腹腔镜全直肠系膜切除保肛根治术后近期并发症及其危险因素分析

夏 勇,胡浩然,周亚星,杨 龙,王宏刚,李立军,王 勇,姜建国,刘庆宏

(1.南通大学附属泰州市人民医院普通外科,江苏 泰州 225300；2.大连医科大学研究生院,辽宁 大连 116044)

近年来随着人口老龄化、生活节奏加快、生活水平不断提高和饮食结构的改变,直肠癌的发病率逐年增加[1]。目前腹腔镜全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)已经广泛用于直肠癌的根治性治疗,患者5年生存率为70%左右[1-2]。术后并发症是评价手术质量的主要指标,可在一定程度上影响患者的预后,相关文献报道的直肠癌患者术后并发症发生率差异较大,且相关并发症的严重程度也无法判断,因此,亟需采用统一的分级标准对并发症进行研究。Clavien-Dindo分级系统是一种评估并发症的可靠方法[3]。该分级系统由Clavien于1992年首次提出并用于评估普通外科并发症,国内目前已将其应用于评估胃癌手术、结肠癌手术和胰十二指肠手术等的术后并发症,但是Clavien-Dindo分级系统用于评估直肠癌患者腹腔镜TME保肛根治术后的并发症尚未见相关报道,因此,本研究回顾性分析我院普通外科行腹腔镜TME保肛根治术的直肠癌患者资料,采用Clavien-Dindo分级系统对患者的术后并发症进行分级,并分析术后并发症发生的危险因素,为优化围术期管理,减少术后并发症提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入2016年1月至2020年5月在南通大学附属泰州市人民医院普通外科进行手术的245例直肠癌患者。纳入标准：①年龄≥18岁；②中低位直肠癌,行腹腔镜TME保肛根治术,且术后病理证实为直肠癌,切缘阴性,切缘距肿瘤距离≥2 cm,直肠系膜完整。排除标准：①肿瘤广泛转移；②存在严重器官功能障碍；③中转开腹；④既往有盆腔手术史；⑤急诊手术；⑥有放化疗史；⑦临床资料及随访资料不完整。本研究经南通大学附属泰州市人民医院医学伦理委员会批准(KY 202008701)。

1.2 资料收集及观察指标

采用Clavien-Dindo分级系统[3]对术后30 d患者并发症发生情况进行分级评估。通过我科临床数据库及电子病历收集可能影响患者发生术后并发症的因素,包括年龄、性别、BMI、术前白蛋白、术前血红蛋白、合并糖尿病、合并高血压、腹部手术史、术中出血量、术中输血、手术时间、预防性造口、肿瘤直径、吻合口距肛缘距离、肿瘤浸润深度和肿瘤N分期。术后所有患者通过门诊或者电话进行随访,随访时间截至2020年6月,记录患者生存时间。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析,计数资料组间比较使用χ2检验或Fisher精确检验,采用单因素分析和多因素Logistic回归分析患者发生术后并发症的危险因素,采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,生存分析采用Log-rankχ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症发生情况及分级

所有患者均顺利完成手术,有49例(20%)患者发生了74例次并发症。2例患者因吻合口瘘出现腹腔感染,再次全身麻醉下行腹腔冲洗引流、近端横结肠造口手术,其中1例患者术后转至ICU继续治疗；1例患者因呼吸衰竭转至ICU治疗；1例因心脑血管意外转至ICU继续治疗；无死亡病例(表1)。

表1 患者术后近期并发症Clavien-Dindo分级(例)

2.2 影响患者发生术后并发症的危险因素分析

单因素分析结果显示,年龄、术前血红蛋白、术中出血量、术中输血、肿瘤直径、吻合口距肛缘距离与患者发生术后并发症相关(P<0.05),见表2。多因素Logistic回归分析显示,年龄≥65岁、术中出血量≥100 mL、吻合口距肛缘距离<3 cm是患者术后并发症发生的独立危险因素(P<0.05),见表3。

表2 单因素分析结果[例(%)]

表3 多因素Logistic回归分析结果

2.2 各影响因素对患者术后生存率的影响

所有患者术后随访1～53个月,中位随访时间27个月。Log-rankχ2检验结果显示,生存时间在患者年龄<65岁或≥65岁、术中出血量<100 mL或≥100 mL、吻合口距肛缘距离≥3 cm或<3 cm间比较,差异均无统计学意义(χ2=2.588,P=0.121；χ2=1.247,P=0.345；χ2=1.250,P=0.280),见图1。

a：年龄；b：术中出血量；c：吻合口距肛缘距离

3 讨论

Jacobs等[4]于1991年首次报道了腹腔镜下乙状结肠癌切除术,郑民华教授[5]也于1993年报道了我国首例腹腔镜辅助下乙状结肠根治性切除术,随后腹腔镜手术在我国逐渐推广应用。多项前瞻性随机对照研究结果显示,与传统开放手术相比,腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、美观度高等优势,而且两种手术方式的安全性、短期和长期疗效相当[6-11]。TME于1982年提出,现已成为治疗中低位直肠癌的标准术式[12-13]。腹腔镜手术除了可能出现与开放手术类似的并发症外,还可能出现高碳酸血症、穿孔出血、气体栓塞、穿刺器损伤胃肠道和血管等特有的并发症[8-9,14]。并发症是评价手术质量及安全性的常用指标。目前文献报道腹腔镜结直肠癌手术的并发症差异较大,且不能反映并发症的严重程度,而Clavien-Dindo分级系统较好地解决了这一难题,大大提高了并发症数据的可比性,已得到国际上的认可并广泛应用。研究显示,直肠癌根治术后Clavien-Dindo并发症发生率为28.9%[3]；本研究结果显示,患者术后并发症发生率为20%,且主要为Clavien-Dindo Ⅰ级和Ⅱ级,大部分患者并发症都经保守治疗后好转,提示腹腔镜TME保肛根治术并不会增加严重并发症的发生率。

本研究对患者术后并发症的危险因素进行多因素分析,结果显示,年龄≥65岁、术中出血量≥100 mL、吻合口距肛缘距离<3 cm是直肠癌患者行腹腔镜TME保肛根治术后发生并发症的独立危险因素。李政焰等[16]研究发现,年龄>65岁是影响胃癌根治术后并发症发生的独立危险因素,本研究结果与之类似,可能是年龄较大的患者多合并冠心病、慢性肺部疾病等基础疾病,且其机体代偿功能降低,导致其术后并发症发生率增加。在腹腔镜手术中出血量较大时,周围组织血染,腹腔镜下止血相对困难,因此易误伤周围组织[17]。当术中误伤组织时,大量出血会导致组织有效灌注量不足,而输入库存血易导致患者凝血功能障碍,加重出血,且大量输血可能造成患者机体免疫功能受损,进而增加术后感染的风险；此外,术中失血量多也会导致吻合口供血减少,术后吻合口瘘的风险增加[18-19]。直肠癌的位置越低,术中分离范围和难度越大,肠管吻合的难度及张力也随之增加,吻合口血供相对较差,影响术后愈合,增加了吻合口瘘的发生率[8-9]。因此,有研究认为，对于高风险的低位吻合,可先行预防性回肠造口术,尽管目前的研究对预防性造口能否预防吻合口瘘尚有一定的争议,但预防性造口可减少腹腔感染及感染性休克的发生,降低非计划手术率及病死率[20]。虽然年龄≥65岁、术中出血量≥100 mL和吻合口距肛缘距离<3 cm是术后并发症发生的危险因素,但是对患者的生存时间无显著影响。

综上所述,年龄≥65岁、术中出血量≥100 mL、吻合口距肛缘距离<3 cm是直肠癌患者行腹腔镜TME保肛根治术后并发症发生的独立危险因素,但不影响患者术后的生存时间。因此,术前对于高危的患者,应该采取相应措施积极纠正基础疾病,术中保持正确的解剖层次,精细操作,控制术中出血,减少术中大出血导致的副损伤,从而减少并发症的发生,加速患者康复,提高患者满意度。