带蒂眶隔内脂肪瓣牢固内固定在泪沟型眼袋治疗中的应用

茹 扎，胡 瑛，白 莉，朱 蕾

（中山大学附属第三医院整形烧伤外科，广州广东 510630）

眼袋是眶周老化的常见表现，主要表现为皮肤、轮匝肌的松弛，眶隔脂肪的膨出，部分伴有膨隆下方凹陷的泪沟出现，形成一种疲倦、衰老的外观。传统眼袋矫正术为去除多余的脂肪、皮肤和肌肉等组织，虽可以取得良好的美容效果，但伴随而来的眶下区域凹陷的加重又为求美者带来新的困惑［1］。为解决这个问题，Loeb［2］，Hamra［3］和Barton［4］等相继提出在眼袋矫正术的同时，保留眶隔内脂肪并填充于泪沟凹陷区域。因该术式确实解决了凹陷泪沟所导致的老态和倦容，故在近10年间，一直都是眼部美容领域的主流术式。但术者在长期的临床实践中发现，该术式无论是外切口还是内切口入路都存在分离和固定困难的情况，从而导致充填范围不足、眶隔内脂肪移位及回缩的问题［5-6］。本组病例所采用的术式改进是在形成带蒂脂肪瓣后，将其重置并牢固固定于上颌骨前间隙及颧骨前间隙的骨膜或骨膜前脂肪上，不仅能充分恢复泪沟凹陷区域的组织容量，而且解决了脂肪移位及回缩的问题，从而在下睑区域解剖结构重塑及年轻化方面取得较好的效果。

1 材料与方法

1.1 临床资料

对2018年1月至2021年3月中山大学附属第三医院整形外科收治81例眼袋合并泪沟凹陷患者的临床资料进行回顾性分析，其中女性69例，男性12例，年龄18～62（41.4±12.2）岁。其中年龄较大组（49.2±6.9）岁，年龄中位数为49（44～55）岁，伴有皮肤和肌肉松弛者，采用经皮入路（外路法），共52例；年纪较轻组（27.5±5.4）岁，年龄中位数为27（24～31）岁，且不伴有皮肤松弛者，采用经结膜入路（内路法），共29例。

1.2 纳入标准

双下睑呈袋状膨出，同时伴有泪沟区域凹陷，伴或不伴有下睑皮肤、肌肉及韧带的松弛，且一般情况良好，无手术禁忌，并要求行手术改善者。所有患者均为初次手术，无既往下睑手术史。本研究所有患者均签署手术知情同意书，并同意将其资料用于临床研究。本研究已获得中山大学附属第三医院伦理委员会批准。

1.3 手术方式

1.3.1 术前设计及消毒 患者取坐位平视或仰视时标记泪沟凹陷区域，并测量凹陷最低位距眶骨下缘的距离。平卧位，常规面部消毒，置无菌巾。

1.3.2 外路法 先行眶下孔神经阻滞，再行下睑局部浸润麻醉（麻醉液为0.375%罗派卡因含1：200 000肾上腺素）。双侧依次于睑缘下约1 mm处做平行于睑缘之切口，至外眦后斜行向外下与皮纹方向平行。于皮下分离至眶下缘，以标记的泪沟范围为指引，在眼轮匝肌下充分剥离轮匝肌及泪沟韧带，至泪沟凹陷范围下约0.5 cm。打开中部眶隔，充分释放其内脂肪后形成带蒂脂肪瓣，用5-0丝线分别于内、中、外侧，牢固固定于上颌骨骨膜或骨膜前脂肪上，如仍有过多脂肪膨出，则可部分祛除，残端止血后回纳。如中部眶隔脂肪不能充分矫正凹陷，可保留内侧眶隔脂肪用于填充内侧凹陷。祛除切口下缘多余之轮匝肌少许，并于外眦处楔形切除少许轮匝肌，断端5-0丝线间断缝合后固定于外侧眶骨骨膜上。向上注视眼位下切除切口下缘多余之皮肤，8-0尼龙线间断缝合切口。术毕，切口予涂抗生素眼膏，外敷料加压包扎。

1.3.3 内路法 先行眶下孔神经阻滞，再行下穹窿部结膜及下睑局部浸润麻醉（麻醉液为0.375%罗派卡因含1：200 000肾上腺素）。双侧依次于下穹窿中部，睑结膜与球结膜移行区域处做一长约1 cm结膜切口，并于轮匝肌下向下分离，暴露其下眶隔，以标记的泪沟范围为指引，剥离及眶隔脂肪处理方式同外路法。检查创缘，无活动性出血后，将切口缘结膜对合后以8-0 Vichy连续缝合。术区外敷料加压包扎。

1.3.4 术后处理 术后48 h内冰敷，72 h后热敷；术后第1天返院观察有无血肿外翻等并发症发生；外路法术后6 d拆线，内路法术后1周内以抗生素眼药水滴眼。

1.4 评价标准

术后1周、2月、3月、6月复诊，观察术后效果。通过门诊面诊及相机拍照对比、记录，以客观改善情况为评价标准，由两名未参与本研究的整形科主治医生对术后1～6月照片进行评价，效果良好：眼袋及泪沟消失，下睑皮肤紧致，中面部饱满；改善：眼袋及泪沟较前改善，下睑皮肤较前紧致；无效：眼袋、泪沟、下睑皮肤松弛均无明显改善，有眼睑外翻、下睑退缩等并发症。总有效率=（效果良好+改善）/总例数/2×100%。

图1 经皮眼袋矫正及泪沟凹陷眶隔脂肪重置术Fig.1 Percutaneous incision lower eyelid blepharoplasty

1.5 患者满意度评分

嘱患者采用4分制对术后效果进行满意度的评价：1分，非常不满意；2分，有些不满意；3分，满意；4分，非常满意。评价术前和术后1、3、6月满意度，总满意度=（6月满意+6月非常满意）/总例数×100%。

1.6 统计学分析

采用SPSS 23.0统计学软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差及中位数表示，计数资料以百分比（%）表示，术前术后效果比较采用配对Wilcoxon秩和检验，当P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

本组81例患者随访3～12月，眼袋及泪沟凹陷均得到良好矫正（图2-3），随访期间无患者出现眶隔脂肪复位，无术区感染、眼睑退缩外翻等并发症发生。总有效率为98.3%，术后总满意度为98.8%，术前与术后满意度比较，其差异有统计学意义（P＜0.05；表1）。其中2例术后因渗血较多，致术后淤血较重，3周后恢复良好。1例发生单侧轻度眼睑外翻，3月后恢复。1例出现单侧面中下部麻木，1月后明显缓解。3例内路法者于术后1～2周内诉有异物感，予玻璃酸钠滴眼液及氧氟沙星滴眼液交替滴眼，均于1月内症状消失。

图2 典型病例1Fig.2 Typical case 1

表1 术前术后满意度比较Table 1 Satisfaction comparison between preoperative and postoperative ［n（%）］

3 讨论

随着人们对外貌的日益重视，改善眼袋及泪沟凹陷的诉求不仅见于中老年人，在年轻人中也很常见。目前的普遍认为眶下区及面中部的衰老，多表现为眶隔脂肪膨出、泪沟凹陷和睑颊连接畸形，是皮肤老化、皮下组织容量流失、肌肉腱膜及支持韧带松弛以及骨骼流失等解剖结构改变的共同作用［7-10］。

图3 典型病例2Fig.3 Typical case 2

泪沟凹陷畸形一直是个重要的面部老化问题，但是关于它形成的解剖原因，尚存在争议，主要认为有以下几种：①由于颧部脂肪垫的缺失或下垂而造成眶缘显现出来；②泪沟处眼轮匝肌直接与骨膜相连，缺少软组织；③眶隔与弓状缘的连接处所表现出的体表标志；④真皮插入泪沟韧带而形成；⑤由于眶隔的松弛，下睑眶隔脂肪膨出，使泪沟处的凹痕更加明显［6，11-13］。基于上述理论目前普遍认为矫正泪沟凹陷畸形最为重要的是充分离断泪沟韧带与深部的连接。

对于眼眶下区的软组织解剖研究，目前认为层次如下：皮肤、浅表肌肉腱膜系统（superficial mus⁃culoaponeurotic system，SMAS）（与眼轮匝肌相连）、眼轮匝肌下脂肪（suborbicularis oculi fat，SOOF）、深筋膜（包裹颧大小肌、提上唇肌上方、提口角肌）、深层脂肪、骨膜。深筋膜层是一个天然的解剖及外科平面，可用于提升SOOF和下面部［14］。目前在进行眶隔内脂肪释放重置矫正泪沟凹陷时，部分术者采用在骨膜下剥离并将眶隔脂肪置于骨膜下平面。骨膜下剥离有着出血少、组织损伤少等优点［15-16］，但因担心暴露眶下孔后损伤眶下血管及神经，不能充分剥离填充范围，同时因为骨膜下无法固定，脂肪瓣只能旷置不固定或将其与上方的骨膜及其它软组织缝合固定。本文术者和另一部分术者采用轮匝肌下的层次剥离［17］，在手术操作中发现，在眼轮匝肌下剥离至越过泪沟韧带后，紧贴骨膜表面向泪沟下方剥离，即可进入一较为疏松且较易剥离的平面，这个平面即是文献中所述位于SMAS层和深筋膜层之间的一个疏松能滑动的平面，SOOF则起到滑动作用［18］。在这个平面中包含各种支持韧带将软组织与深筋膜或骨膜固定，在韧带之间是几个以浅表软组织为顶，深层深筋膜或骨膜为底，两侧韧带为壁的间隙，神经和血管会穿过这些“壁”，但是并不会进入间隙［7］。所以在这个层次进行剥离时，血管及神经的走行确定性较高，只要操作恰当，是不易损伤血管及神经等重要组织的，且较易剥离。另外在此组病例的积累中，我们在术中发现，部分求美者骨膜前脂肪层较厚，而另一部分该层次菲薄，仅在颧外侧见少许色白的深层脂肪，该解剖特点有待更大样本量的积累及进一步大体解剖研究。

眼袋矫正术是整形美容科的常见手术之一，传统术式为单纯地祛除多余的眶隔脂肪、肌肉及皮肤，此种手术方式对于泪沟型眼袋，将加重眼下及面中部的凹陷，不能改善“老态”面容，因而目前在矫正眼袋的同时多行眶隔内脂肪释放并填充于泪沟或中面部凹陷处。在眶隔内脂肪重置的操作中，内路法因视野受限、及操作空间有限而对术者操作水平要求较高，因此很多术者选择骨膜下剥离将脂肪瓣旷置或经皮缝合外固定；或虽在轮匝肌下剥离，但因固定缝合困难，只能将脂肪瓣与上方组织缝合或经皮缝合外固定。此类外固定方式中眶隔脂肪与轮匝肌组织形成的粘连不确定，在拆除外固定缝线后，有发生脂肪瓣回缩复位的可能［17］。并且，Andretto Amodeo等［14］和Sandulescu［18］通过大体解剖及组织切片染色发现，SOOF层的脂肪呈椭圆形、色黄、似纤维状，并且SMAS层有大量弹性纤维束与SOOF、轮匝肌及皮肤相连，眼轮匝肌的收缩会表现在皮肤上，同时会移动SOOF。因而我们认为，在SMAS下进行剥离并将脂肪瓣经皮外固定于SOOF层，将会破坏这种天然的动态解剖连接，削弱了轮匝肌支持韧带等下睑支持结构对眶隔脂肪的约束力［15］，可能影响远期效果，而将脂肪瓣牢固内固定于深筋膜、骨膜或骨膜前脂肪处，更符合生理解剖结构，不仅能更好的解决因容量缺失造成的凹陷，还能大大降低经皮缝合方法拆线后因组织粘连不足发生眶隔脂肪复位的概率［19］，而且不会因轮匝肌的收缩而出现移位和牵拉。在操作过程中，可以通过扩大内切口，选择合适的拉钩及缝针等方法来扩大术野并方便操作。在此组病例中术者在行眶隔脂肪重置时均选择鼻拉钩以及5×8 mm的1/2弧圆针，能准确做到在内、中、外至少各固定一针，术后效果良好，在随访阶段尚未出现脂肪复位的病例。但是，对于眼裂较小且颧弓较高的求美者，也需在术前谈话时告知，如内固定无法顺利操作，则需采用经皮外固定方法。

外路法眼袋及泪沟凹陷畸形矫正术多用于下睑肤松弛严重者，眶隔脂肪重置的固定层次与内路法一致，因术野暴露良好，操作相对较易。因该术式基本还原了各层次的解剖特点，远期效果良好，恢复后眼下区域及中面部表情自然不僵硬。另外，因此类求美者常伴有外眦韧带松弛，术后发生下睑退缩、外翻等风险较高，故外路法手术在处理眼轮匝肌过程中通过外眦锚定这一步骤收紧轮匝肌，还原正常下睑位置［8］，可大大降低术后并发症的发生。

综上，在矫正眼袋的同时行带蒂眶隔内脂肪瓣牢固内固定，是充分考虑到下睑解剖结构重塑及外科操作可行性的术式，适用于眼袋伴泪沟凹陷或中面部凹陷的求美者，能够使求美者获得更为符合生理解剖结构的年轻化效果，值得广泛推广。