PCT、N%、WBC、CRP在胎膜早破患者并发绒毛膜羊膜炎的诊断及预后评估中的应用

程春花 张盼盼 郭艳 李根霞

作者单位：郑州大学第三附属医院产科，河南，郑州450052

未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membrane，PPROM）指孕周不足37 周于临产前胎膜自然破裂，是造成早产的首要原因之一。于胎儿而言，胎膜具有保护屏障的作用，若发生破裂，则微生物可通过破裂口上行侵入羊膜腔，继而发生绒毛膜羊膜炎（chorioamnionitis，CAM）［1］。CAM 分为临床型CAM、组织学CAM（histologic chorioamnionitis，HCA）［2］，而HCA 一般为无特殊临床表现、感染征象有研究发现HCA 病理诊断显示存在大量白细胞、淋巴细胞、变性坏死伴炎细胞浸润绒毛膜、蜕膜以及出现绒毛膜急、慢性炎反应等，因此亦为亚临床CAM（subclinical chorioamnionitis，SCA）［3］。患者一旦出现症状转为临床CAM则表明已于宫内感染晚期，或将对母婴产生严重危害；而多数HCA 因其无临床症状，极大地增加了产前诊断难度，难以及时发现，致使治疗时机延误［4］。目前虽有针对筛查PPROM 并发CAM 的研究，但指标过于单一，3 项及以上指标诊断的研究尚且不足，且中性粒细胞比例（neutrophil%，N%）用于该疾病的诊断鲜有研究，故本研究将探究白细胞数（white blood cell，WBC）、N%、C 反应蛋白（C-neactveprotein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）四项指标在PPROM 患者并发CAM 的诊断及预后评估中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取郑州大学第三附属医院2019年2月至2021年2月的145 例PPROM 患者作为研究组，依据其是否并发CAM 分为并发组（78 例）、未并发组（67 例），并选取49 例同期收治的正常足月孕妇作为健康对照组。其中并发组为PPROM 并发CAM患者，年龄平均（30.91±3.9）岁，孕周平均（33.43±3.26）周，身高平均（162.48±11.89）cm，体质量平均（73.52±5.76）kg；未并发组为PPROM 未并发CAM患者，年龄平均（31.10±4.64）岁，孕周平均（33.69±3.38）周，身高平均（161.39±9.98）cm，体质量平均（72.43±5.88）kg；健康对照组孕周平均（38.23±0.44）周，身高平均（162.36±7.96）cm，体质量平均（72.51±5.08）kg。

纳入标准：①年龄18～45 岁，研究组经检查确诊为单胎PPROM；②入院前近期无抗生素使用史，既往无吸烟、习惯性流产史；③入院当日未进入产程；④孕妇无妊娠期高血压、癫痫、心衰、贫血以及糖尿病等妊娠期并发症；⑤无严重内科病史，且依从性良好，意识清醒、配合随访调查，具有一定理解和表达能力；⑥临床资料完整。排除标准：①孕妇确诊为弓形虫、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、梅毒、风疹病毒感染；②存在多次人工流产史；③存在营养不良。本研究所有患者家属均签署知情同意书，并经本院伦理委员会批准。

1.2 方法

PPROM 诊断标准［5］：①患者主诉存在阴道流液、外阴湿润情况；②经窥阴器查见宫颈内口有液体流出、后穹隆形成液池；③经B超查得羊水量减少；④胰岛素样生长因子结合蛋白-1（insulin-like growth factor binding protein-1，IGFBP-1）检测呈阳性。

病理CAM 诊断标准［6］：胎膜与胎盘切片镜检存在每高一倍镜视野超过5 个及以上N 浸润，此为金标准。

临床型CAM 诊断标准［7］：①孕妇体温不低于38℃；②胎心率增快、孕妇心率增快；③孕妇外周WBC 超过15×109/L；④阴道分泌物异味；⑤子宫激惹、宫体压痛。①与②～④任一项同时表现即可诊断为CAM。

WBC、N%、CRP、PCT 检验方法：入院4 小时内采集内肘关节静脉血5 mL 置入抗凝管，转速3 000 r/min，离心（半径为10 cm）5 min，取血清，采用迈瑞BC-6800 全自动血液细胞分析仪行血细胞五分类法检测血清N%、WBC水平；采用迈瑞CRP-M100特定蛋白免疫分析仪行免疫散射比浊法检测血清CRP水平；采用诺尔曼NRM411 全自动化学发光测定仪行电化学发光法检测血清PCT水平，均严格按照操作手册实操并采用相应配套试剂盒检测。

病理取样、检测：于孕妇分娩后取其胎盘、胎膜破口周边组织3 cm×3 cm，行10%甲醛固定并常规石蜡包埋，室温保存送检。

孕妇入院确诊PPROM 后平卧绝对卧床休息，密切监测孕妇体温、心率、胎心率，定期检查孕妇阴道分泌物及子宫有否压痛，保持外阴清洁并行抗生素预防感染，孕期＜35 周需行6 mg 地塞米松肌注，每天2 次，共4 次，以促胎肺成熟。定期胎心电子监护、行B 超检查。若孕妇发生临产征象，胎儿窘迫或胎盘早剥等，应立即终止妊娠，由产科视产妇情况拟定分娩方式。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析，计量资料（）表示，PCT＜0.02（0.02 为检测低限值）按0.01 进行数据分析。多组间采用单因素方差分析，进一步两两比较采用t检验，采用ROC 曲线分析PCT、N%、WBC、CRP对PPROM 并发CAM的预测价值，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组PCT、N%、WBC、CRP水平比较

3 组N%、WBC水平结果：N%、WBC水平并发症组＞未并发组＞健康对照组，组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。3 组PCT、CRP水平结果：并发症组高于未并发症组和健康对照组，组间差异具有统计学意义（P＜0.05）；未并发组和健康对照组相比，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 3 组PCT、N%、WBC、CRP水平比较（±s）Table 1 Three groups of PCT，N%，WBC，CRP levels（±s）

表1 3 组PCT、N%、WBC、CRP水平比较（±s）Table 1 Three groups of PCT，N%，WBC，CRP levels（±s）

注：与并发组相比aP＜0.05，与未并发组相比，bP＜0.05。

组别并发组未并发组健康对照组F 值P 值n 78 67 49 PCT（ng/mL）0.086±0.19 0.029±0.08a 0.010±0.00a 2.372 0.020 N%80.45±7.08 75.20±11.48a 68.56±16.26ab 0.210 0.001 WBC（109/L）12.17±3.43 10.17±3.19a 8.50±2.20bb-3.617＜0.001 CRP（mg/L）20.35±33.97 4.23±3.66a 4.9±6.672a-4.135＜0.001

2.2 PCT、N%、WBC、CRP对PPROM 患者并发CAM 的预测诊断价值

结果显示，PCT、N%、WBC、CRP 均对CAM 均有诊断价值（P＜0.05），PCT、N%、WBC 特异度均较低。见表2、图1。

图1 ROC 曲线Figure 1 ROC curve

表2 PCT、N%、WBC、CRP 预测诊断价值分析Table 2 Analysis of predictive diagnostic value of PCT，N%，WBC，CRP

2.3 PPROM 患者并发CAM 入院时及入院48 小时PCT、N%、WBC、CRP水平比较结果

合并组共62例在入院48小时未进入产程纳入分析。合并组患者入院时及入院48小时PCT、N%比较，差异无统计学意义（P＞0.05），WBC、CRP水平均显著高于入院时，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 PPROM 患者并发CAM 治疗前后PCT、N%、WBC、CRP水平（±s）Table 3 PCT，N%，WBC，CRP levels before and after CAM treatment in PPROM patients（±s）

表3 PPROM 患者并发CAM 治疗前后PCT、N%、WBC、CRP水平（±s）Table 3 PCT，N%，WBC，CRP levels before and after CAM treatment in PPROM patients（±s）

组别合并组入院时合并组入院2 天后t 值P 值n 62 62 PCT（ng/mL）0.09±0.21 0.18±0.50-1.09 0.279 N%80.7±7.04 79.48±12.05 0.68 0.496 WBC 12.02±2.89 13.66±4.16-2.54 0.013 CRP（mg/L）19.73±35.83 36.7±40.1-2.45 0.016

3 讨论

PPROM 于产科临床工作中，其诊断中相对简单，但当孕妇胎膜破裂后，羊膜腔与外界屏障被破坏而直接相通，导致CAM 并发几率上升［8-9］。于PPROM 并发CAM 早期，大部分孕妇为SCA，无明显临床表现，导致感染无法及时发现，而未足月孕妇为提高早产儿存活率，多采用期待疗法，以至于无法有效病情发展，进而导致发生严重母婴并发症。因此早期诊断PPROM 患者是否并发CAM，并及时终止妊娠，可显著提升早产儿生存率，降低母婴并发症。但多数诊断方式均存在各自局限性，如行羊水细菌培养、产后胎盘膜病理检测诊断等，其中羊水细菌培养属有创性检测，或将致使发生相应并发症，且细菌培养需一定时间得出结果，易延误最佳诊治时间，而胎盘组织病理检测属产后回顾性诊断，存在延后性，无法于早期做出诊断预测［10］。故临床中亟需探索早期诊断、识别PPROM 并发CAM 的监测指标。同时由于多种影响因素（包括病原体及个体差异、行为方式及生存环境的不同等），难以采用单一指标诊断PPROM 有否并发CAM，故本研究将对PPROM 患者及健康足月产妇的血清PCT、N%、WBC、CRP水平进行检测，探究其对PPROM 患者并发CAM 的诊断价值及预后评估。

本研究结果提示以上指标可用于PPROM 患者并发CAM 的预后评估中，预后越差则指标水平越高。究其原因，PCT 为降钙素（CT）前体［11］，属无激素活性降钙素前肽，正常状况下甲状腺C细胞可产生极少量的PCT，化学性质稳定，若机体受炎性刺激，则PCT 将被外周血单核细胞及巨噬细胞等大量释放，并且肝脏由于受到炎性因子刺激，亦可大量合成、分泌PCT 释放入血，且PCT 增长程度于机体感染严重程度相关。有研究指出［12］，机体发生感染后约4 小时可检出PCT，而感染≥6 h 且≤12 h 时PCT 可达峰值，半衰期约为24～30 小时，若感染持续或进展，PCT 浓度或将维持甚至进一步提高；当感染得以控制后，PCT 浓度则会出现明显下降。既往观察性研究［13］已报道PCT 于败血症、严重细菌感染等疾病监测中的诊断潜力与截值，并提示PCT水平对感染性疾病抗生素的使用具有指导作用。CRP［14］为干细胞于IL-6 作用下合成的急性时相反应蛋白，是临床常用炎症反应诊断指标，正常状态下机体血清CRP 含量极少，当人体受到感染、外伤、肿瘤等炎症反应刺激时，血清CRP水平将出现异常上升，可于6 h 左右提升到≥5 mg/L，直至48 h 左右水平达到峰值；但若感染、炎症得以控制，则其水平可于短时间内快速降至正常标准范围。WBC、N%于临床检测感染中属最普遍的检测指标［15］，具有较高的敏感性，但有研究［16］显示WBC、N%特异性较差，易受到其他因素影响，如其他部位炎症等，该与本研究结果相近，故单独采用WBC、N%水平无法及时诊断PPROM 是否并发CAM。

概而论之，PCT、N%、WBC、CRP对于PPROM患者并发CAM 均具有诊断价值，可作为临床诊断PPROM 并发CAM 无创性生物学指标，便于临床早期诊断CAM 并及时给予治疗，帮助患者及胎儿改善预后，但因但因PCT、N%、WBC 因其特异性较低，无法单独对CAM 诊断；同时PCT、N%、WBC、CRP 可用于PPROM 并发CAM 患者预后评估，预后越差则指标水平越高。