乙状窦后入路微血管减压术后手术部位感染的危险因素分析

叶永青,石 叶,韩宇涵,刘洪梅,谷 佳,吴雨璇,于如同

(1.徐州医科大学附属医院神经外科,江苏 徐州 221000；2.南京医科大学附属宿迁市第一人民医院神经外科,江苏 宿迁 223800)

三叉神经痛和面肌痉挛是桥小脑角区较常见的因神经血管受压迫而产生症状的疾病,即神经根进出脑干区域被责任血管压迫而产生的一系列症候群[1-2]。微血管减压术因具有较高的安全性和有效性,是目前治疗三叉神经痛及面肌痉挛的首选手术方式,其在严密的神经电生理监测下,经乙状窦后入路逐层分离皮下组织,去除骨瓣后开放小脑延髓侧池释放脑脊液,将Teflon垫片放置于责任血管及其对应的神经根之间,通过将责任血管与神经根分隔而起到治疗效果[1-2]。微血管减压术作为一种开颅手术,兼具操作方便及术野暴露充分的优势,但也具有开颅手术带来的感染风险。手术部位感染是指发生在手术切口周围、深层组织及腔隙的感染[3],是延长患者住院时间、加重患者经济负担、影响手术预后及患者生存质量的重要因素[4]。经乙状窦后入路行微血管减压术时会破坏颅脑结构，增加感染风险,而由于抗生素使用方案的差异以及血脑屏障对药物穿透能力的限制,使得术后控制颅内感染成为了一大难题。此外,后颅窝硬脑膜张力较大也会增加手术缝合的难度,若术中硬脑膜缝合不严密,则会增加脑脊液漏及皮下积液的可能性,进而增加感染发生率[5]。为控制手术部位感染的发生,本研究对经乙状窦后入路微血管减压术后发生手术部位感染的危险因素进行分析,明确威胁患者预后的风险因素,以期做到有目的地干预,从而降低手术部位感染发生率及病死率,改善患者预后,提升医疗服务质量。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年3月至2020年3月在徐州医科大学附属医院行经乙状窦后入路微血管减压术的161例面肌痉挛或三叉神经痛患者为研究对象,其中男54例,女107例,年龄为29～84岁,平均(55.76±11.08)岁。

纳入标准：①术前诊断为面肌痉挛或三叉神经痛；②采用乙状窦后入路；③为Ⅰ类切口；④Teflon垫片为永久性植入物；⑤术后随访1年,住院资料及随访资料保存完整。排除标准：①术前已经存在颅内感染性疾病,如脑脓肿、脑膜炎等；②术后3 d内死亡或转外院继续治疗。

1.2 方法

参考2017版WHO《手术部位感染的预防(第二版)》[6]、2019版《中国手术部位感染预防指南》[7]及2020版WSES《术中手术部位感染的控制与预防》[8]中相关标准,统计患者手术部位感染的发生率。依据感染情况,将患者分为感染组及非感染组,比较2组患者年龄、性别、BMI、糖尿病史、吸烟史、脑梗死病史、术前血清白蛋白水平、手术体位、抗生素使用方案、手术时间、切口长度及是否放置引流装置等资料。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对患者手术部位感染发生率进行统计学处理,通过将年龄、BMI、术前血清白蛋白水平、手术时间、切口长度等统计资料转化为分类变量,行χ2检验或Fisher确切概率法,对有可能导致手术部位感染的因素进行单因素分析,采用Logistic回归法对单因素分析有统计学意义的因素进行多因素分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术部位感染发生率

纳入本研究的161例患者中,经手术治疗后发生手术部位感染的共有14例(8.7%),将其纳入感染组,其余147例患者纳入非感染组。

2.2 手术部位感染的单因素分析

经单因素分析,与微血管减压术后手术部位感染发生相关的变量为年龄、BMI、手术时间、切口长度、术前血清白蛋白水平和是否放置引流装置(P<0.05),见表1。

表1 经乙状窦后入路微血管减压术后手术部位感染的单因素分析[例(%)]

2.3 手术部位感染的多因素分析

多因素分析结果显示,BMI≥24 kg/m2、切口长度≥8 cm、术前血清白蛋白<30 g/L及放置引流装置是微血管减压术后发生手术部位感染的独立危险因素(P<0.05),见表2。

表2 经乙状窦后入路微血管减压术后手术部位感染的Logistic回归分析结果

3 讨论

面肌痉挛和三叉神经痛是桥小脑角区较常见的因神经血管受压迫而产生症状的疾病,严重者可影响患者的日常生活和社交,对其心理造成不利影响。在保守治疗无效或病情加重的情形下多采用手术治疗。自1966年Jannetta首创微血管减压术治疗神经疾患以来,微血管减压术因其安全性和有效性迅速得以推广[2,9]。其中,经乙状窦后入路微血管减压术是最常用的一种术式。然而,这种手术方式在兼具诸多优点的同时,也增加了手术部位感染的风险。正常情况下,密闭坚硬的颅腔为脑组织提供了良好的保护,使得颅脑结构不会轻易受到损伤或感染,而微血管减压术作为一种有创操作,破环了颅脑正常的保护机制,增加了手术部位感染的发生率。此外,乙状窦后入路手术在解剖结构上也具有特殊性,因后颅窝硬脑膜张力较大,术中硬脑膜缝合不严密或帽状腱膜层及皮下脂肪层缝合时出现缺口都会导致脑脊液漏的发生[10-11],这也是该手术入路容易发生感染的原因之一。因此,本研究对乙状窦后入路微血管减压术后发生手术部位感染的危险因素进行分析,以期为手术部位感染高风险人群提供针对性的干预措施,以降低手术部位感染发生率,改善患者预后。

高龄患者是发生手术部位感染的高危人群。本研究对年龄进行单因素分析,结果显示年龄与手术部位感染相关,其原因可能是老年患者基础疾病较多、机体抵抗力及免疫力下降,开颅手术后手术部位感染发生率增加,术后恢复时间也有所延长[12]。

本研究通过单因素分析发现,BMI≥24 kg/m2的患者发生手术部位感染的风险较高,经过多因素Logistic回归分析发现,BMI≥24 kg/m2是造成微血管减压术后手术部位感染发生的独立危险因素,这可能与该类患者头部皮下脂肪层较厚,影响缝合效果,导致脑脊液渗漏有关。

当手术持续时间过长或切口过大时,脑组织会长时间或大面积暴露于空气中,易增加感染的风险,而由于脑脊液中缺乏IgM和补体,抵御细菌感染的免疫应答也会变得困难[12-15]。本研究通过单因素分析发现,手术时间≥3 h、切口长度≥8 cm均与术后手术部位感染有关；而对这两种因素进行多因素Logistic回归分析后发现,切口长度≥8 cm是导致微血管减压术后手术部位感染发生的独立危险因素。这一结果与谢朝云等[13]报道的切口长度≥10 cm是神经外科无菌手术切口感染的独立危险因素相似,提示手术切口较长可能导致手术部位感染。

本研究多因素分析发现,术前血清白蛋白<30 g/L是手术部位感染发生的独立危险因素,其原因在于手术创伤会导致机体蛋白质分解,产生负氮平衡,若患者术前血清白蛋白水平较低,则会加重低白蛋白血症的症状,影响切口愈合,进而增加手术部位感染的发生率[13]。

经乙状窦后入路微血管减压术一般不常规放置引流装置,但术者会根据手术中出现的情况经验性放置引流,以便引出血液及组织渗出液。放置引流装置使得颅内环境与颅外环境相通,在方便引流的同时,也增加了手术部位感染的发生率。与此同时,经乙状窦后入路行手术治疗时,若硬脑膜没有进行严密缝合,则会导致脑脊液漏的发生；加之切口位置较低,漏液极易流出,使得切口潮湿不洁[10-11]。本研究通过单因素分析发现,放置引流装置与手术部位感染发生有关,对其进行多因素Logistic分析后发现,放置引流装置是造成微血管减压术后手术部位感染发生的独立危险因素。由此可见,上述因素与手术部位感染的发生密切相关,在临床治疗中应该加以重视并进行有目的地干预。

此外,抗生素的使用方案对于手术部位感染的发生和患者的预后也有重要影响。由于血脑屏障限制了药物的穿透能力,使得颅内感染的控制变得困难,因此,通过预防性使用抗生素来减少手术部位感染的发生就变得尤为重要。国家卫生健康委员会发布的《抗菌药物临床应用指导原则：2015版》[16]指出：预防性使用抗生素主要是降低手术切口周围、深部组织及周围腔隙的感染。经乙状窦后入路微血管减压术的切口归为Ⅰ类切口,一般不预防性使用抗生素[17],但考虑到术中人工异物的植入,抗生素的预防性使用就有了必要性。《抗菌药物临床应用指导原则》中同样对抗生素的使用时机进行了阐述：①手术时间较短(不足2 h)可只在术前给予抗生素；②手术时间较长(超过3 h或超过药物半衰期2倍以上)或成人失血量超过1 500 mL,需术中追加一次[3,14,16,18]。本研究通过单因素分析发现,全程使用抗生素并不能规避手术部位感染的发生，这与牛萍等[19]的研究结论相近。相反地,全程使用抗生素可能会加重患者术后的不良反应及脏器损伤。因此,如无特殊情况，应尽量避免全程使用抗生素治疗。

综上所述,BMI≥24 kg/m2、切口长度≥8 cm、术前血清白蛋白<30 g/L以及放置引流装置是经乙状窦后入路微血管减压术后手术部位感染的独立危险因素。在充分暴露视野的条件下控制切口长度、严密缝合硬脑膜及皮下组织、术前积极补充营养提升血清白蛋白水平并合理放置引流装置是降低术后手术部位感染率的有效方式。与此同时,选择适合的抗生素方案可以改善患者的抗生素耐药情况及全身不良反应,为患者预后提供切实保障。