重症监护病房无创机械通气患者医院获得性肺炎的病原菌分布与影响因素

王 洁,徐月红,吴炜炜

(南京中医药大学附属南京市中西医结合医院EICU,江苏 南京 210014)

肺炎是指发生于人体肺组织的终末气道、肺泡以及肺间质等解剖位置的炎症,医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)是一种特殊类型的肺炎,是医院最为常见的获得性感染,一旦罹患HAP,不仅会增加患者的痛苦,延长其住院时间(可使患者的住院时间增加7～9 d),还会增加医护人员的工作量,导致医疗费用剧增；此外,HAP还是导致危重症患者死亡最直接的原因之一,其致死率达33%～50%[1-5]。无创机械通气是重症监护病房最常用的治疗措施之一,目前,关于气管内插管或气管切开后连接呼吸机进行有创机械通气引起呼吸机相关肺炎(一种特殊类型的HAP)的研究较多[6-7],而关于重症监护病房无创机械通气患者HAP的病原菌分布与影响因素尚未明确,本研究选取我院重症监护病房行无创机械通气的患者为研究对象,旨在探讨HAP致病菌的分布及影响因素,以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年2月至2021年2月在我院重症监护病房行无创机械通气的患者598例,其中男381例,女217例；年龄19～96岁,平均(68.85±12.50)岁。无创机械通气引起HAP的诊断标准参考中华医学会呼吸病学分会感染学组制定的《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》[8]。本研究经我院医学伦理委员会审批(20170112)。纳入标准：①重症监护病房住院患者；②行无创机械通气治疗；③无创机械通气时间>48 h。排除标准：①无创机械通气前合并肺部感染；②罹患感染性疾病或合并免疫缺陷疾病；③临床资料不全。

1.2 方法

从病历信息系统提取重症监护病房无创机械通气患者的相关资料,统计患者HAP的发生情况及其相关致病菌检查结果,对可能导致患者发生HAP的相关因素进行统计学分析,包括患者的性别、年龄、急性生理与慢性健康评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)、合并意识障碍、吸烟史、监护病房住院时间、合并糖尿病、无创通气时间、血清白蛋白、呼吸机管道使用时间、每日口腔清洁及使用质子泵抑制剂等方面。

重症监护病房无创机械通气患者HAP致病菌种类的鉴定严格按照《全国临床检验操作规程》进行,收集患者下呼吸道的分泌物于无菌试管中,送检,使用VITEK MS型细菌种类鉴定系统对患者的病原菌类别进行鉴定。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析,计数资料用率(%)表示,组间比较采用χ2检验,采用条件后退法构建多因素Logistic回归模型进行危险因素的筛查(剔除标准为P>0.10,入选标准为P<0.05),P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者HAP发生情况及病原菌分布

598例患者中,有41例(6.86%)患者发生了HAP。共分离出55株致病菌,其中革兰氏阳性菌有15株(27.27%),革兰氏阴性菌32株(58.18%)及真菌8株(14.55%),见表1。

表1 患者HAP病原菌分布(n=55)

2.2 患者发生HAP的单因素分析

患者HAP的发生与年龄、APACHE Ⅱ评分、合并意识障碍、吸烟史、监护病房住院时间、合并糖尿病、无创通气时间、血清白蛋白、呼吸机管道使用时间、每日口腔清洁及使用质子泵抑制剂等有关,差异有统计学意义(P<0.05)；HAP的发生与性别无关,差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 患者发生HAP的单因素分析

2.3 患者发生HAP的多因素Logistic回归分析

以单因素分析中有统计学意义的指标为自变量,以发生HAP为因变量,带入多因素Logistic回归模型,结果显示,年龄≥60岁、APACHE Ⅱ评分≥18分、合并意识障碍、无创通气时间≥7 d、呼吸机管道使用时间≥3 d及使用质子泵抑制剂是导致患者发生HAP的危险因素(OR>1,P<0.05),而每日口腔清洁则是发生HAP的保护性因素(OR<1,P<0.05),见表3。

表3 患者发生HAP的多因素Logistic回归分析

3 讨论

无创机械通气能够增加重症患者肺部的通气量,使肺组织得到扩张,减少肺功能的损伤,进而使肺部的通气/血流比值及气体分布更加合理,改善患者肺部的通气及换气功能,还能够降低二氧化碳潴留程度,促进患者的肺部氧合[9-11]。研究表明,在呼吸机无创机械通气后,患者发生HAP的风险较高[12-14]。张蒙等[14]针对无创机械通气患者进行的回顾性研究发现,未接受无创机械通气的患者HAP发生率为5.00%,接受无创机械通气的患者HAP发生率为6.10%。本研究598例患者中,HAP的发生率为6.86%,略高于以上研究,可能与本研究选取的研究对象合并的基础疾病存在差异有关。

明确重症监护病房无创机械通气患者HAP的致病菌情况,有助于进行有针对性地干预以及抗生素的选择[15-16]。革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌及真菌均有可能引起HAP,相关报道显示,革兰氏阴性菌是HAP最为常见的致病菌[5]。本研究41例发生了HAP患者的分泌物检测结果显示,共分离出55株致病菌,提示部分无创机械通气患者发生HAP是由多种病原菌混合感染导致,其中,革兰氏阴性菌占比最高,原因可能为革兰氏阴性菌是常见的条件致病菌,广泛存在于自然环境中,其生存力、黏附力及抵抗力均较强,易在机体抵抗力及免疫力低下时转为致病菌,引发感染性疾病[15]。

本研究构建了多因素Logistic回归模型,结果显示,年龄≥60岁、APACHE Ⅱ评分≥18分、合并意识障碍、无创通气时间≥7 d、呼吸机管道使用时间≥3 d及使用质子泵抑制剂是患者发生HAP的危险因素,而每日口腔清洁是HAP发生的保护性因素,这与洪跃玲[17]等的研究结果相似。随着年龄的增加,人体的器官逐渐发生退行性改变,机体的抵抗力明显下降,一旦被病原菌侵袭,极易发生呼吸道感染；APACHEⅡ评分由急性生理、年龄与慢性健康评分组成,分值越高,提示患者的病情越严重,抵抗力及免疫能力较差,患者一旦被病原菌侵袭,极易发生感染；合并意识障碍的患者,其吞咽功能和咳嗽反射均受损,容易发生反流导致误吸,进而损伤肺组织；无创通气时间越长,相关危险因素对患者的损害风险越高,若不及时更换呼吸机管道,病原菌污染的概率增高,这些都会导致HAP发生率增高。为防止应激性溃疡的发生,对于在监护病房治疗的重症患者,常使用质子泵抑制剂(抑酸剂),而质子泵抑制剂可降低胃酸的酸度,导致其杀菌能力减弱,胃肠道细菌增多,增加反流误吸入呼吸道的风险,从而导致HAP的发生。每日口腔清洁可以减少口咽部的细菌定植,避免口咽部细菌进入下呼吸道,进而降低患者HAP的发生率。

综上所述,重症监护病房无创机械通气患者HAP的发生率较高,主要致病菌为革兰氏阴性菌,年龄≥60岁、APACHE Ⅱ评分≥18分、合并意识障碍、无创通气时间≥7 d、呼吸机管道使用时间≥3 d及使用质子泵抑制剂的患者更易发生HAP,而每日口腔清洁则可降低其发生率,重症监护病房医护工作者应予以重视。