社区公共卫生事件应急管理机制的完善

龚 艳，尹伊湄

(中南民族大学 学校医院，湖北 武汉 430074)

在全球化背景下，突发公共卫生事件不仅严重威胁人类健康，也对世界现有社会经济秩序造成巨大冲击。合理应对重大突发公共安全事件成为全球化治理的迫切现实需求。我国社区公共卫生服务始于1997年，国务院发布卫生改革与发展决议，出台多项发展城市社区卫生服务体系的政策，近10年社区公共卫生工作呈现高度发展态势。党的十八大以来，国家不断推进治理体系和治理能力现代化，并逐步形成重心下移、权责下放、服务下沉的基层治理趋势。社区作为国家治理的基础单元，既是突发公共事件的直接主体，也是应急管理体系的前沿阵地，发挥着堡垒作用。2020年2月14日，习近平总书记在主持召开中央全面深化改革委员会第十二次会议时指出：“要健全公共卫生服务体系，优化医疗卫生资源投入结构，加强农村、社区等基层防控能力建设，织密织牢第一道防线。”[1]

一、社区防控突发公共卫生事件的经验

全世界各地区突发公共卫生事件防控差异化明显。我国通过快速应急响应、科学防疫策略、民众高度配合等各项措施，短期内迅速控制疫情，并形成疫情防控常态化机制，以筑牢疫情防线。疫情防控体系中，社区充分发挥“条块结合、以块为主”属地化管理的“前哨”优势，成为疫情防控的最前线。从公共卫生应急管理角度，有以下三方面经验。

(一)整体与区域结合

明确政府对社区的统一领导，落实政府应急管理的决策，确保政府防疫措施不走样，形成首位衔接、各方联动、紧密协作的应急防控态势。在坚持疫情防控全国上下“一盘棋”的整体部署下，各社区结合自身环境、风俗习惯、生活方式等特点，制定因地制宜的区域化防控细则，统计居民健康状况、医疗机构设置、基础设施配置等信息，建立防控指挥系统、医疗保障系统、基础物资保障系统和监测预警系统，形成结构化、长久性的防控机制。

(二)防控与民生结合

应急管理体系中，防控是核心要素，通过提高快速应急反应、加强救援救助、补齐补足防疫短板，将防控各项措施落实到社区公共卫生应急管理的方方面面。在疫情背景下，保障民生是社区应急工作中重要着力点，也是对社区应急管理能力的检验。一方面及时向政府部门反馈信息，发挥政府宏观调控作用，保障居民基础生活物资、药品、医疗救治、生产生活等需求；另一方面与社会力量合作，强化社区管理、储备应急物资、帮困扶弱等，解决群众生活困境。

(三)应急与常态结合

公共卫生事件具有突发性、紧急性、不可预测性，通过政策引导帮助社区专职人员快速识别风险，建立应急方案。疫情初期实行社区封闭管理，对不同健康状况人群分类隔离观察，同时“内防扩散、外防输出”减缓人员流动，切断疫情传播途径。在防控实践过程中，堵漏洞、强弱项，保证疫情防控不松懈的同时逐步恢复社会经济秩序，做好短期计划和长期规划，完善社区防控管理体系，形成长效化、常态化防控机制(见图1)。

图1 社区防控网络

二、社区公共卫生应急管理现状

国内多数城市社区已组建公共卫生团队，在突发公共卫生事件面前经受住了考验，成为抗击疫情的中坚力量。但在重大突发卫生公共事件初期，仍暴露出一定的不足。

(一)社区公共卫生应急管理体系已建立，但专业公共卫生人才缺乏

自2003年非典、人禽流感疫情、甲型H1N1流感等重大公共卫生事件以来，在国家统一部署下规范的公共卫生服务体系逐步建立，建成了以社区卫生服务体系为基础的“健康网底”[2]。在有些城市的三级医疗体系中，社区医疗执行“六位一体”医疗任务(见表1)，主要包括两个层面：卫生服务中心，以预防、医疗、康复为中心，以街道为单位，作为提供基本医疗的公共平台；卫生服务站，以健康促进为中心，以家庭为单位，为居民提供更便捷的基层医疗服务。

表1 社区卫生服务“六位一体”功能

目前，我国社区公共卫生工作主要由社区医疗机构的全科医师、护士承担，社区干部及其他工作人员以后勤保障为主，普遍缺乏公共卫生专业人才[3]。2011年《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》[4]要求，至2020年全科医师数量达到30万以上，每万名人口约2～3名全科医师。按照2020年我国14亿人口计算，需要28万～42万名全科医师，但已注册的全科医师仅为7.8万。现有的社区医疗机构中还存在全科医师及护士学历偏低、专业培训不足、业务能力有限、知识结构滞后、待遇不佳、社会认可度低等共性问题。国内多项社区卫生服务的调查研究中发现[5-7]，医师的学历以本科、大专为主，护士以中专为主，81.7%的医务人员认为岗位培训有助于提高业务水平，但主要的问题是培训内容重复且脱离实际，对于常见问题的专题培训和理论知识学习的满意率分别仅为13%和2.2%，公共卫生专业人才非正常流失总量逐年增加。

通过对S市10个社区107名承担公共卫生工作的人员采用《个人突发公共卫生事件应急能力评价问卷》进行调查，包括一般情况、公共卫生基础知识、应急专业知识、社区急救技能、沟通交流能力五个维度测试共27项，采用Likert5级计分法和Pearson相关分析，初步了解社区公共卫生人员应对突发公共卫生事件能力(见表2)。 问卷调查和统计分析显示，107名从事公共卫生工作人员中，高级职称13人、公共卫生专业人员12人、硕士学历6人、有应急处置经验的77人、有规范培训经历的31人；公共卫生专业、临床专业以及参加过应急处置、接受过规范应急培训的工作人员应对突发公共卫生事件能力相对较强。

表2 社区公共卫生人员应急能力Pearson相关分析(N=107，r)

(二)社区公共卫生应急管理模式已形成，但突发公共卫生事件应急预案还不完善

一方面，城市社区人口稠密、居住集中，当突发重大传染病时，易在社区人群中形成聚集性传播。因此，提高社区自身防控能力在一定程度上可明显减缓传染病流行。另一方面，社区作为城市治理的基本单元，管理上机动性强、组织上可协调性大、行动上灵活度高。面对重大突发事件时，充分激发社区自主能动性，为疫情防控提供坚实基础。从国内疫情防控成果看，社区与政府部门、疾控卫生机构、社会团体、居民联防联动，形成了高效的防控网络，从根本上控制传染源、切断传染途径、保护易感人群。社区逐步成为公共卫生安全治理的主战场，建立了“事前预警—事中应对—事后恢复”的全过程防疫模式。

相对于公共卫生突发事件，火灾、洪涝、地震等灾害更为常见，相应的防范化解重大安全风险位于更突出的位置，各级机构围绕这些灾害事件的应急处置更为完备。2005年国务院颁布《国家突发公共事件总体应急预案》和2011年修订的《突发公共卫生事件应急条例》，各级政府以此为依据制定各地区应急预案。随着社会高速发展，预案的部分内容难以适用新形势下公共卫生事件防控的挑战性，预案缺乏指导基层社区组织的实用性和时效性。在防控过程中，可能出现社区公共卫生防疫人员简单僵硬地执行上级部门的决策要求，被动机械地等待上级部门的命令指示，导致疫情防控保守不足或过度防疫。上海46家社区卫生服务中心应急管理调查显示[8]，紧急预案处置以临床急救为主，无公共卫生总体预案，单项预案(如水痘、甲肝等)配置有不同程度缺失。

《突发公共卫生事件应急条例》[9]第十一条对应急预案内容做出明确要求。根据《条例》对应急预案的要求自行设计非实验性量表，量表Cronbach’s α系数为0.767，从人员预案、物资预案、防控措施预案三个维度，了解考察H市10个社区公共卫生应急预案情况(见表3)。通过初步评估，各社区公共卫生应急管理主要依托社区卫生机构，无专项人员，以临时组建为主，配备7类个人防护用品和消毒用具；近2年，7个社区应急实战演练19次，但均以现场急救为主(如火灾逃生、心肺复苏等)，2个社区以会议和桌面推演的形式为主共演练4次，1个社区未进行应急实训；新冠肺炎疫情后，公共卫生应急预案为政府部门制定并传达，无自拟预案。应急预案欠缺、应急演练不足、应急管理方式单一、公共卫生专业应对措施有限等问题普遍存在。

表3 社区公共卫生应急预案各维度得分较高和较低的项目(¯x±s)

(三)社区公共卫生网格化管理已见成效，但防控响应能力有待进一步提升

随着突发公共卫生事件防控措施不断推进和优化，社区纵、横两个维度的网格化空间治理已取得明显成效。纵向层面，组建防疫指挥部门，打破医疗、交通、物流、通讯、治安、环卫等多部门界限，建立协同作战的防疫机制，自上而下形成“社区—小区—居民”的纵向防疫网络，保障各项防疫措施和物资层层落实。横向层面，发挥社区治理的自主性、能动性，与企业、社会组织、志愿者团体等深度融合，加强社区营运管理、动态监测、宣传教育等各环节工作。纵横交错的网格化治理从源头上监测预警，及时排除疫情隐患。高效联动反应，降低疫情传播风险。各方协调协作维护社会秩序稳定。

突发公共卫生事件早期，及时有效的应急响应能极大延缓事态恶化。由于社区公共卫生专业人员缺乏、公共卫生基础设施配置不足、公共卫生应急预案不完备等原因，社区公共卫生防控响应能力仍有限。一方面，社区干部人员少、工作任务繁杂、工作职责交叉严重，突发事件中社区干部召集居委会工作人员、物业、社区党员、志愿者成立临时应急小组，短时间内既容易出现权责不清，又难以开展专业、科学应急防控工作。另一方面，社区医疗机构以卫生服务中心、卫生服务站为主，这类医疗机构整体技术水平、医疗设施配备等与医院存在很大差距，公共卫生资源越到基层越显稀薄，防护、隔离、诊疗条件在公共卫生事件突发早期难以达到应急需要，大量患者涌向各大医院，造成医疗资源“挤兑”,“社区首诊、分级诊疗”的格局未完全形成。调查显示上海市约20%社区卫生服务中心未设置病房，50%医疗配置不达标。处于优秀水平的社区卫生中心仅占8.6%，服务水平最优者是最低者的5.4倍，服务水平整体偏低，各社区医疗机构间服务能力差异较大[10-11]。以床位使用率和床位周转率为例，武汉市10个社区卫生服务中心(站)，床位使用率最高者为72.2%，最低者52.1%；床位月周转率均相对较高(80%以上)，提示收治患者以轻症疾病为主(图2)。

图2 床位使用率和周转率(%)

三、社区公共卫生应急管理机制的完善

随着社会发展快速推进，突发公共卫生事件的危害性更具挑战，应急管理诸多措施常常需要跨部门、跨辖区、跨层级落实，单一社区仅凭借自身的组织力量、专业能力、资源装备难以应对复杂多变的形势。“非典”“人禽流感疫情”“甲型H1N1流感”等公共卫生事件，既凸显了公共卫生应急管理的重要性，同时在国家治理基层化的趋势下，社区作为应急管理的“最后一公里”，提升社区应急管理治理效能，健全多元主体协作的应急管理体系具有重要意义。

(一)以党建引领为抓手，坚持统一领导，明确权责

1.“党政军民学，东西南北中，党是领导一切的。”[12]坚持党的领导，在社区应急管理中，推动以社区党支部为中心的应急管理领导机构，形成应急管理重大决议的监督机制，确保应急措施执行导向和执行力。第一，应急决策集中于社区党支部, 保障决策部署落实路径顺畅；第二，社区党组织不仅确保落实中央、各级政府应急政策的刚性要求，同时还要发挥自身主观能动性，结合实际建立更兼具柔性的具体举措；第三，形成重大决策民主监督机制，通过广泛监督及时发现防控死角，消除防控隐患，避免 “个人主义”“官僚主义”。

2. 明确各项工作责任人及权责边界，组建高素质的专业应急领导队伍。突发公共卫生事件中，社区应急工作主要分为“防疫”和“保民生”两大块，具体包括宣传管控、入户摸排、医学观察、隔离转运、物资储备及配送、基础设施维护等，建立分工责任制。一是明确各项工作责任人及职责，减少职责交叉，避免“不作为”“乱作为”；二是划分权责范围的基础上，建立协调机制，避免扯皮推诿；三是充分认识突发事件的不可预测性，赋予一定的容错空间，使责任人“敢担当、勇担当”；四是建立“广泛的群众基础”。在应急背景下，寻求专业背景合适的居民帮助、指导，建立科学、专业的应急领导队伍。

(二)以多元主体协同为基础，夯实社区网格化管理，联防联控

以社区为防控中心，与政府、医疗机构、志愿者组织、居民形成广泛的多元主体协同联防联控构架。多元主体协同，能够快速整合社会资源，充分发挥各主体专业性优势，不仅提高社区防控风险的整体效率，而且降低防控成本，形成防控合力，进一步夯实社区网格化管理。

1.社区与政府是最核心的协同关系。根据防控需要，协助社区制定合理化的防控制度，提供财力、物力支持，推动机关企事业单位党员干部进驻社区，协调社区与卫生、交通、治安、市政等多部门合作联动。既保障居民医疗需求，又稳定日常生活生产秩序，确保制度下沉、物资下沉、服务下沉。

2.社区与医疗机构的协同关系随防疫推进不断变化。防疫初期，形势不明朗，社区卫生防疫“摸着石头过河”，以摸排和监测为主；防疫中期，防疫措施日臻完善，社区卫生机构与上级医院、疾控中心合作，以隔离观察健康人群、转运确诊或疑似患者为主；防疫后期，与定点医院对接，对痊愈患者进行社区康复、复查追踪为主。

3.社区与志愿者组织协同极大地强化了社区防疫管理。志愿者组织具有社会广泛性、专业性的特点，通过物资捐赠、健康宣教、心理救助、协助交通物流、补充后勤保障等，在疫情爆发期基本公共服务供不应求的情况下，不仅极大疏通社区防疫的难点、堵点，而且树立了全民广泛参与、共治共享的积极价值观[13]。

4.社区与居民是最紧密的协同关系。在突发公共卫生事件中应鼓励社区居民参与防控活动。第一，社区与居民搭建“数据多跑路、人员少接触”智能网络多路径平台，灵活、快捷、准确地掌握居民实时动态，形成信息协同关系。第二，社区与居民高度协作、配合，保障各项应急管理措施、物资落实到人，在互动中弥补防疫不足、完善防疫网络，形成管理协同关系。第三，居民是社区服务的终点，社区在应急管理过程中不仅保障居民基本医疗、生活需求，更应主动掌握满足老、弱、残等困难群众的特殊需求，并广泛接受居民监督，不断改进工作方式，形成服务协同关系。

(三)以互联网、云计算、人工智能等科技手段为支点，提高防控效率，精确管理

在突发公共卫生事件防控中，武汉市采用健康码、健康武汉APP、社区网格管理平台、人脸识别等科技手段辅助监控、追踪、管理数据信息，对于社区疫情防控效能显著，既提高了防疫效率和精准度，又减少人员交叉感染的机会。

1.预警监测，加强管控。现代社区居住人口密度高，人员流动频繁，尤其是人员组成复杂、缺少公共基础设施、无物业管理的“老旧小区”，传统“上门走访”的登记方式难以适应新形势下信息识别的要求。建立互联网社区网格管理大数据平台，改变传统调查走访、逐级上报方式，将线下社区应急管理网络进一步织密。利用大数据信息管理，实现社区“全员、全时、全程、全方位”覆盖监测人群、事件、环境，同时整合居民需求、物资分配、政策宣教等信息，实现疫情防控及时化。识别流动人员的动态行动轨迹，例如是否来自疫区、是否与病患有密切接触等，实现疫情防控动态化。

2.健康宣教、优化诊疗。推广权威互联网平台，主导健康宣教，科学防病、治病，加强舆情引导和管理，破除谣言、虚假宣传，弘扬正能量，广泛动员居民参与线上线下抗疫运动。接入心理咨询热线，加强社区防疫一线人员心理干预，对实施封闭管理的隔离居民给予心理疏导，减轻心理压力，坚定信心。分析社区内疫情分布情况，实施封闭管理，追踪确诊患者、疑似患者、密切接触者，并进行流行病学调查，评估防控形势，与上级主管部门、疾控卫生部门、临近辖区共享数据，实现资源、服务、技术互补互促。依托远程医疗，开展多学科、零距离社区康复指导治疗，避免患者集中就医，缓解医疗压力。

3.核验纠错，以人为本。在突发公共卫生事件防控中，科技手段使防控更为高效、智能，但完全依赖科技手段识别信息，以数据替代人工决策，可能造成决策偏差或失误。另外，科技手段本身具有一定缺陷，这种缺陷造成的防控漏洞易被利用，如伪造、冒用“绿色健康码”逃避防疫监控。因此，建立核查、纠错机制，根据防控需要将各类信息数据整合，发挥人的自主性，人工核查纠正技术失误，提高防控精度。

(四)以识别—决策—实施—监督—评估的全周期应对策略为框架，补齐短板，对症施策

1.识别突发公共卫生事件风险，完善应急预案。公共卫生事件风险复杂多样，不同社区面对内部、外部风险环境不同。以文化、经济、地理特点等为外部环境和以基础公共设施布局、医疗配置、人员结构等为内部环境构成基础防控系统，在重大突发公共卫生事件风险出现前，建立有效的应急预案。一是收集突发公共事件社区防控资料，结合自身防控基础，分析内部、外部环境对防控的影响，以及该影响可能造成的危害及危害程度，确定社区防控方向。二是拟定社区公共卫生安全受到威胁时的防控路径，主要包括外防输入、内防扩散、封闭隔离三个路径。例如，在社区外部公共安全风险较高时，采取“严进严出”的管理路径防止风险由外向内输入。三是着重分析社区内部环境，评估社区风险承载能力。承载能力直接影响风险防范的有效程度，据此设计防控方案。明确社区防控方向、防控路径、防控方案，策划应急演练，汲取经验，完善应急预案。

2.建设公共卫生应急管理队伍和机构，科学决策。一是打造专业公共卫生应急管理队伍和机构。习近平总书记在《全面提高依法防控依法治理能力 健全国家公共卫生应急管理体系》一文中指出：“预防是最经济最有效的健康策略。要加强公共卫生队伍建设，健全执业人员培养、准入、使用、待遇保障、考核评价和激励机制。”[14]第一，系统建设目标明确的高等教育、继续教育一体化公共卫生学科，培养理论知识扎实、实践能力过硬的公共卫生人才，提高待遇保障、社会认可度，改善职业发展前景，激励公共卫生事业发展。第二，统筹安排社区干部、党员、民警、志愿者等人员接受规范化专业培训与学习，弥补专业公共卫生人员不足，提高防控力量整体素质。第三，通过政府拨款、社会捐助、自筹资金等方式，以平战结合、专长兼备为原则，提高社区监测、预警水平，设立具备传染病隔离、首诊、转运能力的社区医疗机构。同时，持续加强分级诊疗制度建设，推动公立医院、社区医疗机构上下协作、紧密配合，使公共卫生服务与医疗服务高效协同，健全防治结合的工作机制。

二是联系群众、依靠群众、提升应急动员能力。群众路线是党的根本工作路线。公共卫生应急管理不能只是社区管理者“单打独斗”，而是要充分依靠群众、发动群众、组织群众参与社区公共卫生应急管理的群防群控。风险防控中，每个成员有着保障生命健康的共同利益，又有个性化的差异和需求，获取认同和消除差异是动员群众的关键。首先，依据社区居民防控需求，提供时效、权威的疫情信息，打击虚假言论，树立疫情可防可控可治的信念。社区防疫工作人员要用“绣花一样精细”[15]的工作态度及时回应群众关切，平衡防疫安全与群众生产生活需求之间的关系，共性问题集中解决，个性问题专人对接，使群众接受现有的防疫政策。其次，群众对防疫工作产生认同感，对国家防疫政策理解支持，对具体防疫措施主动配合，形成“党员干部带头干，居民群众加油帮”的“共同治理”良好局面。

三是设计科学合理的防控方式。社区依据风险等级、自身基础防控条件等具体情况，选择合适的防控方式，使防控效力最大化。例如，社区面临风险等级高、传播速度快的疫情时，群众基础良好、社区公共设施完备、防控资源充足的社区，可采取社区自治为主、政府外部管控监督为辅的防控方式；如果社区人口流动性大、基础防控系统薄弱，该类社区防控漏洞大、不确定因素多，易受风险冲击，应采取网格长、网格指导员、网格员为防控管理专班、吸纳下沉社区党员、志愿者等共同参与网格化联防联控，结合智能科技手段精密防控，堵死防控缺口、清除防控死角。

四是提高应急响应能力，精准施策。通过加强社区公共卫生应急管理队伍建设，提高社区医疗机构公共卫生防控资源配置，完善应急管理预案，使社区应急防控响应能力在公共卫生事件突发初期起到“第一道防线”的作用。我国将公共卫生事件响应级别划分为四级，以县域为单位划分高中低风险地区。依据国家发布应急事件响应级别、地区风险等级，避免“宁左勿右”的“一刀切”式经验主义管理方法，遵循实事求是的指导思想，利用大数据等技术手段采取差异化的应急响应措施，精准施策。首先，已出现明显应急风险的社区，采用全封闭式网格化防控，外防输入、内防扩散，化解或降低风险扩散的几率。其次，应急风险较低，病例信息明确的社区，应谨慎使用全封闭式管理，以局部隔离为主，降低防疫物资损耗，节约防疫成本。在社区范围内明确告知居民污染区域、安全区域、活动路径等信息，做好公共区域消杀工作，注意保护病患个人隐私。再次，尚未出现应急风险的社区，着力健康宣教，以个人、家庭预防为主，主要采取外防输入的防疫管理策略。对于高风险地区返回人员，及时识别并实施医学隔离观察，同时与社区居民耐心沟通交流，避免“污名化”等非理性恐慌。最后，随着疫情响应级别降低、中高风险地区减少，复工复产增加了人员的流动量,扩大了公共空间的开放范围，疫情“零星化”成为社区防范重点。提早研判复工复产对疫情防控的影响，注重掌握流动人员的活动轨迹，对社区内有疑似症状的病例及时筛查并追踪，从源头上早发现、早诊断、早治疗。

五是开展防控全周期监督和防控绩效评估，建立长效防控机制。第一，建立社区公共卫生应急管理民主监督机制，接受来自上级管理部门、社区党组织、居民各方监督，集思广益、取长补短，制定完备的应急方案。首先接受上级管理部门监督。以社区公共卫生应急管理运行情况为重点监督范畴，包括应急预案的制定、应急物资的储备、社区应急管理人员的培训和工作考核等，通过上级部门的督导，弥补应急管理缺陷。其次是社区党组织内部监督。社区党组织是开展应急管理工作的领导力量，通过组织内部开展自我监督、自我批评，形成重大决策公开评议的方式，解决应急管理中长期突出存在的实践难题。最后是接受群众监督。社区应急管理水平高低，群众最有发言权。利用社区公共网络平台、业主委员会、群众意见箱等途径充分发挥群众监督力量，拉近社区应急管理与普通百姓的距离，将群众的合理现实诉求作为应急管理的工作重心。第二，开展绩效评估，形成应急管理长效机制。公共卫生应急管理的绩效评估能够推动风险管控的能效和长效机制的优化。采集多社区公共卫生事件应急管理数据，选取绩效评估指标，建立与社区应急能力相匹配的评估模式，建立从风险识别、应急响应、科学决策、多主体协同、风险管控的全周期应急管理目标的评估方案，达到应急管理时人员、物资、技术的最佳配置，形成社区在突发公共卫生事件中长效防控机制。