联合医务社工的小组模式对于卒中后抑郁患者疗效的影响

邵静雯 胡卿 黄茜

摘  要：目的  观察联合医务社工的康复小组工作模式对于卒中后抑郁患者治疗后神经功能、运动功能、日常生活能力以及抑郁状况的影响。方法  选取2019年11月～2021年6月上海市浦东新区公利医院收治的74例卒中后伴抑郁障碍患者为研究对象，按随机数表法分为观察组及治疗组，每组37例。两组患者均常规给予药物及康复治疗。对照组患者的治疗由传统的康复工作小组共同实施;观察组患者在传统角色中引入专业医务社工共同组成工作小组，并且医务社工通过主导个案服务、小组活动以及社区活动的方式给予疾病咨询、心理疏导、健康教育及社会资源等多方面支持。结果  两组患者经12周治疗后，美国国立卫生院卒中量表（NIHSS评分）、运动功能评分量表（Fugl-Meyer评分，FMA）、日常生活活动能力量表改良巴氏指数（MBI）以及汉密尔顿抑郁量表（HAMD量表）评分均较治疗前有明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。其中，观察组患者的NIHSS评分、MBI以及HAMD评分均较对照组改善更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）;而FMA评分两组患者治疗后对比，差异无统计学意义（P>0.05）。结论  联合医务社工的康复小组模式，对于卒中后抑郁患者各方面疗效均有显著改善;相较传统小组工作模式，尤其在神经功能、日常生活能力以及心理状况三方面助益更大。

关键词：医务社工;康复小组工作模式;卒中后抑郁;康复疗效

中图分类号：R496    文献标识码：A    文章编号：1009-8011（2021）-16-0186-03

随着社会老龄化程度加深，卒中作为中老年群体常见病其发病率持续走高，严重影响了患者的身心健康及其家庭生活质量。卒中后患者除了存在肢体的运动功能障碍、日常生活能力受损等，情绪障碍已成为了不容忽视的一大问题。国外有研究提出，卒中后可能有超过30%的患者伴有抑郁障碍[1]，在影响了康复疗效的同时也增加了卒中的致残率及病死率[2]。

在康复医学科，小组工作模式（Team work）在卒中患者康复治疗过程中一直被广泛应用，一般由医师、治疗师、护理三个角色共同组成。然而，这一小组模式聚焦更多的仍是卒中患者的躯体功能障碍，与近年提倡的“生理-心理-社会”的全人康复模式[3]之间存在脱节。通过文献学习及前期多学科合作时的交流，我们认为引入专业医务社工，共同组成工作小组，对卒中后抑郁患者的康复治疗与各方面功能改善可能有更為积极的作用。故本研究拟通过联合医务社工的小组工作模式对上海市浦东新区公利医院收治的卒中后抑郁患者进行综合干预，观察此类患者的康复治疗效果变化。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2019年11月～2021年6月上海市浦东新区公利医院收治的74例卒中后伴抑郁障碍患者为研究对象，按随机数表法分为常规模式组（以下简称对照组）与联合医务社工模式组（以下简称观察组），每组37例。观察组患者中，男24例，女13例;年龄39～89岁，平均年龄（71.62±11.60）岁;病程14～68 d，平均病程（30.95±12.22）d。对照组患者中，男21例，女16例;年龄33～86岁，平均年龄（70.51±10.72）岁;病程15～65 d，平均病程（31.19±14.33）d。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者均自愿签署知情同意书。

1.2  纳入与排除标准

纳入标准：①符合脑卒中诊治指南标准[4]并经CT或MRI证实诊断脑梗死或脑出血者;②符合《中国精神障碍分类与诊断标准》中抑郁诊断标准[5]，且汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分≥7分者;③生命体征平稳，神经症状不再进展者;④无或轻度认知功能障碍（MMSE评分>23分）者。

排除标准：①严重心、肺、肾脏器功能衰竭，生命体征不平稳者;②发病前已有精神性疾病者;③中重度认知障碍、失语、视觉障碍、无法配合完成治疗者;④严重自杀倾向者;⑤对于研究有较强抵触情绪不能配合者。

1.3  方法

药物治疗：两组患者均给予盐酸舍曲林片（生产企业：辉瑞制药有限公司，国药准字H10980141，规格：50 mg×14片）50 mg，1次/d，口服。

康复治疗：两组患者根据功能障碍情况均给予常规康复治疗，包括基于神经肌肉促进技术的本体感觉神经肌肉促进训练、重心转移训练、平衡功能训练、步行能力训练以及其他物理因子治疗（如电疗、气压治疗、生物反馈治疗）。训练45 min/次，2次/d，每周5 d，共治疗12周。

对照组患者在上述治疗基础上，所有的治疗由康复医师、康复治疗师、护理人员组成的康复工作小组共同实施。小组工作内容：医师给予日常病情观察、病情变化处理、用药指导;治疗师给予康复训练、生活能力训练;护理人员给予日常照护、疾病健康宣教（包括营养指导）及适时的心理护理。除日常病情观察外，小组每周进行1次大查房，每周开展1次小组工作会议，讨论患者病情及功能变化，并及时修改评定结果调整治疗方案。

观察组患者在对照组基础上，引入医务社工加入康复工作小组。所有参与本次试验的医务社工均具备专业背景，毕业于大学社工专业。医务社工参与每周的大查房以及小组工作会议，共同拟定治疗方案;与护理人员共同开展疾病健康宣教与心理护理。医务社工具体工作方式：①个案服务。为所有入组患者建立个案，对所有个案进行全面资料收集并与患者及家属建立有效沟通，尤其是加强与家属之间的交流联系，了解其本人及家庭心理压力来源，有针对性地进行心理疏导以及必要时的社会资源链接。患者出院后定期（一般每月）对其进行个案追踪。②小组活动。由医务社工主导，建立联合多个相关科室（神经内科、神经外科、中医科、康复科、精神科）共同参与的团队，围绕卒中康复这一主题，每两周定期开展不同侧重点的小组活动。活动中既有不同科室医师对于疾病的防治宣教专题讲座，包括从不同专业出发对于疾病用药、运动、营养支持多方面的指导。小组活动过程中还会组织病友及家属开展一些问答游戏以及面对面交流环节，鼓励患者更全面更充分地了解疾病知识，克服心理障碍。③社区活动。医务社工与社区管理者、志愿者联通，每月定期在医院附近社区开展针对卒中康复的系列讲座，为患者及家属创造回归社区的交流平台，同时也让社区工作人员能够掌握更多疾病相关知识、充分了解患者心理，提高其社会工作技巧性。

1.4  观察指标

在两组患者入组前和治疗12周后，分别对患者的神经功能、运动功能、日常生活能力以及抑郁状况进行评定。神经功能评定采用美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）进行评价，共评估11个项目，评分范围为0～42分，得分越高说明神经功能缺损越严重。运动功能采用Fugl-Meyer运动功能评分量表（FMA）进行评价，对患者上肢运动功能、下肢运动功能、平衡功能、感觉功能及关节活动度5个维度进行评分，总分100分，分数越高则代表运动功能越好。日常生活活动能力采用改良Barthel指数量表（MBI）进行评价，该量表根据患者大小便、个人卫生、用厕、吃饭、转移、活动、穿衣、上下楼梯与洗澡共10个生活方面的实际表现作为评定依据，总分100分，分数越高则代表日常生活自理能力相对越好。抑郁情况采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）进行评价，内容包括焦虑躯体化、体重、认知障碍、阻滞、睡眠障碍等5个部分，评分<7分为无抑郁症状，7～17分为轻度抑郁，17～24分中度抑郁，>24分为严重抑郁，评分越低则代表抑郁情况越轻。

1.5  统计学分析

采用统计学软件SPSS 19.0进行数据处理，计量资料用（x±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验;计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，设定显著性水平α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

两组患者经12周治疗后，NIHSS评分、Fugl-Meyer评分、改良Bathel指数以及HAMD量表评分均较治疗前有明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。其中，观察组患者在12周治疗后，其NIHSS评分、改良Bathel指数以及HAMD评分均较对照组改善更为明显，差异有统计学意义（P<0.05），而Fugl-Meyer评分两组治疗后对比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2和表3。

3  讨论

随着时代的进步，中国传统生物医学模式越发向“生理-心理-社会”的全人康复模式靠拢。医疗服务质量的不断提升，催生许多国内医院引进了医务社工这一专业岗位[3]。越来越多的管理者意识到，医务社工是整个医疗服务体系中的不可替代的一环，在院内非医疗领域发挥了包括咨询、教育、倡导等多方面作用[6];使得医疗效果得以延伸。

在卒中后抑郁患者群体中，通过本试验发现，引入医务社工的小组模式，对于患者近期神经功能、日常生活能力以及心理状况都有更大的助益。可能与下列因素有关。

首先专科医师对于疾病的关注点多在对因、对症或躯体障碍治疗，卒中后抑郁多被认为是一时情绪异常，未将其当作重要并发症来慎重对待。故大部分患者都无法从专科治疗中获得个体化心理疏导和健康教育。本试验中，观察组患者在医务社工介入下治疗12周后，HAMD得分与对照组相比降低更明显，抑郁状况改善更显著，同部分国外研究者的发现是一致的[7]。

其次，传统康复小组模式中，心理干预及健康宣教多由护理人员承担。然而，人员紧张、医疗任务繁重，长期高负荷状态[8]使许多医务人员自身心理健康出现问题，故心理疏导工作往往简单而程式化，收效不佳。医务社工给予个案辅导及沟通，因人而异、因时制宜，家属配合紧密，患者参与治疗的意愿及依从性大大提高，尤其是日常生活方面训练。本试验中也印证了这一可能性。观察组患者治疗12周后，除FMA得分明显提高外，与对照组相比NHISS评分的降低、MBI评分的提高也更为显著，说明患者神经缺损及日常生活能力恢复得更好。

再者，医务社工专业性极强，其主要工作内容包括心理辅导、健康教育、信息咨询、制订出院计划、导医分诊、社区保健宣讲、医疗救助等[9]。通过专业的理论培训及测试才有足够的技术能力把医疗与社会工作有机结合，运用系统的方法协助患者解决与疾病相关的社会经济、家庭、职业、心理等问题。由此不难推断，技术服务的专业程度与疾病的恢复情况尤其是心理状态，关联密切。

综上所述，引入医务社工的小组模式，更利于卒中后抑郁患者的康复。当然，限制于样本量偏小，并且工作模式无统一参考标准，故还需进一步深入探索。

参考文献

[1]DAS J，G K R.Post stroke depression：the sequelae of cerebral stroke [J].Neurosci Biobehav Rev，2018，90：104-114.

[2]何文龙，余瑞云，薛鹏.综合心理干预对卒中后抑郁患者运动功能康复的影响[J].临床心身疾病雜志，2018，24（4）：103-106.

[3]王轶群，丁茂婕.成都市医务社会工作服务“三方联动模式”的应用研究[J].公共关系，2020，10（8）：15-16.

[4]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志，2015，48（4）：246-257.

[5]中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准[S〕.第3版.济南：山东科学技术出版社，2001：87-88.

[6]陆俪平，王智慧，孙德俊.医务社工介入贫困慢性阻塞性肺疾病患者的健康教育工作.当代医学，2020，26（25）：122-124.

[7]LEE D，HEFFRON J L，MIRZA M.Content and effectiveness of interventions focusing on community participation post stroke：a systematic review[J].Arch Phys Med Rehabil，2019，100（11）：2179-2192.

[8]杜娟，牛君伟，张博坚，等.福祉中国时代开展医院社会工作的几点思考[J].医学争鸣，2018，9（30）：69-71.

[9]董婷婷，王彦禛，郑荣雄，冯济业.医务社工在医院社会工作中的作用与建议[J].医院管理论坛，2020，37（2）：12-14.