环乳晕切口联合乳腔镜腋窝淋巴结清扫在早期乳腺癌保乳手术中的应用

魏常胜 骆成玉 张树琦

(首都医科大学附属北京安贞医院普外科，北京 100029)

随着医学模式的转变，肿瘤患者术后生活质量已成为评价整体治疗的重要标准之一。乳房美学在女性形体和心理上占据重要的地位。乳房再造、假体植入、保乳手术等乳腺癌相关的乳房美容手术更多地运用到临床，美容效果甚至影响到患者治疗后的生活质量[1]。循证医学证据[2]已证实了具有适应证的早期乳腺癌患者接受乳腺癌保乳手术(breast conserving surgery，BCS)的安全性和有效性。BCS最重要的目标之一是改善手术后的美容效果，乳晕周围切口具有恢复快、手术瘢痕有较好的隐蔽性、疤痕小等优点，术后并发症较少，能够获得了较好的美容效果。乳腔镜腋窝淋巴结清扫(mastoscopic axillary lymph node dissection，MALND)[3]最大程度减少了常规腋窝淋巴结清扫手术后并发症的发生，达到了微创、保留功能和美观的效果。本研究报道经环乳晕切口联合MALND实施乳腺癌保乳手术及腋窝淋巴结清扫，评估BCS术后6个月肿瘤治疗效果和美容结果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2016年1月至2019年1月，98例早期乳腺癌患者在首都医科大学附属北京安贞医院实施乳腺癌保乳手术，其中环乳晕切口组46例，占46.9%，肿块表切口组52例，占53.1%，均为女性。收集住院期间患者的年龄、肿瘤直径、位置以及肿瘤与乳头乳晕复合体(nipple-areola complex，NAC)之间的距离，淋巴结转移情况、肿瘤病理类型、临床分期及分子分型情况，以及手术时间、术中出血、放置引流管时间、住院天数及切口愈合情况。本组患者年龄32～75岁，平均年龄(54.29±10.91)岁。乳房肿块直径0.8～3.0 cm，平均直径(1.97±0.60) cm。腋窝淋巴结经术前临床触诊或超声检查阴性或肿大不超过1 cm。术前65例经粗针穿刺诊断为乳腺癌；另外33例术前经物理检查、超声检查和乳腺钼靶摄片高度怀疑恶性，乳腺影像报告与数据系统(Breast Imaging Report and Data System，BI-RADS)分级：4B 9例、4C 20例、5级4例，术中送冰冻病理证实乳腺癌。术后病理证实腋窝淋巴结转移19例。人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2/neu)在23例(28.8%)患者中高表达，组织病理学诊断见表1。本研究经首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会审查批准，伦理学审批号：2021137X。所有患者均签署书面知情同意书。

表1 患者一般资料Tab.1 General patient characteristics [n(%),

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①早期乳腺癌，且有保留乳房需求；②临床0期～ⅡB期[4]，肿瘤最大径≤3 cm，且术后能够保留适宜的乳房体积和良好的乳房外形；③除外远处脏器转移；④非多灶或多象限肿瘤病变；⑤能接受放射治疗；⑥患者知情同意；⑦实施腋窝淋巴结清扫：根据患者自愿及腋窝影像检查结果选择前哨淋巴结活检或直接腋窝淋巴结清扫，入组病例均为实施腋窝淋巴结清扫的病例。

排除标准：①体格检查或超声检查确定或可疑原发肿瘤局部浸润、直接侵犯皮肤或皮下脂肪层；②肿瘤位于乳头及乳晕下；③术中连续二次切缘阳性；④肿瘤晚期；⑤有严重并发症，如心脏病、肾衰竭、肝功能不全和身体状况差的被排除在本研究之外。

1.3 手术方法

1.3.1 环乳晕切口组

全身麻醉完成后，再次超声定位，体表标记肿瘤范围及预切除线。在乳晕色素沉着明显区域靠近无色素沉着皮肤处作环乳晕切口，切开皮肤，切口的长度足以充分暴露和完全切除肿瘤，但最长不超过乳晕周长的一半；切开皮肤全层后用小蚊氏钳钳夹切口皮瓣的真皮组织提起皮肤。垂直向下解剖皮下组织至暴露正常乳腺实质，然后沿乳腺实质的上表面向肿瘤方向钝性加锐性游离，同时保留浅筋膜深层的脂肪组织。结合体表的定位标记及触诊确定肿瘤的解剖范围，分离超过肿块远端、上、下边缘1 cm以上，最好不要用钳子或夹子直接接触肿瘤。用Allis钳提起近乳晕侧乳腺组织，尖刀垂直切断乳腺组织达乳房后间隙，然后用Allis钳夹起反乳头方向的腺体断端边缘，按照预切除线距肿瘤1 cm切开肿瘤周围腺体，务必完整整块切除肿瘤及其周围腺体，将离体标本标记方位后送快速冰冻病理，确保肿瘤周边切缘及基底切缘阴性。如果基底切缘阴性，乳房后间隙的脂肪可以保留。MALND：按文献[5-6]方法，选择乳头水平与腋中线的交叉点作为乳腔镜入孔，分离钳和分离电剪操作孔分别放在胸大肌外侧缘和背阔肌前缘。向腋窝内多点分层次注入脂肪溶解液[0.9%(质量分数)氯化钠注射液200 mL、蒸馏水200 mL、2%(质量分数)利多卡因20 mL和0.5 mg肾上腺素的混合液]，注入体积约200～400 mL，等待20 min。吸脂入口在乳腔镜Trocar入口处，抽吸腋窝脂肪。依照优化“六步”淋巴结清扫流程[3]，依次肋间臂神经、腋静脉、肩胛下血管和胸背神经血管、胸长神经、胸外侧动脉和腋静脉胸小肌后段、胸大小肌间隙(Rotter淋巴结)完成清扫，放置引流一根，从分离电剪操作孔引出。乳腺肿瘤切除后残腔如需引流，引流管可经乳后间隙穿入腋窝，从腋窝下方的进腔镜切口引出，负压吸引，加压包扎。

1.3.2 肿瘤表面切口组

全身麻醉后取仰卧位，再次超声定位，取距离肿瘤体表投影最近切口，放射状或弧形切开，视肿瘤大小确定切口长度，切开皮肤，游离皮下组织达肿瘤外1 cm以上，并距肿物1 cm切开肿瘤周围腺体，完整切除肿瘤及其周围腺体，将离体标本标记方位后送快速冰冻病理，确保肿瘤周边切缘及基底切缘阴性。如果术前行粗针活检，可以选择梭形切口，同时切除穿刺点及穿刺针道。腋窝淋巴结清扫：选择腋前线和胸大肌外侧缘交界点，顺皮纹方向在腋窝部侧胸壁做长约4～6 cm切口，切开皮肤、皮下组织至腋窝；分离上、下皮瓣，然后沿胸大肌边缘分离腋窝淋巴结脂肪组织，并继续分离至胸小肌边缘，切开锁胸筋膜，显露并切开腋静脉鞘，于腋静脉下方、背阔肌内侧继续分离腋部淋巴结脂肪组织，清扫范围为Ⅰ、Ⅱ水平和部分Ⅲ水平淋巴结。乳腺肿瘤切除后残腔如需放置引流管，可经手术切口引出或另戳口引出，腋窝引流管从腋窝下方另戳口引出，负压吸引，加压包扎。2组病例术后无血清肿、出血或感染等并发症。没有出现皮肤边缘坏死、NAC缺血或乳头感觉异常的病例。没有再次手术病例。

1.4 术后辅助治疗与随访

按照美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network， NCCN)乳腺癌指南中国版[7]进行肿瘤切除后辅助放射治疗(以下简称放疗)、化学药物治疗(以下简称化疗)、内分泌治疗及生物靶向治疗，治疗过程均顺利，无并发症发生。所有患者术后常规随访12～36个月，中位随访时间24个月，2年之内每3～4个月复查1次，随访期间无局部复发和远处转移发生。

1.5 术后效果评价

采用改良的客观评分法[8]评价术后6个月乳房的美容效果：通过体格检查对比双侧乳房质地与弹性、对称性；观察乳房手术区凹陷程度、皮肤颜色改变、手术瘢痕状况；测量乳头纵向移位距离(双侧乳头至锁骨中点距离的差值)、乳头横向移位距离(双侧乳头至前正中线距离的差值)、乳房顺应性差值(立/卧位患侧乳头至患侧乳房下皱襞之间的差值)。最后依据美容效果客观评分表进行评分，总分>24分视为优良。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

环乳晕切口组和肿瘤表面切口组肿瘤的直径、肿瘤位置、肿瘤与NAC距离、淋巴结转移、病理类型、临床分期、分子分型的比较,差异无统计学意义(P>0.05)。环乳晕切口组的年龄为(51.15±9.76)岁，肿瘤表面切口组的年龄为(57.06±11.21)岁，选择肿瘤表面切口的年龄较大(P=0.007,表1)。

2.2 手术观察指标和住院时间比较

环乳晕切口组和肿瘤表面切口组比较，肿瘤表面切口组手术时间较短(P=0.046),术中出血、放置引流管时间、住院天数比较，差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

表2 2组手术时间、术中出血、放置引流管时间、住院天数比较

2.3 乳房美容效果的客观评分

术后6个月乳房美容效果，环乳晕切口组在质地与弹性、对称性、患侧乳房凹陷程度、皮肤颜色、手术瘢痕及乳房顺应性差值得分高于肿瘤表面切口组，差异有统计学意义(P<0.05)。总评分>24分的优良率在环乳晕切口组(78.3%，36/46)明显高于肿瘤表面切口组(51.9%，27/52)，差异有统计学意义(P=0.024)。两组手术方式对乳头位置的影响差异无统计学意义(P>0.05)。乳头纵向移位距离超过1.5 cm 在环乳晕切口组为17.2%(8/46)，在肿瘤表面切口组为23.1%(12/52)；乳头横向移位距离超过1.5 cm在环乳晕切口组为19.6%(9/46)，在肿瘤表面切口组为13.5%(7/52)，2种手术方式造成严重乳头移位的情况(>3 cm)只出现2%(2/98),详见表3。

表3 乳房美容效果客观评分

续表3

3 讨论

BCS手术的切口选择方法有很多，沿朗格线(Langer’s line)的曲线切口、沿Kraissl线(乳房的天然皮肤线)的横切口、以乳头为中心的放射状切口、乳晕周围的切口以及乳腺下切口。沿着朗格线做切口，愈合最快，瘢痕最轻，但多数手术切口还是取决于癌的位置。

按美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组(National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project，NSABP)[9]推荐的乳腺肿瘤切除常用的乳房切口是尽量以肿瘤为中心的放射形及弧形切口。多数情况下，皮肤切口愈合后产生瘢痕是不可避免的。早前BCS手术，如果术前实施了粗针穿刺活检，设计切口时往往要将穿刺点及穿刺针道设计在内，做梭形切口，从肿瘤表面延续到穿刺点周围。如果做梭形切口，切口张力增大，瘢痕会更加明显。新版的指南[2]已经不再要求一定要切除穿刺针道。从乳晕到乳房外侧的放射状切口是经常采用的切口，尤其是肿瘤位于外上象限靠近腋窝的情况，可以通过单一的放射状切口进行肿块切除和前哨淋巴结活检，然而，它可能会导致在正常皮肤折痕上形成一条长的瘢痕线，从而导致过度收缩和畸形。如果肿瘤在乳房内侧象限，特别是靠近胸骨附近做切口时，由于张力大，很容易形成厚而突出的疤痕。当肿瘤位于乳头下方时，乳房下半部分的切口会导致乳头错位以及乳房过度下垂，虽然放射状切口可以防止这种畸形，但如果兼顾因切缘阳性而中途转乳房全切及改良根治术的切口设计，乳房下象限还是尽量不选择放射状切口[2,10]。

乳腺癌患者术后的身体形象严重影响生活质量，其中一个重要的方面是要求几乎看不见的手术疤痕和不太明显的乳房畸形。因此，在大多数情况下，BCS选择手术切口目的不单单是切除肿瘤，手术的美容效果也是医生和患者选择BCS的重要因素。

为了隐藏手术瘢痕或者瘢痕看起来不明显，切口的位置常常选择在靠近腋窝的皱褶处、乳房自然下垂形成的乳腺下皱褶处或乳晕周围，这些位置的切口能够提供最好的美容效果。其中，环乳晕周围切口技术可以用来切除乳房任意象限的肿瘤，包括乳腺良性肿瘤切除[11]，甚至远离NAC的乳腺癌BCS手术[12]。 乳晕周围切口具有恢复快、手术瘢痕有较好的隐蔽性、疤痕小等优点，术后并发症较少，能够获得了较好的美容效果。

在乳腺癌BCS手术时，由于其他切口的局限性，以及乳晕周围切口可靠的切除效果以及具有更好的美容效果，笔者对非中央区的早期乳腺癌采用乳晕周围切口行肿块切除术，并通过评估病理和美容结果，该手术方法和肿瘤表面的切口比较具有同样的手术切除效果和安全性，而且最大限度地获得了较好的美容效果。由于肿瘤在非中央区，手术中保留了乳晕后组织，而且手术切口一般很少超过1/4乳晕周长，以尽量减少皮瓣的血管损伤，因此NAC缺血的并发症很少发生。乳晕的大小直接影响切口的长度，为了确保手术操作及暴露手术视野，切口会超过一个象限，但为了确保NAC的血运不受影响，环乳晕切口不应超过总周长的一半。

当肿瘤远离乳晕位于腺体外周时，将外侧腺体从肿瘤外侧轻轻推向NAC对切除肿瘤是有帮助的。手术前不能明确触及的肿瘤，要在手术体位固定好以后再次在超声引导下在体表准确定位，有助于准确切除，以及减少切除过多正常的腺体造成术后乳腺外观变化明显，影响美容效果。在确保浅层及基底切缘阴性的前提下，术中并没有完全切除肿瘤浅层及深层的脂肪组织，肿瘤浅层及深层的少量脂肪组织与局部复发无关[13]，国内指南[14]也建议在乳腔镜下乳腺癌腺体切除术中注意保留胸大肌筋膜以及皮下一定量的脂肪组织，尤其是远离肿瘤部分应尽量保留全层皮瓣以及后间隙的筋膜或脂肪组织。肿瘤浅层及深层脂肪的保留对维持正常的乳房轮廓以及良好的美容效果很重要。

腔镜辅助技术在保乳手术中的应用主要解决了传统保乳手术切口瘢痕明显的问题[15]。传统腋窝淋巴结清扫(conventional axillary lymph node dissection，CALND)术后可发生诸如肩部活动受限、肩部疼痛、感觉异常、上臂麻木、患侧上肢淋巴水肿等并发症，且术后瘢痕较为明显，影响美容效果，对患者的生活质量造成严重影响。与CALND相比，MALND安全可行，且并发症少，术后疼痛程度轻，美容效果好，在保证手术安全可靠和肿瘤切除的前提下，最大限度减少了常规腋窝淋巴清扫手术后一些合并症的发生和功能性损害，获得了手术微创、功能保留和外形美观三重效果[16]，显示出明显的优越性。

Ⅰ、Ⅱ期早期乳腺癌，肿瘤体积小，与皮肤、胸大肌无粘连，对于这些患者，通过环乳晕切口切除肿瘤，完成BCS，能够达到与肿瘤表面切口相同的保乳治疗效果，而美容效果更佳；然后结合MALND腋窝淋巴结清扫技术，获得了更好的美容效果。而且在熟练掌握操作技术、操作流程以及完全掌握腋窝的乳腔镜下解剖结构的前提下，能够明显降低手术操作的复杂性，简化手术过程、手术时间只相对延长。通过环乳晕切口联合MALND腋窝淋巴结清扫，提高了早期乳腺癌手术效果和患者术后生活质量，获得了最佳的美容效果，是应用外科新理论和技术解决现有临床问题、在治疗疾病同时探索患者生理和心理微创方法的典型手术范例，成为乳腺外科微创的最佳体现[3]。