术前单次地塞米松对炎症性肠病术后疼痛和恶心呕吐的影响

高炟鹏，郭 宪，余志阳，袁 亮，唐 君，张利东，嵇 晴

0 引 言

炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)是一种以炎症因子释放为特点的疾病，主要包括克罗恩病和溃疡性结肠炎[1]。IBD会导致严重并发症例如肠梗阻、肠穿孔出血等，因而需要手术治疗去缓解病情[1-2]。手术是一种创伤性修复，术后可能出现严重的应激及炎症反应，导致严重的术后疼痛及加重疾病本身的炎症情况，使患者恢复延迟，疾病进展加速[3]。地塞米松是临床经常应用的一种长效糖皮质激素，一直作为围术期减轻患者应激及炎症反应的常用药物。而且，地塞米松也一直作为IBD的临床治疗药物[4]。以往的研究证实糖皮质激素只能减轻某些特定手术的术后疼痛及恶心呕吐[5-6]。本研究回顾性分析术前应用10 mg地塞米松对IBD患者术后疼痛及恶心呕吐的影响，评估IBD手术患者围术期应用单次地塞米松辅助镇痛的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018年1月到2019年12月在东部战区总医院行择期手术的180例IBD患者的临床资料。纳入标准：年龄为18～65岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级，术前使用10 mg地塞米松或者未使用激素患者。排除标准：①围术期检查指标不全或行急诊手术的患者；②肿瘤患者；③术前1个月内使用过类固醇的患者；④术前使用了除地塞米松以外激素者；⑤既往有精神疾病或神经系统疾病病史；⑥既往有严重的呼吸循环障碍者；⑦既往有器官衰竭、糖尿病或相关并发症者；⑧酗酒者以及对香烟、毒品上瘾者；⑨有基础疾病者；⑩不能按要求术后随访或随访时间未达观察目标者；既往有糖皮质激素及其他药物过敏史。按是否术前应用10 mg地塞米松，分成对照组与地塞米松组，每组90例。地塞米松组患者术前静脉输注地塞米松10 mg，对照组患者术前未应用任何激素。所有患者手术与治疗均由同一外科医师组承担。

1.2 麻醉方法常规进行血压、心率及指脉氧监测，麻醉深度监测使用脑电双频指数(BIS)。诱导时静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，舒芬太尼3 μg/kg，罗库库铵0.6 mg/kg。气管插管后控制呼吸，调节潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率10～12次/min，吸呼比1∶2，吸入氧浓度60%，氧流量2 L/min，控制呼气末CO2分压30～45 mmHg。手术开始切皮前追加舒芬太尼3 μg/kg。麻醉维持：术中泵注丙泊酚4～10 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.05～0.20 μg/(kg·min)，每半小时注射顺式阿曲库铵3～5 mg，维持麻醉深度BIS值40～60。术中维持血压、心率波动不超过基础值的±20%，术中心率<45次/min，给予阿托品处理，舒张压(SBP)<90 mmHg或平均血压(MBP)<55 mmHg(1 mmHg=0.133)，给予麻黄碱或去氧肾上腺素处理。缝皮时停用丙泊酚、瑞芬太尼，术毕患者送往麻醉后监测治疗室(postanesthesia care unit，PACU)，患者苏醒且具备拔管指征后拔除气管导管。术后镇痛采用电子镇痛泵(人先医疗，REHN11)镇痛，配方：阿扎司琼5 mg+地佐辛20 mg+舒芬太尼50 μg+右美托咪定0.2 mg+等渗盐水共100 mL。静脉自控镇痛(PCIA)参数设定：负荷量2 mL，持续输注量2 mL/h，单次追加剂量0.5 mL，锁定时间15 min。视觉疼痛模拟评分(visual analogue scale，VAS)≥5分应用地佐辛5 mg静注。

1.3 观察指标收集患者术前一般资料：年龄、性别、身高、体重、ASA分级、术前诊断。术中资料：麻醉时间、瑞芬太尼用量、舒芬太尼用量、术中输液量、术中失血量、拔管时间。术后资料：24 h恶心呕吐等级(分为4级：0、未发生恶心呕吐；1、有轻微恶心呕吐；2、 严重恶心呕吐并应用止吐药物后缓解；3、严重恶心呕吐并应用止吐药物后不缓解)及发生率、应用止吐药物(昂丹司琼)剂量、患者PCIA有效按压次数及总按压次数、额外应用镇痛药物(地佐辛)剂量；术后第1、3、5天的VAS、白细胞(WBC)、中性粒细胞百分数(NEU)、C-反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、降钙素原(PCT)、白蛋白水平及住院时间、住院费用及术后手术相关并发症(切口感染、肠麻痹、肠瘘、腹腔脓肿)。

1.4 统计学分析采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料以中位数表示，采用独立t检验；计数资料以n(%)表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者一般资料比较结果2组患者的年龄、性别、身高、体重、ASA分级、术前诊断、麻醉时间、瑞芬太尼用量、舒芬太尼用量、术中输液量、术中失血量、拔管时间等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 入组炎症性肠病患者术前及术中一般资料比较

2.2 患者术后第1、3、5天VAS评分及血液指标的比较地塞米松组术后第1、3、5天的VAS评分与对照组相比均明显下降(P<0.05)。血液学指标：地塞米松组术后第1天的WBC低于对照组(P<0.05)。地塞米松组术后第1、3、5天的NEU、CRP、IL-6与对照组相比均明显下降(P<0.05)。地塞米松组术后第1、3天的PCT与对照组相比明显下降(P<0.05)。而2组术后第3、5天的WBC，术后第5天的PCT以及术后第1、3、5天的白蛋白比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 入组炎症性肠病患者术后VAS评分及血液指标的比较

2.3 患者术后恶心呕吐发生率、止吐止疼药物应用及住院费用、时间的比较地塞米松组术后恶心呕吐发生率、昂丹司琼使用例数、PCIA有效按压次数、PCIA总按压次数、住院费用、住院时间明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。而恶心呕吐等级、地佐辛使用例数差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 入组炎症性肠病患者术后恶心呕吐、止吐止疼药物应用及住院费用、时间的比较

2.4 患者术后并发症比较地塞米松组与对照组住院期间的切口感染、肠麻痹、肠瘘、腹腔脓肿发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 入组炎症性肠病患者术后并发症比较[n(%)]

3 讨 论

IBD患者病程中常有不同程度的腹痛，导致患者常伴有快感缺乏症，其感受疼痛较普通人更敏感，因此围术期IBD患者的镇痛通常需要应用更多的阿片类药物，疼痛需求增加导致的阿片药物超量应用可能增加IBD患者围术期便秘、呼吸抑制、恶心呕吐等风险，并延长住院时间，增加住院费用[7]，并且反复大剂量应用会导致阿片类药物的耐受性增加。在Nicholas等[8]的调查中发现，英格兰初级保健机构中1990-2013年间IBD患者应用阿片药的人数比例从1990-1993年的10%上升到2010-2013年的30%。并且大量应用阿片药物，增加了IBD患者的全因死亡率。IBD患者有肠出血的风险，所以非甾体抗炎止疼药如帕瑞昔布钠等是其治疗的相对禁忌药物[9]，这使得临床上倡导的多模式镇痛中主要镇痛方式在一定程度上都出现瑕疵。地塞米松是围术期常用的一种长效糖皮质激素，具有强大的抗炎作用，能有效减轻术后炎症导致的早期渗出、水肿和局部毛细血管的扩张，特别是其可减少在炎性疼痛机制中起主要作用的细胞因子的产生[10]。有研究表明：糖皮质激素只减轻了特定手术术后炎症反应和术后疼痛，对另外一些手术只减轻炎症反应而没有止痛作用[11-12]。本研究通过回顾分析发现，地塞米松降低了IBD患者术后炎症指标，这与以往的研究结果地塞米松降低术后炎症反应相一致[11]。并且，地塞米松降低了IBD患者术后疼痛，可能与其减轻炎症反应以及术后局部肿胀和水肿有关。研究证实，IBD患者中无疼痛症状的患者生活质量显著高于有疼痛症状者[7]。因此，围术期积极改善术后疼痛，可加速患者恢复和提高就医满意度。

超过30%的术后患者受到恶心呕吐的影响[13]。一项研究数据表明，即使采用了增强恢复方案，接受结肠切除的患者中仍有近35%在术后需要应用止吐药物，因此即使在经过选择的优化人群中，恶心呕吐仍然是一种常见的不良事件[14]。在许多手术中，恶心呕吐与麻醉有关，但在肠道手术中，肠道处理、切除和相关的腹腔内污染及术后肠道水肿会导致不同程度的肠梗阻，并对恶心呕吐产生重要影响。IBD患者手术后恶心呕吐防治尤为重要，这类患者围术期恢复需要更好的营养状况。溃疡性结肠炎营养调查中，40%的胃肠道疾病患者在入院时被认为营养不良，这与本研究中患者平均体重51 kg，表现出中到重度的营养不良相一致。有研究表明，IBD患者营养不良是导致术后并发症增加的独立危险因素[15]。术后出现恶心呕吐严重影响IBD患者食物的摄入，导致营养不良加重，而且增加了患者术后气道误吸、切口出血、严重脱水、电解质混乱的风险，延长了住院时间。有研究显示地塞米松可减少乳腺癌、腹腔镜胆囊患者术后恶心呕吐的发生[16-17]。本研究中地塞米松也降低了IBD患者恶心呕吐的发生风险，且患者术后康复加速，住院时间缩短。

De Oliveira等[5]对围手术期地塞米松用于术后镇痛采用随机效应模型进行了Meta分析，结果发现中等剂量地塞米松(0.11～0.2 mg/kg)可能是减轻患者术后疼痛且使阿片类药物总消耗量减少的最低有效剂量。本研究中患者平均体重51 kg，地塞米松组对于营养较差的IBD患者为中等治疗剂量。以往的研究显示术前应用地塞米松比术中应用产生更确切的镇痛效果，主要是通过超前镇痛预防外周和中枢敏化，减少手术开始后损伤组织部位炎症过程产生的信号长时间传递到脊髓神经元[18]。地塞米松由于具有抗炎和免疫抑制作用，已被证明有助于减少这种传递。手术中随着患者皮肤切开，炎症、代谢、激素和免疫反应立即被激活。手术创伤前的注射符合超前镇痛的概念，因为伤害性信息不会被处理，理论上减轻了术后的疼痛程度[19]。因此术前应用地塞米松可能是获得术后最佳恢复效果的重要因素[20]。

本研究中，术前应用地塞米松缩短了住院时间，推测更好的疼痛控制和恶心呕吐预防是促进术后满意体验和快速恢复的关键因素。前瞻性随机对照试验表明，术中应用地塞米松可减少患者自控镇痛和麻醉药物的应用，同时可更好地缓解腰椎间盘切除术后的主观疼痛[21]。地塞米松减少围术期阿片类药物的用量是其能有效防治IBD患者术后恶心呕吐及缩短住院时间的重要因素。尽管地塞米松有明显的益处，但由于存在相关的不良反应，其是否可以在围手术期常规应用仍有待进一步的研究证实。Sauerland等[22]对51项包括1900例围手术期患者应用单次甲泼尼龙的研究数据进行了系统回顾，未发现显著增加的不良反应。同样，对单次地塞米松用于预防术后恶心和呕吐的系统回顾表明：没有不良事件发生的证据[23]。在以往文献中，我们并没有发现任何临床研究表明单剂量糖皮质激素应用会导致严重不良事件发生率显著增加。本研究中2组患者术后手术相关并发症无统计学差异也证明了单剂量地塞米松应用于IBD手术患者的安全性。

本研究的不足之处在于对地塞米松不良反应的调查，由于没有进行长时间的回访，缺乏患者详细的术后中远期的并发症来佐证单次小剂量地塞米松的安全性。其次由于术后炎症反应的个人差异较大，样本量相对较小，以后应进行大样本、多中心的前瞻性随机对照研究来验证。研究对象手术均由本院同一外科医师组承担，临床推广性相对较差。

综上，术前应用10 mg地塞米松加入到围术期多模式治疗方案中可减轻IBD患者术后的炎症反应及疼痛，并且能很好地预防术后恶心呕吐的发生，缩短住院时间，降低住院费用。