医护联动-延续性管理模式在肌萎缩侧索硬化患者中的应用效果评价

刘亚娟，刘婧桓

中国人民解放军总医院第一医学中心，北京 100853

肌萎缩侧索硬化(amyotrophic lateral sclerosis,ALS)是一种选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干后组运动神经元、皮质锥体细胞及锥体束，具有上、下运动神经元共同侵害的慢性进展性神经系统变性疾病[1]。该病尚无有效的治疗方法。ALS患者的运动能力及社会交际能力逐渐丧失，会带来心理和情绪上的极大创伤，出现情绪低沉、焦虑、抑郁等多种心理问题[2]。因而，发现和认识疾病过程中患者的精神心理问题，对降低并发症、提高患者的治疗效果和生存质量至关重要。医护联动-延续性管理模式是指医生、护士联合诊疗，医护紧密结合，在院内、院外提供专业指导的医疗方式。本文分析了医护联动-延续性管理模式在ALS患者治疗中的应用效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

将中国人民解放军总医院第一医学中心神经内科2019年1-5月收治的45例ALS住院患者设为对照组，2019年6-10月收治的39例ALS住院患者设为观察组。纳入标准：符合2012年中华医学会神经病学分会肌电图与临床电生理学组和神经肌肉病学组制定的ALS诊断标准[3]；意识清楚，自愿参加本次研究，并签署知情同意书。排除标准：合并严重的心脑血管、肝、肾疾病；合并精神异常者；入院时诊断肺部感染者；住院时间<7 d；依从性差、不能配合研究随访的患者。干预6个月后，对照组有3例失访，观察组有1例失访，最终对照组42例，观察组38例患者完成研究。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 方法

1.2.1对照组

运用常规责任制护理查房制度：每天8:00医护集体交班，医生、护士在科室主任、护士长的带领下分别进行查房，日常进行常规护理操作、心理疏导、防跌倒、疾病知识及药物相关宣教。每周二下午由1名护士在病区活动区播放并讲解ALS疾病知识、防跌倒宣教等视频，组织ALS患者或家属前往参加。出院时组织患者及家属进入ALS患者微信群，每月第1周、第3周对患者进行电话随访，询问病情。提醒出院患者6个月后预约专家门诊准时复诊。出院后6个月内护士在微信群解答患者护理方面的问题，对于疾病进展问题指导患者前往医院就诊。

1.2.2观察组

1.2.2.1 医护联动-延续性查房

每天8:00医护集体交班，科室主任、医生、护士长、护士集体参加交班，对新入院及危重症患者，研讨病情，制定抢救流程与应急预案。每周四除8:00常规集体交班以外，9:00主任带领医生及护士查房，讲解分析患者病情、疾病进展以及心理活动等，责任护士做好记录，重点内容标红并班班交接。

1.2.2.2 医护联动-延续性协作干预

医生、护士共同评估患者肌肉萎缩部位、严重程度、行动力及心理情况，制定相应的治疗护理方案，每周二下午安排已通过ALS专科培训并取得合格证书的医生、护士各1名，组成医护联动-延续性协作小组(以下简称协作小组)，组织ALS患者或家属学习，包括播放预防跌倒、并发症、肌肉萎缩等视频，医护操作示教，提问答疑环节，播放舒缓音乐等四个阶段。若入院时及住院期间发现患者出现严重心理问题，请心理科医生会诊，协助诊治。

1.2.2.3 医护联动-延续性诊疗

出院时，组织患者及家属扫码进入ALS医护患联动-延续性微信管理群，由取得ALS专科培训证书的医生和护士组织管理微信群，协作小组负责当日微信群内答疑。每月第1周及第3周的周三15:00-16:00在线进行疾病及居家护理的知识讲解，并由医生、护士视频在线进行模拟演练；16:00-17:00负责患者及家属答疑；17:00-19:00对患者进行电话随访，询问病情变化并统计患者有无并发症和(或)跌倒发生。出院6个月内，若发现心理问题加重者，协作小组成员积极主动疏导的同时，联系家属必要时陪同患者前往当地医院心理科诊治。实施6个月后，安排患者前往专家门诊就诊。

1.3 评价指标

1.3.1患者并发症及跌倒发生率

比较两组患者住院期间及出院6个月内并发症及跌倒发生率。肺部感染的诊断标准参照《临床诊疗指南：呼吸病学分册》[4]，分为4 部分，以下任一症状加胸部X线检查可建立临床诊断：第一，主要表现为新近出现发热、咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛；第二，血常规示白细胞计数>10×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移；第三，肺实变体征和(或)闻及湿啰音；第四，胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。出院前及复诊时患者均进行胸部X线检查和双下肢超声检查，以确定有无肺部感染、深静脉血栓形成。出院前及复诊时记录患者有无肺部感染、深静脉血栓形成、跌倒发生情况。

1.3.2患者焦虑及抑郁得分

分别于入院时、出院时、出院6个月采用HAMA、 HAMD对患者的焦虑、抑郁情况进行测评。 HAMA包含14个项目，总分0～56分，总分<7分为正常，7～13分为可能有焦虑，14～20分为肯定有焦虑，21～29分为有明显焦虑，>29分为严重焦虑。HAMD包含24个项目，总分0～76分，总分<8分为正常，8～20分为可能有抑郁，21～35分为肯定有抑郁，>35分为严重抑郁[5]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者并发症及跌倒发生情况

观察组并发症和跌倒发生率低于对照组，见表2。

表2 两组患者并发症及跌倒发生率比较

2.2 两组患者焦虑程度比较

两组患者不同时间的HAMA评分在组间、时间、组间×时间效应比较，差异有统计学意义(P<0.001)。见表3。

表3 入院时、出院时与出院6个月两组患者HAMA评分的比较

2.3 两组患者抑郁程度比较

两组患者不同时间的HAMD评分在组间、时间、组间×时间效应比较，差异有统计学意义(P<0.001)。见表4。

表4 入院时、出院时与出院6个月两组患者HAMD评分的比较

3 讨论

3.1 医护联动-延续性管理模式能降低ALS患者跌倒发生率

ALS患者由于肌无力、肌萎缩、肌束震颤，易发生跌倒；出现舌肌萎缩，易发生呛咳窒息，诱发肺部感染。有研究显示，延续性护理能减少患者并发症，提高患者生活质量[6-7]。本研究采取医护联动-延续性管理模式，通过医护联合查房，综合评估患者病情，调整治疗护理方案，提供个性化护理；为活动受限的患者讲解防跌倒、三步起床法等。住院期间及出院后为患者提供定期培训，以视频模拟演练等形式让患者直观准确地学会预防跌倒及并发症的方法。本研究结果显示，观察组跌倒发生率低于对照组(P<0.05),说明医护联动-延续性管理模式能降低ALS患者跌倒发生率。两组间并发症发生率差异无统计学意义，可能与样本量太小有关。

3.2 医护联动-延续性管理模式能改善ALS患者焦虑和抑郁情绪

ALS目前无特效治疗药物，患者会出现焦虑、抑郁等不良情绪，若长期缺乏医护人员的专业指导，疾病会给患者及家庭带来沉重的经济和精神压力[8]。因此，患者出院后的延续性指导至关重要。医护一体化模式以小组形式为患者提供全程、整体服务，不仅冲破原来单独医生、护士的治疗护理模式，而且增加了医护患之间的合作，保证医疗护理效果[9]。本文探究医护联动-延续性管理模式对ALS患者的治疗效果，从患者住院期间至出院后，通过延续性院外在线讲课、院外指导、及时答疑及督促复诊复查等环节，全面动态追踪患者病情。研究结果显示，两组患者的焦虑、抑郁评分在组间、时间、组间×时间效应比较，差异有显著统计学意义(P均<0.001)。研究结果说明医护联动-延续性管理模式能改善ALS患者焦虑和抑郁情绪。