单球囊双侧序贯扩张经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折

石发勇，李 圣，钱 军，佘延中

舒城县人民医院骨二科，六安 231300

骨质疏松症患者骨密度降低、骨脆性增加，易发生骨质疏松性骨折，其中脊柱、髋部等为高发部位。骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）非手术治疗效果不佳，经皮椎体后凸成形术（PKP）是大多数OVCF患者首选的微创术式［1］。有报道［2］显示，PKP术中采用单球囊单侧扩张时，球囊扩张撑开能够基本复位椎体高度，但部分椎体压缩程度较高的患者术后椎体高度丢失较多，同时，单侧单次扩张复位可能造成椎体受力不均衡，增加椎体破裂和骨水泥渗漏风险。本院近年对压缩程度较高的OVCF患者采用单球囊双侧序贯扩张PKP治疗，利用双侧序贯扩张提升椎体复位效果及骨水泥灌注后椎体的强度与刚度，效果较为满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准［3］：①单椎体OVCF；②椎体压缩程度为50% ~ 70%；③年龄＜ 80岁；④骨折后7 d内入院治疗；⑤无手术史、脊柱骨折史或结核、肿瘤等疾病史。排除标准：①合并脊髓、神经损伤；②椎体滑脱、严重椎管狭窄；③合并凝血功能障碍、严重感染、心脑血管疾病等。

根据上述标准，纳入2017年1月—2018年6月采用PKP治疗的OVCF患者80例，40例行单球囊双侧序贯扩张（观察组），40例行单球囊单侧扩张（对照组）。观察组男13例、女27例，年龄为54 ~ 78（66.11±4.01）岁；骨折椎体：T103例，T116例，T1214例，L112例，L23例，L32例。对照组男10例、女30例，年龄为55 ~ 77（66.42±4.21）岁；骨折椎体：T104例，T116例，T1214例，L110例，L24例，L32例。所有患者均签署知情同意书。2组患者性别、年龄、骨折椎体分布等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

观察组采用单球囊双侧序贯扩张。患者全身静吸复合麻醉，取俯卧位，使骨折椎体过伸复位，选择左侧10点方向和右侧2点方向穿刺进针，进针点可根据骨折椎体具体情况稍作调整，在C形臂X线机引导下经椎弓根穿刺进入伤椎。拔出穿刺针内芯后依次置入导针、扩张管和手术工作套管，选择精细钻在骨折椎体内建立手术工作通道，经工作套管将球囊置入骨折椎体内。球囊到达椎体前2/3时连接高压注射器，对球囊进行缓慢扩张，单次扩张约2 min，然后将球囊取出并置入对侧工作套管内，再次扩张2 min，每侧序贯扩张2 ~ 3次。采用C形臂X线机监测椎体扩张复位情况，当椎体高度提升满意、胸腰椎后凸畸形矫正良好、球囊接近椎体皮质时或压强达0.689 MPa时停止扩张，球囊取出后将拉丝期骨水泥在C形臂X线机监测下低压灌注入椎体，观察到骨水泥渗入松质骨、空腔填充良好时停止注射，待骨水泥固化后缓慢将工作通道抽出。

对照组采用单球囊单侧扩张PKP。通过C形臂X线机透视标记单侧椎弓根影外侧缘，做一约0.5 cm切口，选择左侧11点方向或右侧1点方向，在侧位透视下沿椎弓根方向与矢状面呈20°进针，正位透视确认穿刺针到达同侧椎体中央、侧位透视针尖位于椎体前1/3处。置入导针，扩大工作通道，置入球囊后单次缓慢扩张球囊，使骨折椎体尽可能复位。取出球囊后注入骨水泥，骨水泥调制及推注方式同观察组。

1.3 观察指标

记录2组手术时间、骨水泥注入量、住院时间。测算骨水泥弥散体积（即骨水泥及其包绕的骨小梁和骨小梁间隙的空间体积），计算骨水泥弥散系数：骨水泥弥散系数=骨水泥弥散体积/骨水泥实际注入量［4］。术前、术后7 d及末次随访时采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［5］评价腰背部疼痛症状，拍摄X线片并测量Cobb角和椎体前缘高度，评价患者畸形矫正及椎体高度恢复效果。记录2组骨水泥渗漏、椎体再塌陷（末次随访与术后早期椎体高度差值＞2 mm）［6］等并发症发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内手术前后比较采用配对t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有手术顺利完成。所有患者随访超过2年。观察组手术时间长于对照组，骨水泥注入量多于对照组，骨水泥弥散系数高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05，表1）；2组患者住院时间差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。术后7 d、末次随访时2组患者VAS评分与术前比较逐渐下降，差异均有统计学意义（P＜0.05，表2），且末次随访时与术后7 d比较差异亦有统计学意义（P＜0.05，表2）。术后7 d、末次随访时2组患者Cobb角较术前降低、椎体前缘高度较术前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。末次随访时对照组Cobb角较术后7 d增高、椎体前缘高度较术后7 d降低，差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）；末次随访时观察组Cobb角和椎体前缘高度与术后7 d相比，差异均无统计学意义（P＞0.05，表2），Cobb角较对照组更低、椎体前缘高度较对照组更高，差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。观察组发生椎体再塌陷2例（5.0%）、骨水泥渗漏6例（15.0%）；对照组发生椎体再塌陷3例（7.5%）、骨水泥渗漏6例（15.0%）；2组椎体再塌陷、骨水泥渗漏发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。2组典型病例影像学资料见图1、2。

表2 2组患者疼痛症状与影像指标Tab. 2 Pain symptom and imaging indexes s of 2 groups

图1 观察组典型病例影像学资料Fig. 1 Imaging data of a typical case in observation group

图2 对照组典型病例影像学资料Fig. 2 Imaging data of a typical case in control group

3 讨 论

OVCF是骨质疏松症较为严重的一类并发症，主要发生于老年群体，对患者生活质量、生命健康均造成严重影响，老年OVCF患者5年死亡率为20% ~ 35%［7］。PKP可快速止痛、恢复椎体高度和纠正后凸畸形，近年来在OVCF治疗中广泛运用，然而，关于PKP单侧或双侧穿刺及球囊扩张复位方式的选择尚存争议。有报道［8］认为，对于OVCF，单侧穿刺能够获得与双侧穿刺一致的近远期疗效，并且单侧穿刺手术时间更短、骨水泥渗漏率更低。但也有研究［3］显示，双侧穿刺序贯扩张与单侧穿刺相比能更好地恢复椎体高度，有效预防复位椎体再塌陷。本研究纳入的OVCF患者椎体压缩程度为50% ~ 70%，属于中重度压缩，有研究［9］认为，对于椎体压缩程度较高的患者，球囊撑开复位效果对术后椎体高度改善及远期椎体再塌陷风险有决定性影响，为此，本研究比较了PKP术中采用单球囊双侧序贯扩张（观察组）和单球囊单侧扩张（对照组）治疗OVCF的疗效和安全性，为PKP术中选择合适的路径和椎体复位方式提供参考。

本研究中，观察组手术时间长于对照组，这主要与双侧穿刺和双侧序贯扩张增加了手术时间有关；观察组骨水泥注入量多于对照组，骨水泥弥散系数高于对照组，其主要原因在于双侧序贯扩张能够增加骨折椎体内空腔体积，进而增加注入骨水泥量且分布效果更佳。末次随访时，观察组Cobb角比对照组小，椎体前缘高度比对照组高，提示单球囊双侧序贯扩张术后矫正效果维持更佳。主要原因［10-12］：①单球囊双侧序贯扩张能够在椎体均匀受力的环境下使塌陷终板获得复位，避免单侧扩张复位造成的椎体两侧倾斜或不对称；②双侧扩张可注入更多的骨水泥且骨水泥分布更佳，能够长期更好地维持椎体强度；③双侧扩张骨水泥分布较单侧扩张更均匀，生物力学效应更佳。2组椎体再塌陷发生率差异无统计学意义，可能与本研究纳入病例相对较少有关。

在骨水泥渗漏方面，虽然观察组骨水泥注入量较对照组多，但2组骨水泥渗漏发生率差异无统计学意义，其可能原因：①双侧扩张后椎体内空腔更大，注入骨水泥时压力更小，使骨水泥渗漏风险降低；②双侧序贯扩张后椎体前后壁可形成致密结构，使可能存在的静脉渗漏通道及骨折小裂隙得到更好的封闭，降低骨水泥静脉丛、椎管内渗漏风险［13］；③虽然观察组骨水泥注入量较对照组更多，但仍处于相对安全的注入范围（4 ~ 6 mL）内。另外，值得注意的是，在进行单球囊双侧序贯扩张时，不应过分追求椎体高度恢复，应在C形臂X线机透视下严格观察椎体撑开情况，球囊接近椎体皮质时立即停止扩张［14］。

综上所述，PKP术中采用单球囊双侧序贯扩张治疗OVCF可提升骨水泥注入量和弥散效果，减少术后矫正效果的丢失，且不增加骨水泥渗漏风险，是一种较好的手术方式。但本研究样本量较小、观察指标较少，今后仍需进一步扩大样本量、增加观察指标，全面比较2种手术方式的效果和风险。