未遂事故管理分析

王所伟 山东华泰英特罗斯化工有限公司 史丰坤 山东国瓷功能材料股份有限公司

魏亮 山东春旭化工设计有限公司 郭华光 山东华泰英特罗斯化工有限公司

近年来，化工企业为我国经济持续高速发展提供了强劲动力，为社会带来巨大效益。然而，化工企业因为其生产的高危险特性，人员伤亡、财产损失的生产安全事故频发，造成了恶劣的社会影响。

如何遏制大事故的发生，是摆在所有化工企业面前的一个极具挑战性的难题。大事故的发生看似“突然”，实则在事故发生前都有“征兆”。这些“征兆”就是”著名的“海因里希法则”中提出的“未遂事故”[1]。

一、未遂事故管理对预防重大事故发生的作用

首先，“海因里希法则”和中国传统文化中“千里之堤，溃于蚁穴”的哲理是一脉相承的。如果不对数量众多的“未遂事故”进行有效管理，那么“量变引起质变”，终究会引发重大生产安全事故。通过对未遂事故的辨识，按对未遂事故管理的程序开展工作，安全管理必将达到事半功倍的效果[2]。

300 : 29 : 1“海因里希法则”图形展示如图1：

图1

其次，对未遂事故进行调查分析，可以发现诸多事故的苗头和导致事故的危险因素。如，未遂事故：高处坠落的螺栓，险些砸到现场巡检职工。经过调查该起未遂事故，发现是一处管线的法兰螺栓松动，加之管线有振动，久而久之，螺栓从螺母中脱落，坠落到地面。再深入调查还发现，不止一条螺栓松动。在调查螺栓松动的原因时发现，法兰在紧固的时候，作业人员没有按照施工质量规范，让紧固后的螺栓与螺母齐平或露出1-2个螺距[3]。

通过逐步深入调查分析，这一起螺栓坠落险些砸到巡检人员的未遂事故，可以发现其他螺栓松动和作业质量的问题。通过举一反三的排查和整改这些隐患，避免了法兰断开、物料泄漏和火灾爆炸事故的发生。

最后，管理水平较高的企业，通常都非常重视未遂事故的管理。通过管理未遂事故，发动全员参与，可以有效提高广大从业人员的安全意识，营造良好的安全文化氛围。对未遂事故调查分析后发现的安全风险和隐患，管理层的重视程度会更高，更有利于推动安全隐患的整改，从而达到防患于未然的目的。

二、探讨未遂事故的管理方法

（一）准确定义未遂事故

对未遂事故管理的先决条件，首先要对其定义进行明确，目的是让职工清楚的明白什么是未遂事故。通常情况下，把未导致人员伤害的事故称为“未遂事故”。如，高处坠落的螺栓，险些砸到现场巡检职工。就是一起典型的“未遂事故”。

如果没有将未遂事故的定义明确，可能导致职工汇报的不是未遂事故，这就严重影响了未遂事故管理的效率和预期效果。笔者通过总结多年未遂事故管理经验发现，某些职工把人的不安全行为或物的危险状态等当成了未遂事故，也有的把发生的事故当成了未遂事故。虽然这些不安全行为和物的不安全状态也是需要进行汇报和管理的，但是会影响未遂事故的管理成效。

那么，未遂事故和事故、不安全行为、危险状态、事件的定义有何不同呢？

事故是指已经发生了的人身伤害，例如，张某被从高处坠落的捆扎的包装袋砸伤，导致轻伤或重伤，甚至死亡。

人的不安全行为是指，可能导致发生事故的人的行为，比如，张某依靠在码垛的包装袋上，但包装袋还没有歪倒，只是发生人身伤害事故的可能性很大。

危险状态是指，设备和物品等处于不安全的状态，例如，码垛的包装袋倾斜，但包装袋还没有歪倒，可能下一步就会坍塌。

事件是指发生过的危险情况，但当时没有人员在场。如，码垛的包装袋坍塌下来，但是发生在下班的时间，当时现场没有任何人员。

按照以上例子的情形，未遂事故可以举例为，张某在作业现场行走时，突然有包装袋砸在他前面的地上，他险些被砸到。

图2是对未遂事故、事故、不安全行为、危险状态、事件区别的形象表达。

图2

（二）加强未遂事故培训

首先要对未遂事故定义进行培训，这是第一步也是重要的开始。其次要对未遂事故汇报的方式、方法进行培训，这样后续未遂事故管理才会顺畅。最后要对所汇报的典型未遂事故进行总结、培训，目的是让更多相关人员吸取教训，举一反三。

培训的方式有多种，下面对常用的培训方式及优缺点进行探讨。

1.面对面讲课培训

这种培训方式，培训老师和职工可以有很好的沟通和互动，是一种最典型的教学模式。一般情况下，老师将需要培训的未遂事故内容，通过PPT或其他形式投影到屏幕上，然后从事故的原因分析、经验教训等方面进行讲解。职工则通过聚精会神的听课，接收老师的讲解，进而理解和掌握未遂事故的内容。

面对面的优势在于，可以时刻关注职工的精神状态，确保全神贯注的学习未遂事故内容。但是这种培训效果的好坏，很大程度上取决于老师的语言表达水平，和课堂互动能力。

2.通过宣传册学习

将未遂事故制作成可视化的宣传册，发放到职工手中，或分享到微信群内，自己学习。这种方式可以节省集中培训的时间，而且还能长时间保存学习内容，随时可以重复学习。对于学习自觉性高，且理解能力强的职工来说，这种方式最合适，最有效。

但是，对于学习主动性差，阅读水平不高的职工来讲，可能从来不会打开手中的宣传册学习。这就会导致失去预期的培训效果。

3.组织未遂事故讨论分享活动

对发生过的未遂事故原因、教训，通过分析讨论的形式进行学习。这种方式可以让职工充分的参与，每个人可以针对未遂事故，发表个人的见解。这种方式，可以让参与讨论的职工对未遂事故的前因后果，事故教训等留下深刻印象，学习效果比其他方式好。

分析讨论形式的学习，缺点是参与的人数不能太多，一般5人左右，最多不能超过10人。同时，对于日常不善言辞，羞于表达的职工来说，这种方式的可行性较差。

4.将未遂事故制作成视频进行观看学习

目前，国家应急管理部门经常会将发生过的重大事故的经过、原因、教训以及对责任人的处理情况，制作成警示教育视频，进行宣传教育。未遂事故也可以制作成类似警示视频，进行培训学习。视频形式最大的优势在于可视化强，特别是那些难以用语言和图片表述的事故细节，可以通过视频淋漓极致的展现，对提高未遂事故的培训效果，很有帮助。同时，观看视频也更容易集中职工的注意力。

制作视频培训的缺点是，专业性强，成本高。日常用手机拍摄的视频，可视效果差。因此，一般需要委托专业的视频制作工作室等机构完成。

总之，在日常未遂事故培训过程中，不必拘泥于特定的培训形式，可以根据未遂事故本身的特点和企业的基本情况，有针对性的选择以上任何一种或多种培训方式。不管哪一种培训形式，只要能起到良好的效果，让更多的人了解、掌握未遂事故的经过及教训就达到了培训的目的。

（三）未遂事故汇报

未遂事故的汇报，是未遂事故管理的重要环节。只有职工积极汇报所有发生的未遂事故，我们才可能开始管理未遂事故。

对未遂事故的汇报形式，下面进行介绍和分析：

1.逐级汇报

一线职工将需要汇报的未遂事故，写出书面的汇报材料，首先报告给直接领导，如值班长，然后值班长再报给车间主任，最后车间主任汇总整理，报到安全科。

这可能是目前事故汇报的最常见方式。这种方式的特点在于“层层逐级汇报”，这样可以实现对未遂事故的“甄别和筛选”，同时也可以让更多管理层参与到未遂事故管理中。

但是，根据笔者多年未遂事故管理的经验，随着未遂事故管理的常态化，天长日久，这种方式略显“程序烦琐”。越来越多的一线职工，不愿意为了“汇报未遂事故”而专门写汇报材料，而且还要经常找领导汇报。

2.直线汇报

职工将发生的未遂事故，在第一时间直接汇报给公司制定的一个负责人，如安全员。然后，由该名负责人收集整理汇报的材料。

这种方式可以极大简化汇报程序，对于汇报者而言节省了汇报的成本。但是，各级管理人员的参与程度下降。

3.口头汇报

为进一步简化未遂事故汇报程序，笔者根据多年未遂事故管理经验，尝试了“口头汇报”模式。即，由未遂事故发生后，汇报者及时通过电话、微信或当面汇报的方式，报告未遂事故。

这种不用纸质汇报表的方式，进一步方便了汇报人，免去的手写材料的过程。对于不善于书面语言表达的职工，该种方式很受欢迎。但是，这种方式增加了管理部门的日常工作量。

无论哪种汇报方式，只是形式上的不同。企业可以根据自身实际情况选择使用。但是，未遂事故汇报最关键的还是激发汇报者的积极性。

对于激励汇报的形式有多种多样，包括发放奖品、现金奖励、公开表扬、评比奖励等。

笔者在多年未遂事故管理中发现，奖励的形式最好是“因人而异”，对于“爱面子”的职工，要加大表扬力度，喜爱小物件的职工，可以发放奖品，喜欢“金钱”的职工，可以发放现金。“投其所好”是选择激励方式的基本原则。

此外，无论哪种激励方式，必须注意适度原则。笔者在多年未遂事故管理中发现，过度的激励会导致出现“谎报”情况。

（四）落实未遂事故整改措施

通过对未遂事故的调查，会发现日常安全管理存在的漏洞或隐患，落实问题整改措施，是未遂事故管理的核心和初心。只有将事故苗头或征兆消灭在萌芽中，才能实现预防重大事故发生的目的。同时，对事故隐患的消除也是对未遂事故汇报者的积极响应，更能提高全体职工汇报未遂事故的积极性。

三、结束语

综上所述，加强和持续开展未遂事故管理，是从源头上遏制大事故发生的有效措施，是实现企业安全生产可持续发展的良策，也是保障人身不受损害的有效措施。本文通过介绍未遂事故管理对遏制重大事故发生的作用、探讨未遂事故的管理方法，阐述了未遂事故管理的重要意义，充分结合了企业生产安全事故管理的特点，具有理论上的合理性与实践上的可行性，能够作为生产经营企业未遂事故管理的参考依据。