可溶性膳食纤维预防盆腔放疗所致胃肠道毒性的Meta分析

李芷茹 李 超 刘 颖 李 兰

(四川省自贡市第一人民医院1 肿瘤科，2 妇产科，自贡市 643000，电子邮箱：232462509@qq.com； 3 四川省成都市第五人民医院妇产科，成都市 611130)

放疗是治疗盆腔恶性肿瘤的有效方法，可显著延长患者的生存时间，但其也会对盆腔脏器造成损伤。盆腔放疗可导致放射性小肠炎、膀胱炎、盆腔炎等并发症，甚至引起消化道大出血、肠道穿孔、梗阻、肠瘘等严重并发症，可造成患者排便习惯永久性改变，严重影响患者生活质量[1-2]。如何预防和治疗盆腔放疗导致的胃肠道损伤，目前仍具有较大的难度及挑战[2]。研究表明，饮食及营养治疗能在一定程度上预防及治疗盆腔放疗导致的胃肠道毒性[3-4]。膳食纤维是既不能被胃肠道消化吸收，也不能产生能量的多糖，可分为4个类别：(1)可溶性、高度可发酵的非淀粉多糖纤维(抗性淀粉、果胶、菊粉、瓜尔豆胶等)；(2)中间体易溶和可发酵的纤维(卵叶车前果壳、燕麦等)；(3)缓慢发酵的纤维(麦麸、木质素等)；(4)不溶性、不可发酵的纤维(纤维素、固醇和甲基纤维素等)[1-11]。既往研究表明，低水平纤维素摄入对盆腔放疗的毒副反应有一定的预防及治疗作用[1,5]。相关专家共识也建议放疗期间给予低纤维素、低脂、高热量、高蛋白饮食，并限制乳糖摄入，认为低水平纤维素饮食不仅可以改善放疗引起的腹泻症状，还可避免坚硬粪便反复摩擦损伤直肠黏膜[2]。但目前并不清楚增加可溶性膳食纤维的摄入，能否预防和治疗盆腔放疗导致的胃肠道毒性。多项随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)结果表明，盆腔放疗期间增加可溶性膳食纤维的摄入可减轻胃肠道毒性[10]。本研究系统评价可溶性膳食纤维预防盆腔放疗引起的胃肠道毒性的有效性，以期为临床防治盆腔放疗引起的胃肠道毒性提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索及方法 检索PubMed、Embase、Medline、ClinicalTrials.gov、Ovid、Cochrane Library、中国知网、万方全文数据库、维普中文科技期刊数据库、中国生物医学文献数据库等数据库，并辅以手工检索《中华医学会杂志》《中国实用妇科与产科学杂志》《实用妇产科学杂志》《现代妇产科进展》《中华肿瘤杂志》《临床肿瘤学杂志》《中国癌症杂志》等相关期刊。英文检索词为“dietary fiber”“radiotherapy”“pelvic cavity”“dietary intervention”“gastrointestinal toxicity”；中文检索词为“膳食纤维”“饮食干预”“放疗”“盆腔”和“胃肠道毒性”。检索时限为建库至2019年3月。

1.2 文献纳入与排除标准 (1)纳入标准：① 已发表公开的文献，语种不限；② 研究对象为人类，且均为盆腔肿瘤患者；③ 研究类型为临床RCT，包括已发表或已注册在的研临床试验、会议纪要等；④ 描述随机方法；⑤ 各研究采用的放化疗方法和放疗的部位具有可比性；⑥ 试验组或干预组干预措施为放化疗期间额外摄入膳食纤维，对照组采用正常饮食或安慰剂；⑦ 研究指标包括腹泻发生情况及生活质量的改善情况。(2)排除标准：① 动物实验、横断性研究、综述、病例报告；② 试验方法及结果不完整。

1.3 文献资料提取 数据的提取由两名研究人员分别独立完成，如有分歧通过讨论或采用第三方建议。提取数据包括文献发表年限、作者信息、地区、肿瘤类型、放化疗方案和剂量、干预措施、随机方法实施情况、盲法实施情况和文献所包含的研究指标等。

1.4 文献质量评价标准 由两名研究人员按照GRADE证据评价系统和Cochrane Reviewer Handbook 4.2.3中有关RCT质量评价的标准，分别独立对纳入的RCT进行质量评价；意见不一致时，通过讨论或请第三方协助仲裁解决。评价内容包括是否采用随机、具体随机方法、是否采用盲法、具体盲法是否描述、是否存在选择性和报告性偏倚等。

1.5 统计学分析 采用RevMan 5.2软件进行Meta分析。二分类变量采用相对危险度(relative risk，RR)与95%CI作为合并效应量，连续性变量采用均数差(mean deviation，MD)及其95%CI进行描述。根据P值和I2值判断研究间异质性的大小，若P>0.10、I2<50%，表示各研究间异质性差异无统计学意义，采用固定效应模型分析；反之则表示各研究间异质性差异有统计学意义，采用随机效应模型分析。Meta分析结果以P<0.05为差异有统计学意义。对于未进行Meta分析的文献采用描述性分析。采用漏斗图进行评估文献发表偏倚，统计软件为STATA SE 12.0。

2 结 果

2.1 文献检索及质量评价结果 初始共检索到115篇文献，经阅读文章标题、摘要，根据纳入排除标准及文献质量进行筛选后，最终纳入5篇文献[6-10]，共397例患者，均为可溶性膳食纤维相关研究，见表1。纳入的5篇RCT均描述了随机方法，其中2篇采用随机数字方法[6,10]，其余3篇仅描述为采用了随机分组方法[7-9]；3篇[7-8，10]为双盲实验并描述了盲法，1篇[9]未设盲，1篇[6]盲法不详；3篇进行生活质量评价，存在选择性报告[8-10]，基本资料见表1。文献质量评估提示纳入的研究存在一定的偏倚，见图1、2。

表1 文献基本特征

图1 纳入研究的文献偏倚风险图

图2 纳入研究的文献偏倚百分比

2.2 Meta分析结果

2.2.1 可溶性膳食纤维对患者放疗后发生腹泻的影响：共3篇文献[6-7,9]评估了可溶性膳食纤维对患者放疗后发生腹泻的影响。各研究间异质性差异无统计学意义(I2=0%,P=0.87),采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，摄入可溶性膳食纤维可以降低腹泻发生率[RR=0.74(95%CI：0.56，0.96)，P=0.02]，见图3。

图3 可溶性膳食纤维对盆腔放疗所致腹泻的预防作用的Meta分析

2.2.2 可溶性膳食纤维对患者放疗期间生活质量的影响：共3篇文献[8-10]评估了可溶性膳食纤维对患者放疗期间生活质量的影响。2项[8-9]研究采用EORTC-QLQ-C30进行评估，各研究间异质性差异有统计学意义(I2=100%,P<0.001)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，摄入可溶性膳食纤维不能改善患者放疗期间的生活质量[MD=-3.54(95%CI：-10.50,3.42)，P=0.32]，见图4。

1项研究[10]按照摄入的纤维量不同进行分组，并采用IBDQ和IBDQ-B评分评估患者的生活质量，结果显示，放疗结束时，高、低纤维组得分与放疗前差异无统计学意义(P=0.093)，但高纤维组与对照组差异有统计学意义(P=0.011)；放疗后1年高纤维组和对照组之间的得分差异有统计学意义(P=0.004)，两组排便频率和大便形式差异无统计学意义(P>0.05)。这表明摄入高水平可溶性纤维可能改善患者放疗期间的生活质量。见图4。

图4 可溶性膳食纤维对患者放疗期间生活质量影响的Meta分析

2.2.3 偏倚性分析：由于纳入文献太少，未进行漏斗图制作。

3 讨 论

超过25%的盆腹腔肿病患者需要进行放射治疗，放射治疗对盆腹腔肿瘤的治疗至关重要[1-5]。尽管目前放疗技术已取得了重大进步，但由放疗辐射诱发的胃肠道毒性仍很常见，研究表明有超过90%的患者会出现急性胃肠道毒性反应，常表现为腹泻[11]。而由放疗引起的延迟(慢性)肠道辐射毒性可能造成闭塞性动脉炎、透壁纤维化肠瘘、肠梗阻和胃肠道穿孔等严重后果，这可严重影响患者生活质量，甚至威胁患者生命[2-11]。

目前，对于盆腔放疗导致的急慢性肠道毒性反应，治疗方法有限且效果不确切[6-12]。饮食干预是比较常见的治疗方法。Lodge等[12]对接受盆腔放疗的盆腔肿瘤患者进行研究，比较了卵叶车前果壳(可溶性膳食纤维)与磷酸可待因控制腹泻的效果，结果显示卵叶车前果壳能治疗因放疗引起的腹泻。本研究结果也显示，摄入可溶性膳食纤维可降低盆腔放疗所致腹泻的发生率(P<0.05)。膳食纤维是一种多糖，其不能被小肠内源酶消化，但可在大肠中发酵，包括抗性淀粉、低聚糖、木质素及非淀粉多糖等成分。膳食纤维可分为可溶性膳食纤维和非可溶性膳食纤维，其中可溶性纤维发酵产生对肠道有益的短链脂肪酸，可促进水钠吸收，改善大便情况，且具有抗炎活性[6-11]。可溶性高黏度纤维在肠腔发酵，螯合胆汁酸和甘油单酸酯等，可减慢小肠对葡萄糖的吸收速度，并可影响脂质的吸收，使发酵的可溶性纤维保留在整个大肠中，形成具有保水和凝胶能力的发酵副产物，增加粪便的体积，使粪便形态正常化，从而改善腹泻症状。

有超过50%的盆腔放疗患者会因为各种消化道症状而出现生活质量下降，这些症状包括消化道出血、梗阻、穿孔，以及便秘、腹泻、肠瘘等[4-11]。目前有关饮食干预改善盆腔放疗患者放疗期间生活质量的研究不多。本研究纳入的3项研究采用的生活质量评价标准不同[8-10]。对采用EORTC-QLQ-C30的两项研究进行Meta分析，结果显示可溶性膳食纤维的摄入并不能改善患者生活质量[8-9]。而另一项研究表明，摄入高水平可溶性膳食纤维可能使患者受益，即可改善其生活质量[10]。本研究对可溶性膳食纤维改善患者生活质量的分析结果存在较多的局限性，如各研究评价工具不同，使用的可溶性膳食纤维也不同。因此，尚不能证明盆腔放疗期间增加可溶性膳食纤维摄入能改善患者生活质量。

综上所述，可溶性膳食纤维可有效地降低盆腔放疗所致腹泻的发生率，但尚不能明确能否改善患者的生活质量。目前针对膳食纤维能否改善盆腔放疗导致的胃肠道毒性的研究较少，且对生活质量等的评价标准不一致，各研究中混杂因素较多，关于膳食纤维能否真正有效地预防盆腔放疗导致的腹泻以及改善患者的生活质量，还需更多、样本量更大的临床研究以证实。