,YMRS)。

1.4 调查方法

首都医科大学附属北京安定医院急诊科值班方式是双人5组值班，课题组9位研究者涵盖了所有的班次，保证24 h内所有符合入组标准的急诊患者都能纳入。所有的研究者都经过培训，培训内容是对一般情况调查表调查变量内涵达成研究者共识，以及在20个患者中使用自杀危险因素评估表、攻击风险评估表、BPRS、HAMA、HAMD及YMRS进行评定及一致性的检验，各评估工具总分Kappa值超过0.85。

由于纳入病例需要24 h进行，每日纳入病例数在20例左右，研究者同时参与临床值班，工作结束即下夜班离开医院，为保证纳入病例的全面性、病例描述表(case report form，CRF)填写的准确性、CRF回收的及时性，课题设立了运行管理流程，邀请与研究者作为“监督者”加入研究，同时设立科研护士进行课题进度、经费预算、资料保存的管理，以及科研医生对CRF进行核查、校对、督促修改及数据录入。

1.5 统计学方法

对EpiData数据库进行了双重输入和校准。采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理分析。首先对测量数据进行正态性检验，对正态分布的数据进行独立两样本t检验，对非正态分布的数据进行非参数检验，计数资料经卡方检验，排名数据进行秩和检验。对自杀相关因素进行单因素Logistic回归分析，P<0.1者采用共线性检验排除共线性因素。用R语言的GLM函数进行多元Logistic回归，用极大似然估计法进行参数估计。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 非STB组和STB组患者的一般特征

患者年龄36(27～50)岁，其中女性6 885例(56%)。BPRS总分、HAMA总分、HAMD总分和YMRS总分得分分别为32(27～39)分、7(3～13)分、10(6～15)分和7(4～18)分。

两组在年龄性别分布、民族、受教育年限、婚姻状况、居住类型、居住情况、职业、家庭月收入、与父母的关系等方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)。兄弟姐妹数、就诊时间、发病季节、是否有诱因、诱因内容、病前性格、家族史、首发年龄、病程、住院总次数、明确诊断，躯体疾病、攻击风险评估量表评分、BPRS总分、HAMA总分、HAMD总分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。YMRS总分比较，差异无统计学意义(P=0.059),详见表1。

续表1

2.2 单因素分析中与自杀相关的因素

进行单变量分析以确定与自杀显著相关的因素。自杀有关参数见表2。P<0.1的危险因素采用共线性检验(表3)，多元线性检验得到相关矩阵(图1)。

表2 自杀相关环境危险因素的单因素Logistic回归分析

续表2

图1 单因素Logistic回归分析中自杀危险因素相关矩阵热图Fig.1 Heat map of suicide risk factors correlation matrix in univariate Logistic regression analysisBODY： somatic disease； EDU： education years； MQOC： keep working or studying； OC： occupation； ECO： monthly income； NATI： Nationality； MQJZ： place of residence； HKSZ： residence； SURE： definite diagnosis； HDT： Hamilton Anxiety Scale Total Scores； HAT： Hamilton Depression Scale Total Scores； EPD： incentive； HOS： psychiatric hospitalizations； ZBC： total course (month)； PERS： character； BCBC：this course (week)； HIS： family history； PRE： relationship with parents； GJFXGROUP： Attack Risk Assessment Scale Scores； YMT： Yung Manic Rating Scale Total Scores； BPT： Brief Psychiatric Rating Scale Total Scores； TZ： living situation； FSAGE： one set age； BRSI： brothers and sisters； PARE： parents.

正相关系数和负相关系数的绝对值均<0.8，各因子的共线性程度较低。

2.3 预测变量的多重共线性

为了在独立性假设下进一步评估多变量Logistic回归模型中预测变量之间的相关性，采使用容忍度(Tolerance)和方差膨胀因子(variance inflation factor, VIF)来诊断各种预测变量的多重共线性，VIF越大表示共线性越严重。其中，年龄(Tolerance=0.025，VIF=39.754)、起病年龄(Tolerance=0.028，VIF=35.940)和总病程(Tolerance=0.086，VIF=11.589)3个变量具有共线。因此，选择总病程建立多变量模型。详见表3。

表3 预测变量的共线性表

2.4 独立预测自杀的因素

男性(OR=1.793，95%CI:1.61～2.00,P<0.001)、受教育年限(OR=0.947，95%CI:0.93～0.96,P<0.001)、未婚(OR=2.485，95%CI:2.19～2.82,P<0.001)、城市居民(OR=1.445，95%CI:1.25～1.67,P<0.001)、北京市居民(OR=1.262，95%CI:1.11～1.44,P<0.001)、独居(OR=1.319，95%CI:1.10～1.58,P=0.003)，失业(OR=1.305，95%CI:1.13～1.51,P<0.001)、不工作或学习(OR=1.854，95%CI:1.59～2.17,P<0.001)、非原生家庭(OR=1.324，95%CI:1.16～1.52,P<0.001)、与父母关系不良(OR=1.592，95%CI:1.38～1.84,P<0.001)、1个或更多兄弟姐妹(OR=1.344，95%CI:1.18～1.53,P<0.001)、就诊时间(P=0.002)、诱因(OR=3.06，95%CI:2.68～3.50,P<0.001)、性格内向(OR=2.246，95%CI:1.97～2.57,P<0.001)、精神病住院总次数(P<0.001)、确定诊断(OR=1.179，95%CI:1.00～1.38,P=0.044)、躯体疾病(OR=2.917，95%CI:2.54～3.35,P<0.001)、BPRS总分(OR=0.972，95%CI:0.96～0.98,P<0.001)、HAMA总分(OR=0.916，95%CI:0.91～0.93,P<0.001)、HAMD总分(OR=1.348，95%CI:1.33～1.37,P<0.001)、YMRS总分(OR=0.972，95%CI:0.97～0.98,P<0.001)和总病程(OR=1.002，95%CI:1.001～1.002,P<0.001)是自杀的独立危险因素(表4)。

表4 自杀相关环境危险因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

自杀是一种全球负担，每年造成100万人死亡[8]，世界卫生组织[9]估计自杀率为平均每10万人就有10.6人自杀，至少有25%的自杀发生在中国[2]。

在本研究中，发现男性、未婚、性格内向、失业的自杀风险较高，与世界卫生组织[9]报道的男性自杀率高于女性结果相同，但与安静等[10]、Wei等[11]针对中国综合医院急诊科就诊的自杀未遂患者中女性高于男性结果不一致。考虑此项差异与女性的自杀尝试率更高有关[12]。此外，非原生家庭、父母及兄弟姐妹之间的不良关系也是自杀风险因素，意味着社会孤立、家庭支持差[13]，也表明社会适应性、家庭支持在自杀的发生和发展中起着重要作用。

本研究结果提示受教育程度高、城市居民也是独立风险因素，考虑可能这类人群会面临更多的压力有关。既往研究[14]显示，精神疾病患者在夜间时自杀率较高。本研究结果显示晚间和凌晨的就诊时间是自杀的独立危险因素，说明和其他就诊时间相比夜间就诊是自杀的危险因素。

Howarth等[15]发现应激事件会增加自杀意念和行为的风险，本研究结果表明，在诱因明显的情况下，患者的自杀意念更为严重，而伴有躯体疾病也是自杀行为的独立危险因素。这与陈朝武等[16]发现自杀时的应激强度和自杀前一年的慢性心理应激都是自杀行为的独立危险因素一致。伴有躯体疾病、经济困难和夫妻之间的争吵或不和则是3种最常见的消极生活事件。

全世界大多数自杀都与精神疾病有关。其中，抑郁症、药物滥用和精神疾病构成最相关的危险因素[17]。近期一项研究[18]表明重度抑郁症患者合并自杀意念占37.7%，约90%的自杀患者患有一种或多种精神疾病，其中重度抑郁症占所有自杀人数的59%～87%。更严重的抑郁症状、精神疾病共病、躯体症状和创伤经历均与抑郁症患者较高的自杀意念相关，而共病焦虑、物质滥用和边缘性人格障碍可能是抑郁症患者自杀意念的危险因素。同时双相情感障碍的自杀率是所有精神疾病中最高的，大约是一般人的20～30倍，自杀与抑郁或混合亚型有关[19]。

本研究中的BPRS总分、HAMA总分、HAMD总分、YMRS总分作为自杀的危险因素证实了这一观点。在本研究中，病程长但未住院或住院次数少的患者更容易自杀，考虑可能与精神疾病患者未系统治疗有关。

综上所述，精神科急诊患者自杀风险与居住地、性别、婚姻状况、同住者、受教育年限、职业状况、与父母/兄弟姐妹的关系、诱因、性格、确定诊断、躯体疾病、BPRS总分、HAMD总分、HAMD总分、YMRS总分、就医时间、精神科住院总次数等因素具有相关性，对患者上述危险因素的提前关注，将对预防自杀意念及行为具有重要意义。

本研究是一个单中心的横断面调查，纳入研究的对象以北京市及周边地区患者为主，并未覆盖不同地区的不同人群，结论的代表性不够全面，存在一定局限性。未来将在更多不同的区域开展相关调查，进一步明确我国精神科急诊患者的相关风险。