脉冲电场消融多源性房性心动过速合并心房颤动一例

王炎 邱接 汪道文

患者，男，68岁，因“反复心慌1年余”于2021年7月5日入院。患者1周前于外院就诊，24 h心电图提示频发房性心动过速(简称房速)及心房颤动(简称房颤)，门诊以“心律失常”收入院。既往有慢性胃炎病史。体格检查无特殊发现。入院后完善动态心电图、心脏彩超等检查后诊断为阵发性房颤、房速，CHA2DS2-VASC评分1分，HAS-BLED评分1分。经沟通后患者决定行脉冲电场导管消融治疗，术前常规食管超声检查排除左心房和心耳血栓，CT重建左心房和肺静脉，签署手术相关知情同意书。患者于2021年7月8日局部麻醉下行脉冲电场导管消融治疗。手术经过：手术使用心脏脉冲电场消融仪(型号LEAD-PFA，中国四川锦江电子科技有限公司)，背部、胸部贴体表参考电极(型号LEAD-REF6)，并连接消融导管电缆(PFAC2000)。消毒铺巾，局部麻醉，穿刺股静脉，植入直径为8 F短鞘管和直径为8.5 F的SL1长鞘管(中国上海微创医疗公司)，经前者送入10极可调弯冠状窦电极。穿刺房间隔后将SL1长鞘引导至左心房，沿长鞘送入心脏脉冲电场消融导管(型号PFA8D15LT)。呼吸门控，使用环形导管建立左心房和肺静脉的三维模型，消融前采集肺静脉前庭及左心房电压图，确定和标记前庭消融线，在消融线内确定起搏阈值并标注位置，显示平均起搏阈值为2～3 mA(脉宽2 ms)，采用脉冲电场双相波，右侧肺静脉消融幅度1 800 V(150 μs)共26次，左侧肺静脉1 800 V(150 μs)共21次，隔离双侧肺静脉(图1)。静脉滴注异丙肾上腺素及ATP，重复电压标测显示肺静脉完全隔离，同时沿前庭线内侧5 mm采用10～15 mA(脉宽2 ms)逐点起搏，均不能传出夺获心房。患者心电记录显示多种房速，呈间歇性反复发作，周长有变动(396～461 ms)(图2)。遂继续使用环形导管激动标测，定位房速分别位于右上肺静脉(RSPV)前庭附近，起搏可以夺获膈神经，采用脉冲消融放电1次终止房速。其后继续标测第2种房速及第3种房速，分别位于右侧间隔前下部和右侧间隔下部，消融环局部选择性双极放电终止心动过速(图3～4)。静脉滴注异丙肾上腺素及三磷酸腺苷(ATP)，重复电压标测和逐点起搏检查左、右肺静脉前庭，肺静脉隔离无恢复。终止手术。术中患者未诉特殊不适，仅在RSPV区域附近放电消融时有明显膈肌刺激，但无疼痛和明显不适感。术中使用食管超声监测，消融时导管无明显气泡，术中共用肝素7 000单位。术后无不适，术后第3日出院。术后患者常规使用口服药物，心律平100 mg每日3次，达比加群110 mg 每日2次，目前无房速和房颤发作，自觉无症状，随访期间患者无特殊不适。目前复查心电图无房速和房颤。

图1 患者脉冲电场消融，右侧肺静脉前庭放电，肺静脉电位消失[A.双侧肺静脉电隔离三维解剖图(后前位)；B.双侧肺静脉电隔离三维解剖图(左侧位)；C.右上肺静脉内脉冲消融电极示意图；D.脉冲消融电极放电时腔内心电图]

图2 患者隔离肺静脉后，环形导管位于右侧肺静脉前庭，无肺静脉电位。心电图记录多种房速自发发作，可以自行终止。CS9-10刺激可诱发第1种房速，频率为136次/分

图3 患者环形导管激动标测第1种房速频率为136次/分，位于RSPV前壁

讨 论

多源性房速是由心房内多个异位兴奋灶引起的一种快速、不规则的室上性心动过速，可引起严重心悸，甚至导致心动过速性心肌病，通常药物治疗效果不佳。目前临床上多采用导管射频消融技术治疗多源性房速，其原理为射频电流在局部组织内产生阻抗性的热效应，使心肌细胞形成凝固性坏死[1]。脉冲电场消融是近年来电生理消融治疗领域的最新技术[2]，其利用脉冲电场为能量，在细胞膜上产生纳秒级微孔，从而实现“电穿孔”。

图4 患者环形导管激动标测第2种房速频率为150次/分，位于间隔面下部

本例患者主诉为反复严重心悸，检查提示引起症状的主要病因为房速，动态心电图同时记录有房颤发作，术前药物治疗效果不佳。此次入院行导管消融术，由于惧怕疼痛，选择脉冲电场消融治疗。针对本例患者的脉冲电场消融，与传统射频消融治疗相比，主要有如下几个方面的特点：

(1)无痛消融治疗：传统的射频消融方法采用加热机制，损伤病灶时经常会伴有明显的疼痛，尤其是进行广泛部位和多点消融时，如房颤肺静脉隔离和疤痕性房速均质化消融时，一般需要全身麻醉镇痛和静脉镇痛治疗。近年来，脉冲电场消融初步研究尝试用于治疗心律失常，是采用脉冲电场为能量的新型消融方式，通过适当的短时程、高电压的电脉冲，释放消融能量，非热能损伤消融(无焦耳产热)，可以迅速使心肌细胞形成“电穿孔”，细胞外离子进入细胞，心肌细胞碎裂和死亡[3-4]。由于脉冲电场不加热，通常不产生疼痛。我们对该患者采用局部麻醉给药，主要用于股静脉血管穿刺时的镇痛，而非用于放电时的镇痛。

(2)对肌肉无刺激：目前，脉冲电场消融治疗心律失常在国内外仅有数个中心开展临床研究，而且限于房颤的治疗[3-5]，多数采用单极技术释放高压电场脉冲，使患者产生明显的肌肉抽搐，因此，一般需要全身麻醉并使用肌肉松弛剂。对于本例多源性房速合并房颤患者，我们采用导管前部的双极放电，由于电能在局部小范围的回路内释放，因此患者无明显肌肉抽动，在局部麻醉下没有明显不适。

(3)高效标测和消融房速：在国内外，目前进行临床研究的导管主要为花篮状设计，主要用于方便完成肺静脉前庭隔离，因而，不适合三维模型建立和房速的标测；如果需要三维模型，需要额外使用三维模型建模导管。本例患者采用环状导管，设计上兼有三维模型构建和脉冲消融放电的功能。此外，在环状导管上的任意相邻双极之间，可以选择性释放脉冲，因此，理论上可以完成绝大多数部位房速的标测和消融。

(4)对邻近的膈神经无损伤：本例患者有多种房速，其中1种位于RSPV前壁开口附近，起搏可以夺获膈神经。传统方法采用射频加热消融或冷冻技术消融，都可能有损伤邻近神经组织的风险，在这些部位消融需要同时采用局部起搏，监测膈肌运动有无受损。脉冲电场消融对于其他组织尤其是神经组织的损伤，需要远远高于心肌损伤的能量和阈值，因此，在常规消融心房肌的阈值范围，对于膈神经无明显影响。

脉冲电场治疗心律失常为近年来积极探索的新技术，目前主要集中于房颤的治疗领域[6]，在房速的治疗领域尚缺乏系列的探索和研究报告。对于脉冲消融损伤是否可以产生持久的效应，近期有研究报告在脉冲消融后93天检查肺静脉是否恢复传导，结果显示采用优化的双相波能量，96%的肺静脉维持隔离[7]。尽管该研究未与传统方法对照，但基于既往的射频消融报告数据，我们认为脉冲消融的持久性是具有可比性的。在另外一项回顾性研究中，比较了脉冲消融、射频消融和冷冻消融损伤范围，在术后75天进行二次标测，脉冲消融损伤范围与射频消融类似，而冷冻消融形成的病灶范围较小， 尤其是在右侧肺静脉前庭嵴部，未损伤的心肌常形成缺口型凹陷[8]。

由于脉冲消融放电时间短，不产生热效应，与传统方法比较具有许多优势，包括消融效率显著提高、无明显疼痛、加热爆裂风险降低和焦痂血栓风险降低，此外对周边组织包括神经组织和膈神经无显著损伤[9]。目前在国内外尚需要的探索主要包括3个方面：(1)优化和减少肌肉刺激：尽管在我们的系列病例中，患者无明显肌肉刺激，但其他中心仍在改良探索中；(2)降低和减少微泡的形成：我们的病例在高压脉冲放电时，超声下偶然见少量的高压电离微泡，但更广泛的应用和达成共识的消融参数仍需要研究；(3)减少导管消耗成本：更少的导管消耗完成消融手术；(4)探索在房速和室性心律失常治疗方面的应用。