养老机构护理员对老年人性表达的认知与应对策略

栾文敬，李瑞丹，华若昕

（华北电力大学 人文与社会科学学院，河北 保定071003）

一、引言

机构养老作为居家养老和社区养老的补充，已成为一种非常重要的养老方式。根据《中国民政统计年鉴2018》，2017年，全国养老机构在院人数已达到211万。在养老机构中，护理员承担了大部分对老年人的照顾任务，护理员的人文关怀能力，对老年人的主观体验、身心状况、主观幸福感等都有显著影响（梁晓庆 等，2017）。

世界卫生组织将性看作人类必不可少的一部分，并认为对性持积极和尊重的态度，对性健康有积极作用（Tsimtsiou et al.,2006）。这里的性健康是指一种受积极态度和信念驱动、与性行为有关的幸福状态，这种状态超越了身体、情感、精神和社会等方面。因此，性健康也应该是全生命周期护理的一个重要组成部分，在护理教育和专业实践中，护理员对性健康的态度关系到整个护理质量（Das，2017）。

鉴于性的隐私性与敏感性，国内外学界对老年人性问题的研究成果都比较匮乏。但仍然有越来越多的国外研究表明，老年人并非无性的，老年人的性兴趣与性行为并不会随着年龄增长、居住安排变化而发生变化，老年人对亲密关系和性的需求一直存在（栾文敬 等，2018）。在养老机构中，护理员每天全方位护理老年人，他们对老年人性表达的认知与应对方式，直接关系到老年人的性健康与生活质量。但关于养老机构护理员如何看待与应对老年人的性表达，目前国内学界对此的研究还处于空白状态。基于此，本研究采用参与式观察与半结构式访谈方法，探究养老机构护理员对老年人性表达的认知与应对方式，从护理教育与培训视角，探讨如何提升机构养老老年人的性健康。

二、文献综述

传统观点认为，随着年龄的增长以及生理功能下降，老年人对性的兴趣与性行为频率都在下降，老年人是与性无关的。但是越来越多的研究显示，部分老年人仍是有性需求的。如国外一项大规模人口调查结果显示，高达30%的70岁以上老年人仍是性活跃的（Hyde et al.，2010）。研究发现，在养老机构中，51%的老年人仍然是有性需求的（Mroczek et al.，2013）。但在养老机构这样的封闭环境中，对老年人的亲密关系与性表达有诸多隐性障碍，如缺乏隐私，亲密伙伴不易获得，老年人自身有健康问题或罹患老年期痴呆，机构内部的流言蜚语，以及来自机构内其他老年人、工作人员以及家属的歧视，等等（Aguilar，2017）。

国外有关护理员对老年人性表达的态度与应对方式的研究成果较为丰富，但由于文化/种族、经济因素等的影响，各国学者对此的研究结论并不一致。虽然学术界普遍认为，作为护理员有责任关注老年人的性表达，纠正他们关于性的误解，提升他们的自尊，并鼓励他们与伴侣、其他家庭成员、朋友探讨这个话题（Peate，2004）；但在具体实践过程中，很多护理员仍倾向于将老年人的性兴趣或性表达视为一种“问题行为”（problem behavior），并对此持有一种不尊重或嘲讽的态度（Thys et al.，2018）。这种消极态度来源于多个方面：一是由于性话题的隐私性、禁忌性与敏感性，很多护理员对于谈论这个话题会感觉不自在（Roelofs et al.，2019）；二是即使部分护理员对于讨论与老年人性表达有关的问题并没有觉得不自在，也鼓励老年人谈论自身的性健康，但是由于专业水平的限制，他们对于与老年人谈论这个话题缺乏自信（Smith et al.，2015）；三是出于对安全的考虑——这种安全包括老年人自身的安全，机构内其他老年人、护理员的安全，养老机构的安全——以及为了避免对老年人家属的伤害（Doll，2013）。此外，也有学者发现，除了消极态度，也有护理员对老年人的性表达采取中立态度或是更为积极的态度。影响护理员对老年人性表达之态度的因素有很多，除了护理员自身的年龄、性别、受教育程度、工作时间外，也包括其所接受的性教育或培训情况、工作强度，以及沟通技巧等（Suzanna et al.，2020）。

已有研究将养老护理员对老年人性表达的应对方式分为两种。一种应对方式是，如果其所在养老机构对此有明确的政策规定，则会遵循机构的规定。但是从已有研究成果看，国内外很少有养老机构针对入住老年人的性表达制定正式的政策规范，对于护理员也较少进行这方面的培训。目前仅有的报道是2002年纽约一家养老机构在卫生部门资金支持下，录制了针对护理人员认识和应对入住机构老年人性表达的相关技术培训视频（Diane，2002）。但这并没有从根本上推动老年人性表达权利的发展。国外一项研究表明，仅有不到30%的被调查机构有相关的正式政策规定（Doll，2013）。另一种应对方式是，如果养老机构对此没有明确规定，养老护理员对于入住机构老年人性表达的应对方式则会非常个性化，他们通常会考虑背景环境、自身对性边界的认识、入住老年人及其家属的情况、机构文化等因素来应对入住老年人的性表达（Thys et al.，2018）。养老机构护理员对此的具体应对方式有很多种，如寻求同伴或管理者的帮助、积极引导与帮助老年人、忽视、容忍、制止等。一般来说，护理员对入住机构老年人彼此相爱和照顾的性表达较为支持，而对于带有暧昧意味的性表达则较为尴尬、恶心或恐慌。他们通常会以诙谐幽默的方式，隐藏他们的真实感受，或者隐藏他们对于老年人对亲密关系之需求的嘲讽（Bauer，1999）。

国外学术界对机构养老老年人性表达的研究成果主要集中在老年人性表达的类型、护理员的态度与应对方式、机构对此的正式管理制度等方面，但其研究结论并不完全一致。而国内学术界由于传统文化的限制，对入住机构老年人性表达的研究成果非常少。随着我国老年人口不断增加，老年人的性健康问题越来越受到重视，人们逐渐认识到，对这一问题的认识和应对，关系到老年人的晚年生活质量。尤其是生活在养老机构这样的封闭环境中的老年人，其性表达容易受到忽视和限制，对其予以必要的关注更是非常重要。本研究拟采用实证研究方法，深入了解我国养老机构护理员对老年人性表达的态度与应对方式，以期弥补国内学界对此问题之研究的不足。

三、研究对象与方法

（一）资料收集与分析

本研究采用质性研究方法，对保定市J养老机构的日常护理工作进行参与式观察，并对其中五名养老护理员进行深度访谈，了解养老护理员在日常工作中遭遇老年人性表达时，是如何看待和应对的，并了解这种认知和应对方式受到哪些因素的影响。最后，从护理教育与培训视角，提出相关改善建议。

（二）受访对象基本情况

J养老机构成立于2011年10月，建筑面积约有5 000平方米，包括公寓、食堂、中西医结合医院以及室外活动区域等。机构现有入住老年人100余人，以70～85岁老年人为主，年龄最大者为98岁。机构内自理老年人和半自理老年人均为25人，其余为失能老年人。机构内有主要工作人员9人，其中，院长1人，医生1人，护理员7人。在养老院内，除自理老年人可以自己完成洗澡、上厕所等较为私密的行为，其余方面的行为均需由护理员协助完成。由于护理员以女性为主，故存在异性照料的现象。本研究对机构内的五名养老护理员进行了参与式观察与半结构访谈，其中包括对院内仅有的两名男性护理员进行访谈。被访护理员平均年龄50岁，年龄最小者43岁，最大者55岁；2名小学学历，1名初中学历，2名高中学历。被访护理员年龄偏大，受教育水平偏低，这与已有研究发现相一致。被访护理员平均工作时长18.8个月，其中最长者60个月，最短者4个月。被访护理员基本信息如表1所示。

表1 被访护理员基本信息

四、研究发现

（一）养老机构老年人性表达形式多样

老年人性表达（sexual expression）是一个非常广泛的概念，既包括精神上、情感上对于爱与被爱的表达，也包括生理上的行为与语言表达，如带有温柔浪漫色彩的精心打扮、给予赞美、牵手、抚摸、拥抱和亲吻等，以及带有情色意味的激烈性行为，如阅读色情文字、手淫、性交等（Ginsberg et al.，2005）。由于学者们对老年人性表达的界定尚不一致，因此，学界对机构养老老年人性表达现象的普遍性也存在不同看法。有些学者认为，这种现象非常普遍，而有些学者则认为这只是偶然现象（栾文敬 等，2018）。牵手、碰触女性护理员的胸部、手淫是养老机构中常见的老年人性表达形式（Archibald，1998）。Aguilar（2017）将老年人性表达分为与他人无关的性行为、与他人有关的性行为以及口头性行为三种。本研究根据老年人性表达涉及的主体，将其分为三种主要形式：

一是老年人对护理员的性表达，其中主要是男性老年人对护理员的性表达。男性老年人对男性护理员的性表达主要表现在语言调戏上。

“有个老头可能说话就有点调戏的感觉，但是我没见过他跟女的这样。”（LHG，51岁，男）

“我有时候巡查碰见他，他就勾着手指头说：‘过来’。”（WZJ，55岁，男）男性老年人对女性工作人员的性表达则包含多种形式，既包括语言上的调戏，也包括行为上的性表达，如摸手、袭胸、贴脸等。

“经常会碰到，除了言语调戏，也会有碰一下手啊、胸啊这种情况。”（HXL，48岁，女）

二是入住机构老年人之间的性表达。首先是同为男性老年人之间带有暧昧意味的性表达。“我看见有一回他摸和亲对床那老头。我在屋里给他们擦地呢。他对床那个老头动弹不了，在输液。他走道慢但是也能动，就过去“欺负”那个老头。”（GYL，53岁，女）其次是异性老年人之间亲密关系的性表达，主要表现为串门、留宿等。

最后是同为女性老年人之间也可能存在带有暧昧意味的性表达。比如本次访谈发现，有位女性老年人经常去另外一位女性老年人床上睡觉。由于女性之间的拥抱、亲吻等经常被看作是一种很正常的亲密行为，很多时候并不带有性与暧昧色彩；因此，无论是护理员还是观察者，都无法精准判断其是否属于性表达范畴。对于这种同为女性老年人之间的性表达，护理员同样没有报告机构领导。

三是不直接与他人有关的性表达，主要表现形式为男性老年人在公共场域的自慰行为。

“我们这边有一个老头，我看他没事就在那……”（GYL，53岁，女）

“他有时候在大厅就自己在那摆弄。”（HXL，48岁，女）

通过分析访谈资料发现，入住机构老年人性表达主要发生在老年人与工作人员之间、老年人之间，以及老年人自身。从性表达发生主体来看，老年人与工作人员之间的性表达行为更为常见，其次是老年人之间的性表达行为，老年人自身的性表达行为略少于其他两项。此外，男性老年人的性表达现象显著多于女性老年人，这也与国外研究结论相一致（Archibald，1998）。老年人的性表达既有带有浪漫色彩的亲密行为，也有带有暧昧意味与情色意味的性行为；但总体来说，两情相悦的浪漫亲密行为较少，暧昧意味的性表达行为较多。

表2 养老机构老年人的性表达形式

（二）护理员对老年人性表达的认知

对于日常工作中遇到的老年人性表达，护理人员会根据老年人的具体情况进行不同的归因。根据老年人性表达的原因不同，护理员对其的认知也不同。护理员对老年人性表达的认知主要分为四种：（1）是一种正常的生理现象，即承认老年人也有正常的性需求；（2）是一种由于疾病导致的无意识行为；（3）是其心理诉求未得到满足的表达工具或手段；（4）是一种纯粹的心理变态行为。

首先，有些护理员认为，老年人的性表达行为是一种正常的生理现象。

“其实我觉得这个是正常的，老人也是人，没什么大惊小怪的，是一种正常的生理反应，他只是老了而已。”（WZJ，55岁，男；HXL，48岁，女）

在信息化教学环境下，教师要合理利用网络资源，帮助学生强化自主学习，提升计算能力。其一，自主操作。教师先给学生提出明确的学习任务，并引导学生在有着海量信息的信息化环境中进行资源筛选，借助上网查询、人机交互等方式，让学生亲自动手操作完成，培养学生判断、整理、归纳、加工数学信息的能力。其二，合作共赢。传统的数学教学鲜少有群体活动，而在信息化环境下，教师有了更多的时间和机会开展丰富多彩的群体活动，培养学生的合作能力。例如，教师可通过网络把分散在课堂中的学生链接成小组性的学习团体，并向他们传递声音、文本、图片等各种符号，引导他们进行彼此间的合作，共同面对数学难题，最终实现计算能力的提高。

这也间接表明，入住机构老年人仍然存在性需求（曾兆兰 等，2017）。

其次，有些护理员认为，老年人的性表达行为是由于疾病导致的无意识行为，并不带有任何亲密关系或者暧昧意味。受到疾病影响的老年人，尤其是像罹患阿尔茨海默病这类失智老年人，会出现一种无意识的性表达行为，如自慰、碰触或抚摸性器官等。

“老人他稀里糊涂的，有那种痴呆的老人有时候自己就在那……”（LHG，51岁，男）

“他是小脑萎缩的这种。……他就是因为生病了，控制不了自己的行为。”（HXL，48岁，女）

再次，入住机构老年人的性表达是一种心理诉求的反应。这种心理归因又可以划分为三种类型。一是因被家属抛弃而产生的自暴自弃心理。

“来这儿的老人好多都是家属不愿意管的。……也不让（医生）给他们用药。……很多家属都不会来看老人的，可能就去世了管一下。”（WZJ，55岁，男）

由于老人感觉被家属抛弃，因此他们在做很多事情时都不会所有顾忌，或者希望由此引起他人关注。

“可能是希望通过这种事引起子女的关注吧。”（HXL，48岁，女）

二是一种故意的无聊找乐心理。

“你看有些有老伴的，跟你就是闹着玩的。……有些他是小孩子心理，跟你嬉皮笑脸的。”（HXL，48岁，女）

三是由于孤独而产生的缺爱心理使然。

“老人们这样在一起跟婚姻不一样，他们这是一种暂时的情感需要，给彼此一个温暖。”（WZJ，55岁，男）

“二楼那个，70多岁了一直没老伴，可能有时候就会有这种想法和行为……”（HXL，48岁，女）

最后，有些护理员认为，某些老年人的性表达行为是一种纯粹出于变态心理的行为，即是一种含有浓重暧昧意味的性表达。

“他那个脑子里的反应就不是正常人的反应。……他有一种变态心理。”（LHG，51岁，男）

养老护理员对于老年人的性表达，一般都给予了较为正向与积极的认知与理解，认为大部分入住机构老年人的性表达是一种无意识行为，即使是有意识的行为，也主要是源自外部支持环境不足导致的心理缺失，即认为性表达只是老年人心理诉求的一种工具或手段而非目的，其中仅有极少数性表达带有暧昧意味。总之，养老护理员在提到老年人性表达时，大多极力避免其中的暧昧色彩。

表3 护理员对老年人性表达的归因与认知

（三）护理员对老年人性表达的应对策略

首先需要指出的是，J养老机构并没有制定针对入住老年人性健康方面的正式规章制度。

“在这主要还是吃穿这些方面的照顾，这些都忙不过来呢，哪有余力管其他的。”（HXL，48岁，女）

目前我国的养老机构普遍存在护理员不足现象，一名护理员要照顾多名老年人，只能关注其基本需求满足，对于更高层次的精神需求，尤其是在我国比较禁忌的性与亲密关系，则基本不会予以关注。当护理员遇到入住老年人性表达时，会根据不同的情景采取不同应对策略。本次访谈发现，护理员对此的应对策略主要包括刻意忽视、直接制止、报告家属或院长、隐藏自身的女性特质等。

一是刻意忽视。当老年人之间发生一些不太明显或过分的亲密行为时，综合考虑到老人的心理与自尊，护理员大多会采取忽视的方式来应对。

“有些看见了也会装作没看见，他也是有自尊的呀。”（HXL，48岁，女）

二是直接制止。对于发生在公共场域的性表达，或是比较明显、稍显过分的性表达，工作年限较长的护理员会采取直接制止的方式。这是因为：工作年限较长的护理员碰到这种情形比较多，处理比较有经验；而且，作为长期照料者，他们在入住老年人面前具有一定的权威性。

“就是要制止他，不能让他这样做。”（LHG，51岁，男）

“遇到这种情况就要当场制止他，可以说严厉的话。……然后马上告诉领导，这种情况必须向领导反映。”（HXL，48岁，女）

三是报告家属。这种情况主要针对的是异性老年人之间自愿的亲密关系。如发现异性老年人之间在院内结识并恋爱，护理员首先会将这种情况报告家属。如果家属同意，那么护理员则采取不打扰、提供私密空间的应对方式；如果双方家属不同意，就由双方家属协调，护理员与机构一般不进行直接干预。

“这种事情必须告诉子女，万一发生点事说不清楚，主要看家属态度，实在不行就让他们分别去不同的养老院。”（GYL，53岁，女）

四是报告机构领导（主要是院长）。护理员对于老年人的较为严重的性表达，如入院老年人针对其他弱势老年人的性表达，或者护理员自身遭遇来自老年人的情节较为严重的性表达，都会直接报告机构的院长，由院长出面予以解决。但也有护理员表示：

“不能总是向院长汇报，汇报多了院长就烦了，让自己看着解决。”（WNS，43岁，女）这一方面可能是因为，养老机构并不希望将此作为一个问题来讨论，而是试图弱化这种涉及禁忌之现象的存在；另一方面可能是因为，养老机构将老年人的性需求满足视为护理工作的一部分，要求护理员自行解决。

五是女性护理员故意隐藏自身的女性特质。这种情况主要是当女性护理员遭遇来自男性老年人性表达时的应对措施。这可能是因为，在现实生活中发生性骚扰，会被部分归因于女性自身的问题。为了避免工作中遭遇来自老年人的性表达，工作时间较长的女性护理员会采取隐藏女性特质的方式。

“我不敢穿颜色鲜艳的衣服。……不然你就有可能引起他的那种思维。有时候包括这个头发，你洗完之后最好就收拾好，梳起来，怕引起他们的非分之想。”（HXL，48岁，女）这也是在以往国内外研究中不曾提到过的因素。

综上所述，护理员对入住老年人性表达的应对策略主要包括：刻意忽视、直接制止、报告家属或院长、隐藏自身女性特质等。不同的护理员面对不同形式的性表达，会根据具体情况采取不同的应对策略。但总体来看，这些应对方式都是比较被动和消极的，养老机构和护理员对此都没有进行主动预防和干预。

表4 护理员对老年人性表达的应对策略

五、讨论

（一）养老机构中老年人性表达的多样化

随着老龄化程度的不断加深，机构养老作为社会化养老服务体系的重要组成部分，发挥着越来越重要的作用。在养老机构这种相对封闭的集体环境中，老年人不仅需要获得医疗护理、生活照顾等基本的养老服务，同时更需要获得人文关怀服务。对于部分老年人来说，性是其生活中的一个重要部分，但是由于传统的刻板印象，社会普遍认为老年人是无性的或者是与性无关的，导致老年人尤其是机构养老老年人的性需求被忽视，老年人的性表达被认为是一种问题行为或疾病（Rheaume et al.，2008）。本次研究发现，老年人性表达存在多种形式，既有个体在公共场域的性表达行为，也有老年人之间、老年人与护理员之间的性表达行为。从表达形式来看，性表达既有语言上的，也有行为上的，既有浪漫亲密的亲吻、抚摸行为，也有带有骚扰意味的袭胸等。这表明，养老机构中部分老年人仍存在性需求，而且这种需求会以多种形式表现出来。

（二）护理员对老年人性表达的积极认知

已有研究更多地认为，养老护理员对老年人的性表达持消极认知，即认为这是一种不存在的问题，或者认为这是一件令他们尴尬或恶心的事情（Jankowiak，2009）。本研究却发现，养老机构护理员对老年人性表达的认知是较为积极的，总体上将其看作一种正常的行为，或者是老年人由于疾病导致的无意识行为，抑或是老年人由于心理慰藉需求得不到满足的一种隐蔽求助行为，只有极少数性表达行为被认为是带有情色意味的变态行为。护理员对于这种现象的积极认知，可能与他们对此的有意识回避、与入住老年人的亲密关系，或机构的组织文化有关，对此还需要进一步深入研究。

（三）护理员对老年人性表达的消极应对

与对老年人性表达的积极认知不同，养老机构护理员对老年人的性表达大多采取消极的应对措施，比如刻意忽视、直接制止、报告家属或院长，以及隐藏自身女性特质等，而缺乏主动的预防与干预。这可能出于以下几点原因：一是这种现象发生的次数比较少，护理员或者养老机构认为，最重要的是满足老年人的基本生活需要，没有必要过多关注这些事情，如有发生，采取个案处理方法最为恰当与方便；二是认为老年人性表达是一个比较禁忌的话题，过多谈论或关注这个问题，会给工作带来不利影响；三是护理员本身缺乏应对这类问题的技巧与方法，机构也未能为其提供充分的支持；四是护理员对老年人性表达的积极认知只是自我建构出来的，其中自我安慰、自我调节的成分居多。关于护理员对于老年人性表达的积极认知与消极应对之间的矛盾，未来宜进一步深入探讨。

六、结论

本研究通过对J养老机构护理员的参与式观察与半结构访谈发现：机构养老老年人存在多种形式的性表达；护理员对老年人性表达的认知较为积极，认为这种行为是一种正常的生理反应，或是由于疾病导致的无意识行为，或是由于心理情感需求未得到满足的隐性求助行为，只有极少数性表达被认为是由于心理变态导致的情色变态行为；但护理员对老年人性表达的应对又是比较消极的，对此并未主动介入与积极应对。护理员对老年人性表达的认知与应对措施，对老年人的性健康及其晚年生活质量有重要影响。因此，有必要对护理员进行专门的教育与培训，在保护护理员自身安全、老年人及家属尊严的前提下，提升护理员在老年人性健康方面的知识储备与相关操作技能，以妥善应对老年人在性表达以及建立亲密关系方面的各种情形。