针灸联合温经通络汤治疗急性腰椎间盘突出症患者的效果及对血清差异代谢物表达水平的影响▲

钮 静 杜宗攀 王小斌

(北京市大兴区中西医结合医院1 急诊科，2 神经内科，3 骨伤科，北京市 100076，电子邮箱：nahu5464@163.com)

随着生活方式的改变以及社会、职业的影响，腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH) 的发病率呈逐年增加的趋势。LDH的临床症状以腰腿痛为主，可对人们的工作、生活造成不良影响[1-2]。目前临床常用的治疗方法为手法按摩、物理疗法、对症止痛等保守治疗，尽管这些方法可在一定程度上可缓解疼痛等不适感，但疗效个体差异较大，且容易复发[3]。中医认为LDH的病机为气血瘀滞、肝肾亏虚、复感外邪，治疗的关键在于活血化瘀通络、温肾祛寒利湿[4]。中医疗法在治疗急性LDH方面具有一定优势，主要有针灸、按摩、内服中药方剂等方法[5]。临床上针灸对LDH的疗效已被广泛认可，而内服中药方剂中的温经通络汤具有活血通络、温经散寒的功效，可缓解关节疼痛，改善关节功能。贾宁等[6]研究认为，温经通络汤配合针灸可改善颈椎病患者血液循环，减轻疼痛等。本课题组在前期的研究中发现，针灸联合温经通络汤可改善急性LDH患者的症状，止痛效果较好[7]。本研究探讨针灸联合温经通络汤治疗LDH的效果，并通过检测患者血清差异代谢物的变化分析其作用机制，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2017年8月至2019年10月期间收治的126例急性LDH患者。纳入标准：(1)符合《临床诊疗指南—骨科手册》中关于急性LDH的判断标准[8]，直腿抬高试验阳性，腰部或下肢间歇性放射性疼痛，影像学检查(X线、CT、MRI)确诊LDH；(2)影像学检查可明确腰椎间盘突出物的大小、部位以及神经根硬膜囊受压程度，为单节段腰椎间盘突出者；(3)患者认知功能正常，能配合检查和治疗；(4)所有患者入院治疗前均未接受手术治疗以及其他非手术治疗。排除标准：(1)椎间盘病变、椎管狭窄、椎体肿瘤、严重腰椎退行性疾病，病理性骨折等；(2)神经系统、造血系统疾病，心、肾、肝等重要脏器功能障碍；(3)合并代谢性病变、肿瘤、炎症性疾病；(4)妊娠及哺乳期女性；(5)药物不耐受，依从性较差。所有患者年龄42～72岁，男性68例，女性58例，病程3个月至6年。依据随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组63例。两组患者基线资料差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。患者入组前均签署知情同意书，该研究已获我院伦理委员会批准。

表1 两组基线资料的比较

1.2 治疗方法 两组患者入组后均接受常规保守治疗，常规手法按摩复位，口服塞来昔布胶囊(厂家：辉瑞制药有限公司；批准文号：国药准字J20140072；规格：0.2 g)，0.2 g/次，1次/d，持续治疗3周；同时嘱患者注意腰部保暖，卧平板床，避免腰部负重、劳累，行走、坐立时需佩戴弹力固定腰围。观察组在常规治疗基础上服用温经通络汤加减并接受针灸治疗。温经通络汤组方：蜈蚣2条，全蝎3 g，桂枝8 g，制附子、泽泻、陈皮、胆南星、怀牛膝、甘草各10 g，醋延胡索15 g，土茯苓、熟地黄各30 g，湿热者加黄柏、黄芩各10 g，下肢麻痛剧者加乌梢蛇、土鳖虫、没药、乳香各10 g，舌苔腻者可加佩兰10 g，血瘀者需加三棱、莪术、水蛭、当归各10 g，寒湿者需加羌活、独活各10 g。所有中药材均来源于我院药剂科。中药方剂置于1 L冷水中浸泡30 min，每日1剂水煎，药液浓缩至300 mL。早晚各1次，150 mL/次，持续服用3周。针灸治疗：主穴大肠俞、关元俞、肾俞，双侧共6处，配穴为环跳、阳陵泉、昆仑、承山、腧穴。患者取俯卧位，暴露针灸部位并进行消毒，采用捻转提插方式快速进针，根据各穴位针灸深度选取适合钢针，进针深度昆仑穴约0.6寸，腧穴、承山穴、阳陵泉约1寸，环跳穴约2寸。于大肠俞、关元俞、肾俞针柄处放置2.0 cm长的艾条，与皮肤相距约2 cm，点燃艾条尾端，使受灸穴位出现持续的湿热感觉，针灸30 min/次，1次/d，持续针灸3周。

1.3 观察指标

1.3.1 评估疗效：治疗3周后，参照2012年版《中医病证诊断疗效标准》[9]评估两组患者的治疗效果。治愈，指直腿抬高试验≥70°，腰部或下肢间歇性放射性疼痛消失，可从事正常工作；好转，指腰部或下肢间歇性放射性疼痛减轻，功能活动明显改善，直腿抬高明显增加，但<70°；无效，指腰部或下肢间歇性放射性疼痛无明显变化，疼痛甚至可能加重，直腿抬高试验阳性。总有效率=(治愈例数+好转例数)/总例数×100%。

1.3.2 评估疼痛：于治疗前和治疗后1周、2周、3周采用视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)[10]进行疼痛评分。患者根据自己疼痛程度于10 cm无刻度的线段上标记，由医护人员进行汇总评分。其中，0分为无痛；1～3分为轻度痛感；4～6分为中度疼痛，可勉强独立自主生活、工作；7～10分为重度疼痛，生活、工作无法进行。

1.3.3 腰椎功能评分：于治疗前、治疗3周后采用日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)量表[11]评估腰椎功能。评估内容主要包括4个方面，生活中的特定动作(14分)、主观自觉症状(9分)、临床体征(6分)、膀胱功能，其中膀胱排尿功能正常为0分，尿轻度失控为-3分，严重失控则为-6分，总分29分，得分越低则表明病情越严重。

1.3.4 腰背及下肢功能评分：于治疗前、治疗3周后采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)[12]评估腰背及下肢功能。分为10个问题，每个问题得分为0～5分，包括提物、坐立、站立、行走、日常生活及自理能力、疼痛强度、旅游、社会活动等方面的情况，得分越高则表明腰背及下肢功能障碍越严重。

1.3.5 血清差异代谢物表达水平：治疗前、治疗3周后，于清晨采用患者外周肘静脉血约2 mL，静置1 h，4℃、3 000 r/min条件下离心20 min，上清液保存-20℃。采用超高效色谱-质谱联用仪(Waters公司，XEVO TQ-S型)测定血清β隐黄素、丙酮酸、赖氨酸、柠檬酸的水平。选用正离子扫描，MRM模式，离子源参数，离子源温度为150℃，去溶剂化温度为400℃，去溶剂化气流为800 L/h，控制气流为150 L/h，毛细管电泳为3 kV。

1.3.6 不良反应：观察治疗期间两组患者不良反应的发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验；正态分布的计量资料以(x±s)表示，比较采用独立样本t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验。重复测量资料采用重复测量方差分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗效果的比较 观察组治疗总有效率(93.65%)高于对照组(80.95%)，差异有统计学意义(χ2=4.582，P=0.032)，见表2。

表2 两组治疗效果的比较(n)

2.2 两组不同时间点疼痛VAS评分的比较 两组的疼痛VAS评分差异有统计学意义(F组间=25.595，P组间<0.001)，且有随时间变化的趋势(F时间=17.569，P时间<0.001)，组间与时间有交互效应(F交互=35.312，P交互<0.001)。随治疗时间延长两组疼痛VAS评分逐渐降低，且观察组评分低于对照组(均P<0.05)，见表3。

表3 两组不同时间点疼痛VAS评分的比较(x±s，分)

2.3 治疗前后两组腰椎、腰背和下肢功能的比较 治疗前两组JOA量表评分、ODI差异无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组JOA量表评分增加，ODI降低，且观察组上述两组评分均优于对照组(均P<0.05)，见表4。

表4 治疗前后两组患者JOA量表评分和ODI的比较(x±s，分)

2.4 治疗前后两组血清差异代谢物水平的比较 治疗后，两组患者血清β隐黄素、丙酮酸、赖氨酸、柠檬酸水平均增加，且观察组高于对照组(均P<0.05)，见表5。

表5 治疗前后两组患者血清差异代谢物水平的比较(x±s，mmol/L)

组别n赖氨酸治疗前治疗3周t值P值柠檬酸治疗前治疗3周t值P值观察组636.71±0.6717.56±3.6212.841<0.0010.16±0.040.29±0.059.525<0.001对照组636.56±0.7810.26±2.1523.393<0.0010.15±0.030.21±0.0416.115<0.001 t值1.15813.7621.587 9.917P值0.249<0.0010.115<0.001

2.5 不良反应 两组不良反应主要为皮炎皮疹、恶心呕吐、腹泻，症状均较轻，未经特殊干预便可自行好转，不影响治疗进程观察组和对照组总不良反应发生率(9.52%、6.35%)，差异无统计学意义(χ2=0.434，P=0.510)，见表6。

表6 两组不良反应比较(n)

3 讨 论

LDH是长期劳损、外力等因素造成的腰椎间盘退行性病变。随着疾病进展，LDH可导致椎间盘纤维环破裂、髓核突出等，具有病程长、复发率高、病情渐进性加重等特点，严重影响患者生活质量[13]。对于LDH的治疗，西医疗法主要分为非手术治疗(西药、封闭疗法、卧床休息、物理疗法等)、手术治疗(微创治疗、常规开放式手术)。一般情况下首选非手术治疗，若治疗后患者症状无明显改善，或出现马尾神经、神经根等损伤表现，则给予手术治疗[14]。越来越多的研究显示，西医非手术治疗无法达到满意效果时，中医疗法可作为有效的手段。如刘晶晶等[15]的研究发现，在西医治疗基础上联合中医疗法可有效地修复老年LDH患者的神经，改善腰痛症状以及腰椎功能活动状态。中医认为，LDH属于“腰痛”“痹证”等范畴，实为“本虚标实”，治疗以“外驱邪祟、固本壮元、活络止痛、整体调节”为主。本研究采用辨证论治的原则随证加减，温经通络汤处方中蜈蚣、全蝎通络止痛，桂枝温经通脉，制附子散寒止痛，陈皮、胆南星化痰镇惊，醋延胡索活血行气止痛，怀牛膝补肝肾，泽泻、土茯苓利湿，甘草和中缓急止痛，熟地黄强筋骨、补精髓，诸药合用，协同发挥活血化瘀通络、温肾祛寒利湿的功效[16]。另外，温经通络汤配合温针灸、艾条熏蒸，可达到散寒温经、疏通经络、止痛通络、除湿祛风的功效。徐清平等[7]研究认为，关元俞穴可温肾助阳、疏经活血，大肠俞穴可疏通经脉、温化腰湿，环跳穴利于腰腿，承山穴对腰脊痛、下肢疼痛治疗有效，先行针刺以上各穴位，气至病所后采用艾条熏蒸至穴深层，可促进促炎消退，减轻疼痛，加快腰椎功能恢复，疗效显著。本研究显示，观察组治疗总有效率高于对照组，疼痛VAS评分和ODI改善情况优于对照组，JOA量表评分高于对照组(均P<0.05)。以上结果提示在常规西医治理基础上联合针灸、温经通络汤治疗可更有效地减轻急性LDH患者腰部或下肢间歇性放射性疼痛，并提高运动功能。

血液系统是组织器官清除、转运代谢物质的途径之一，在疾病发生或药物治疗过程中均伴随代谢物的变化，可反映机体的生物转化、合成代谢的即时过程，分析血清差异代谢物可为中药药理现代化研究(疗效评价、作用机制)提供重要依据。LDH的发生和发展过程与炎症、氧化应激密切关联，本研究参照刘胜等[17]报告的血清差异代谢物(β隐黄素、丙酮酸、赖氨酸、柠檬酸)对患者进行血清学检测。结果显示，治疗后两组血清差异代谢物(β隐黄素、丙酮酸、赖氨酸、柠檬酸)水平均增加，且观察组高于对照组(均P<0.05)。由此推测针灸联合温经通络汤治疗可能通过调节血清差异代谢物水平而改善急性LDH患者的病情。β隐黄素作为抗氧化物质，对氧化应激引起的炎性反应具抑制作用；赖氨酸是机体第一必需氨基酸，可通过促进钙吸收而促进骨骼生长、加速软骨细胞再生；丙酮酸、柠檬酸均为三羧酸循环的重要物质，其血清水平与机体能量代谢程度呈正相关，可影响机体对能量的需求，其中丙酮酸还可以清除人体氧自由基，抑制氧化应激反应等[18-19]。由此推测针灸联合温经通络汤或可增强急性LDH患者的三羧酸循环，加快能量代谢，促进软骨细胞的再生和骨组织的修复，同时还能通过发挥抗炎、抗氧化作用而抑制病灶部位(硬膜囊局部、脊神经根等)炎性水肿，解除局部肌紧张，从而发挥治疗作用。从现代药理学角度分析，温经通络汤组方中的制附子可通过降低血清炎性因子(一氧化氮、白细胞介素1β等)的表达而发挥消炎和消除关节肿胀的功效；牛膝的主要活性成分脱皮甾酮可激活环磷腺苷依赖的蛋白激酶，从而促进成骨细胞增殖；而牛膝多糖、皂苷类可促进胰岛素样生长因子1、Ⅱ型胶原的表达等[20]，从而加快关节功能恢复。诸药合用协同发挥抗炎、抗氧化以及止痛的功效，同时配合针灸，可有效地改善局部血流状态，促进炎性物质的吸收以及水肿消除，减轻患者疼痛，利于疾病预后。

综上所述，在常规保守治疗的基础上，针灸联合温经通络汤治疗急性LDH临床效果显著，可有效地改善患者腰椎和下肢功能、缓解腰部疼痛，且无明显不良反应，其作用机制可能与抗炎、抗氧化及改善能量代谢相关。