责任护士主导下的eCASH理念在脑梗死机械通气患者护理中的应用观察

梁 鹏

(漯河医学高等专科学校第三附属医院,河南 漯河 462000)

机械通气是维持重症脑梗死患者生命的重要组成部分，但研究显示，重症监护室(ICU)机械通气患者谵妄发生率高达50.0%～80.0%，可延长ICU滞留时间，增加死亡风险[1,2]。有学者指出，无法耐受气管插管机械通气所致痛苦不适是ICU患者谵妄发生的主要原因[3]。近年来，舒适化浅镇静(eCASH)理念凭借早期舒适镇痛、最小化镇静、最大化人文关怀在ICU机械通气中取得一定成效，但其在脑梗死机械通气患者的应用价值报道较少。本研究从肌力、谵妄发生率等方面分析责任护士主导下的eCASH理念护理在脑梗死机械通气患者中的干预效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月～2020年5月漯河医学高等专科学校第三附属医院行机械通气的脑梗死患者64例，2019年1月～2019年8月实施常规镇痛镇静策略的31例患者为常规组，2019年9月～2020年5月在常规镇痛镇静策略基础上实施责任护士主导下的eCASH理念护理的33例患者为试验组。其中试验组：女15例，男18例，年龄55～74岁，平均(65.15±4.32)岁；急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分13～23分，平均(18.33±2.01)分；常规组：女14例，男17例，年龄54～75岁，平均(64.96±4.64)岁；APACHEⅡ评分11～25分，平均(17.96±2.24)分。两组基本资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法

两组均行机械通气，并配合相关护理干预。

常规组 予以常规镇痛镇静策略，即给予口腔、会阴、用药等常规ICU日常护理，定时翻身叩背，2 h/次，同时按照中文版重症监护疼痛观察工具(CPOT)评分、Richmond躁动镇静评分量表(RASS)评分结果实施常规镇痛镇静策略，评估时间为2～4 h/次，并严格监测患者心率、脉搏、血氧饱和度等生命体征、意识状态，加强呼吸道管理，及时清除呼吸道分泌物。

试验组 在常规组基础上予以责任护士主导下的eCASH理念护理，具体措施：a)早期干预。成立eCASH理念小组，选取具备主管护师资格或N3级及以上能级、ICU护理工作>5年、无护理投诉及护理不良事件的责任护士(1名)为协调员，主治医生(1名)、管床护士(4名)为小组人员，小组成员均接受eCASH理念培训，合格后方可上岗。入住ICU当日全面评估患者意识状态、疼痛程度，并根据评估结果判断镇静镇痛的必要性，启动eCASH理念镇静镇痛管理策略。b)制定干预计划。责任护士与组员共同制定初步干预计划，初步计划制定后，函询3名脑梗死权威专家，根据专家给出的意见并借助万方医学、知网等编写《脑梗死患者机械通气管理手册》(简称手册)，内容包括入组患者要求、入组后处理流程及个人分工、机械通气相关基础知识、使用时间、常见不良反应及处理流程等规范，经过专家审核后编印成册。c)舒适化浅镇静。遵医嘱采用以瑞芬太尼、地佐辛及乙酰氨基酚等多种镇痛药物联合静脉微泵、肌肉注射、区域阻滞等多种镇痛方式，最大化控制医源性疼痛。同时，保证充分镇痛的前提下，结合患者个性化情况，采用微量注射泵注射右美托咪定，剂量保持在0.2～1.5 μg/(kg·h)，同时采用RASS评分对患者镇静状态进行评估，30 min/次，并根据评估结果适当更改药物剂量，维持患者“3C”原则下浅镇静状态，即舒适、平静及合作。d)注重人文关怀。加强与家属沟通交流，采集并完善患者年龄、性别、既往病史等个人信息，并于每日7∶30由责任护士和参与查房的护士向夜班护士了解患者夜间病情变化，实施点对点床边交接，保证每班护士针对性护理。每日8∶00、15∶00减少镇静镇痛药物剂量，唤醒患者，同时实时监测ICU昼夜环境，减少噪音灯光污染。重视晨晚间护理，翻身时轻轻拍打患者身体受压部位，定期温水浸泡患者手足，按摩患者四肢，5～10 min/次，1次/12 h。妥善固定呼吸机管路，并使用一次性橡胶手套、螺纹管支撑呼吸机管道与气管插管连接部分，以防翻身牵拉刺激气道黏膜，引发不适。e)早期活动指导。机械通气1 d后，由责任护士根据家属受教育程度对其讲解疾病相关知识，因材施教，从而获取家属理解与配合，保证护理效果，并根据RASS评估结果判定是否进行早期活动。RASS评分>-2分者，定期翻身拍背，2 h/次，活动四肢关节，按摩小腿腓肠肌，从远端至近端被动关节运动，4次/d，30 min/次。

1.3 观察指标

比较两组机械通气时间、ICU滞留时间。统计两组谵妄发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组机械通气时间、ICU滞留时间(见表1)

表1 两组机械通气时间、ICU滞留时间比较 d

2.2 两组谵妄发生率

试验组谵妄发生率为6.06%低于常规组25.81%，差异有统计学意义(χ2=5.93，P=0.02)。

3 讨论

谵妄是脑梗死机械通气患者常见并发症，可延长平均住院时间，且患者死亡风险与谵妄持续时间存在正相关性[1，3]。因此加强脑梗死机械通气患者有效干预具有重要意义。责任护士主导下的eCASH理念护理符合优质护理内涵，始终把患者需求放在第一位，强调个体化目标导向浅镇静治疗，有助于充分调动责任护士主导性、积极性，提高护理服务质量，实现最佳舒适状态。本研究还表明责任护士主导下的eCASH理念护理可有效缩短脑梗死机械通气患者机械通气时间、ICU滞留时间，降低谵妄发生率。这可能是由于责任护士主导下的eCASH理念护理中责任护士占据主导地位，在机械通气管理团队中起着枢纽的作用，负责统筹协调小组成员之间的工作，可为患者提供动态性观察，以便医生提出针对性解决方案；根据患者临床反应状态进行疼痛评估，滴定式调整镇痛药物剂量，有助于最大程度减少医源性疼痛，并根据RASS评估结果协助患者翻身拍背、活动四肢关节、被动关节运动等，有助于增加潮气量，增强呼吸肌肌力，降低浅快呼吸指数，调节呼吸机制，具有镇静效果良好、患者易被唤醒等优点，可避免患者认知功能损伤，实现最大舒适化，降低谵妄发生危险性，并采取每日唤醒与呼吸同步策略，可促使患者处于清醒状态，减少潜在风险，缩短机械通气时间，且积极与家属沟通交流，有助于消除ICU冷漠，提高家属配合度，缩短ICU滞留时间。

综上可知，责任护士主导下的eCASH理念护理有助于改善脑梗死机械通气患者呼吸肌力量，加快呼吸机撤离，缩短ICU滞留时间，减少谵妄发生风险。